鄧新宇吳建輝陳霞

免疫功能正常宿主重癥病毒性肺炎診治體會

鄧新宇①吳建輝①陳霞①

免疫功能正常宿主發(fā)生的病毒性肺炎病情進展非常迅速，很快發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征和多器官功能障礙。近期本院診治2例重癥病毒性肺炎伴ARDS患者，1例死亡、1例康復(fù)。在診療過程中早期診斷是關(guān)鍵，有發(fā)熱和典型的影像學(xué)表現(xiàn)時就應(yīng)該及時采取經(jīng)驗性抗病毒治療，同時留取鼻咽部分泌物標(biāo)本送病毒學(xué)檢測。并發(fā)ARDS時無創(chuàng)機械通氣應(yīng)早期使用，使用的目標(biāo)是保障氧合，強調(diào)患者的依從性，保證持續(xù)性的PEEP存在。激素的使用存在爭議，早期使用有可能改善預(yù)后。對于不能完全排除細菌感染的病例仍然需要使用抗菌藥物，沒有相關(guān)危險因素時不必覆蓋銅綠假單胞菌?；A(chǔ)疾病多可能影響疾病的預(yù)后。

重癥肺炎； 病毒性肺炎； 免疫功能正常宿主； 急性呼吸窘迫綜合征

近年來，病毒性肺炎在免疫功能正常宿主社區(qū)獲得性肺炎中所占比例不斷增多，同時以流感病毒為代表的病毒變異較快，可能存在人際間傳播，越來越被人們所重視。病毒性肺炎常發(fā)展迅速，容易快速進展為重癥肺炎，并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）和多器官功能障礙（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）等[1]。本文就本院2014年2-3月收治的2例重癥病毒性肺炎伴ARDS診治經(jīng)過進行介紹并淺析診治過程中的體會。

1 案例分析

例1：男性，71歲，退休職工，以“咳嗽2 d，發(fā)熱1 d”入院。入院前2 d出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰白、量少，間斷痰中帶暗紅色血絲，不易咳出，伴鼻塞、流涕。1 d前出現(xiàn)畏冷、寒戰(zhàn)，發(fā)熱（體溫未測），伴口干、乏力、呼吸困難，無胸痛、胸悶，無皮疹、關(guān)節(jié)腫痛，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。在社區(qū)診所予以退熱處理后，畏冷、寒戰(zhàn)緩解后就診本院。入院體檢：體溫：35.6 ℃；脈搏：80次/min；呼吸：20次/min；血壓：150/64 mm Hg；SpO2：99%（FiO2：21%）。神志清楚，口唇無發(fā)紺，咽部輕度充血，扁桃體無腫大。雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在細濕啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。心率80次/min，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音及心包摩擦音。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。無杵狀指，雙下肢無水腫，病理征陰性。既往有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、陳舊性廣泛前壁心肌梗死、原發(fā)性高血壓病史，2年前曾行冠脈支架成型術(shù)，長期服用“硝苯地平控釋片、氯沙坦、比索洛爾、氯吡格雷、阿托伐他汀鈣”等藥物治療。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞：6.39×109/L中性細胞百分比88.4%，血紅蛋白：168.0 g/L，血小板：154.0×109/L。肺部CT見雙肺分布磨玻璃狀滲出病灶（圖1）。入院考慮“社區(qū)獲得性肺炎”，給予“頭孢美唑2.0 q12h”聯(lián)合“阿奇霉素0.5 qd”抗感染治療。

患者入院3 h后開始出現(xiàn)畏冷、發(fā)熱，體溫逐漸升至39.5 ℃。并呼吸困難進行性加重，伴胸悶，安靜休息時經(jīng)面罩吸氧5 L/min時仍有呼吸窘迫。體格檢查呼吸頻率32次/min，肺部仍為少量細濕啰音，未聞及哮鳴音。檢測血氧飽和度在80%～85%。血氣分析：pH 7.515，PaO245.4 mm Hg（面罩吸氧5 L/min），PaCO227.9 mm Hg。床旁胸片提示肺部病灶進展（圖2）?？紤]合并ARDS于入院后12 h轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房行無創(chuàng)機械通氣治療。轉(zhuǎn)入后進一步檢查肝腎功能、電解質(zhì)正常。腦利鈉肽2672.00 pg/mL，超敏肌鈣蛋白0.090 ng/mL。臨檢血凝：D2-聚體0.890 mg/L。降鈣素原0.271 ng/mL，C反應(yīng)蛋白79.24 mg/L。HIV：陰性。心電圖提示竇性心動過速（心率：150次/min）。轉(zhuǎn)入后繼續(xù)原方案抗感染治療，加用奧司他韋150 mg bid抗病毒，甲潑尼松龍40 mg bid抗炎，同時使用無創(chuàng)呼吸機行機械通氣，S模式、IPAP 15 cm H2O、EPAP 8 cm H2O、給氧10 L/min。同時給予支持治療，基礎(chǔ)疾病繼續(xù)原治療方案的同時加用低分子肝素0.3 mL qd。經(jīng)過上述治療后，患者體溫于次日逐漸降至正常，呼吸窘迫逐漸改善，監(jiān)測血氧飽和度在93%，心率90次/min左右。次日鼻咽試子標(biāo)本回報H1N1病毒陽性，確診病毒性肺炎。復(fù)查血氣分析：pH 7.490，PaO266.6 mm Hg，PaCO229.1 mm Hg。維持包括無創(chuàng)機械通氣在內(nèi)的上述治療，3 d后甲潑尼松龍減量為40 mg qd，7 d后停用奧司他韋和甲潑尼松龍?；颊呶丛俪霈F(xiàn)發(fā)熱，呼吸窘迫明顯改善，復(fù)查床邊胸片病灶有部分吸收（圖3）。于住院第11天用力大便后出現(xiàn)胸悶、血壓下降，并迅速出現(xiàn)心臟驟停，心肺復(fù)蘇無效死亡。

圖1 例1入院時胸部CT

例2：女，65歲，農(nóng)民，以“咳嗽、咳痰10 d，氣喘2 d”為主訴入院。入院前10 d受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為陣發(fā)性咳嗽，咳少量黃膿痰，無痰中帶血，伴發(fā)熱，體溫38.5 ℃，未就診，4 d前在當(dāng)?shù)匦行仄崾倦p肺炎，給予“頭孢唑啉1.0 bid”輸液治療，病情無好轉(zhuǎn)。2 d出現(xiàn)呼吸窘迫，并進行性加重，逐漸出現(xiàn)發(fā)紺，休息時需要吸氧。轉(zhuǎn)診本院，門診測血氧飽和度61%（未吸氧），胸部CT提示雙肺彌漫性磨玻璃樣病變（圖4）。擬“重癥肺炎、ARDS”收住重癥監(jiān)護病房。體格檢查：體溫：39.0 ℃；脈搏：100次/min；呼吸：34次/min；血壓：145/86 mm Hg，SpO262%（鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min）。神志倦怠，呼吸急促，口唇發(fā)紺。咽部充血，雙肺呼吸音粗，雙肺聞及散在干濕性啰音。心率100次/min，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及心包摩擦音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢測無異常。入院后查血常規(guī)：白細胞4.96×109/L，中性細胞百分比81.3%，淋巴細胞百分比16.3 %，血紅蛋白122.0 g/L，血小板187×109/L。血氣分析：pH 7.474，PaO242.6 mm Hg（鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min），PaCO235.6 mm Hg。降鈣素原2.0 ng/mL。血沉80 mm/h。C反應(yīng)蛋白84.48 mg/L。HIV：陰性。肝腎功能、電解質(zhì)正常。床邊胸片示雙肺廣泛滲出病灶（圖5）?？紤]社區(qū)獲得性重癥肺炎合并ARDS，不排除病毒性肺炎。給予莫西沙星0.4 qd抗感染，奧司他韋150 mg bid抗病毒，甲潑尼松龍40 mg bid抗炎，同時使用無創(chuàng)呼吸機行機械通氣，S模式、IPAP 13 cm H2O、EPAP 8 cm H2O、給氧8 L/min。同時給予對癥支持治療。次日鼻咽試子標(biāo)本回報H1Nx病毒陽性，確診病毒性肺炎。經(jīng)過上述治療后患者呼吸窘迫逐漸改善，體溫2 d后降至正常，檢測血氧飽和度在95%，心率80 次/min左右。3 d后甲潑尼松龍減量為40 mg qd，7 d后停用奧司他韋和甲潑尼松龍，患者使用無創(chuàng)機械通氣是沒有呼吸窘迫。繼續(xù)上述治療至10 d后停用無創(chuàng)通氣，改鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min，復(fù)查胸片雙肺病灶明顯吸收（圖6），血氣分析：pH 7.413，PaO266.2 mm Hg，PaCO241.4 mm Hg。轉(zhuǎn)至普通病房治療至14 d好轉(zhuǎn)出院。

圖2 例1入院后胸片

圖3 例1治療7 d胸片

2 討論

病毒性肺炎起病急、病情進展快，常有輕度咳嗽、無痰等呼吸道癥狀和全身酸痛的全身表現(xiàn)。發(fā)熱是其共有的臨床特征，并有快速進展的呼吸困難，直至并發(fā)ARDS。體征通常不多，少數(shù)有肺部細濕啰音。血常規(guī)表現(xiàn)為白細胞不高、淋巴細胞比例低。影像學(xué)以肺間質(zhì)病變?yōu)橹?，可伴有不同程度的肺實質(zhì)改變，影像表現(xiàn)以磨玻璃影、碎石征、小片狀或大片狀實變?yōu)樘卣鱗2]。盡管沒有免疫缺陷的危險因素，具有以上特征的社區(qū)獲得性肺炎也應(yīng)高度注意病毒性肺炎的可能，應(yīng)盡早送檢病毒學(xué)標(biāo)本和早期經(jīng)驗性抗病毒治療。本文2例均在疾病早期采集鼻咽試子標(biāo)本行流感病毒檢測得以確診，同時抗病毒治療不必等待檢測結(jié)果就應(yīng)該早期經(jīng)驗性運用以提高療效。

圖4 例2入院時胸部CT

圖5 例2入院后胸片

圖6 例2治療10 d胸片

病毒性肺炎可很快并發(fā)ARDS。其病理生理表現(xiàn)為廣泛不均質(zhì)的小灶性肺不張或肺泡萎陷導(dǎo)致的肺容積明顯降低，嚴重的ARDS患者僅剩余20%～30%肺泡參與通氣，故稱為“小肺”或“嬰兒肺”，運用傳統(tǒng)的機械通氣方法時，會引起肺泡過度膨脹，并且ARDS患者的肺損傷分布具有不均一性，塌陷肺泡與正常肺泡之間的剪切力容易引起氣壓傷。目前對ARDS患者進行機械通氣的目標(biāo)是保證基本組織氧合，同時減少或者至少不加重通氣帶來的肺損傷，因此提出了肺保護性通氣策略。肺保護通氣策略強調(diào)適當(dāng)潮氣量（或小潮氣量）、低平臺壓力和最佳PEEP，這種通氣方式發(fā)生氣壓傷的機會較少，能夠降低病死率。上述理論是基于有創(chuàng)機械通氣模式下提出的ARDS通氣策略，在無創(chuàng)通氣模式下同樣適用并能很好地實現(xiàn)，可以取得同樣的臨床療效[3]。本文介紹2例都是使用無創(chuàng)通氣，從病情監(jiān)測過程中看氧合都能夠保證，例1中患者終末期血氧飽和度下降與心功能不全后血壓下降有關(guān)，而并非呼吸支持不足。無創(chuàng)通氣還有簡便易行、不發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎等優(yōu)勢。在使用無創(chuàng)通氣治療病毒性肺炎引起的ARDS是應(yīng)高度關(guān)注患者的依從性，依從性不佳勢必導(dǎo)致漏氣，PEEP不能維持，肺泡進一步塌陷，降低療效。另外無創(chuàng)機械通氣應(yīng)及早使用以維持氧合功能。

激素在病毒性肺炎治療中的地位存在爭議。Quispe-Laime等[4]應(yīng)用大劑量奧司他韋（150 mg bid）聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療了13例重癥病毒性肺炎合并ARDS患者（其中8例H1N1陽性），治療7 d后，通過監(jiān)測發(fā)現(xiàn)C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）水平呈明顯下降，臨床癥狀明顯改善。研究者建議使用激素作為治療H1N1流感病毒所致重癥肺炎的輔助治療。但是Martin-Loeches等[5]和Brun-Buisson等[6]的研究都認為，對于H1N1流感病毒所致重癥肺炎患者，早期（3 d內(nèi)）使用激素并不能改善預(yù)后，激素治療組的機械通氣時間及ICU住院時間與未使用激素的對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，而且激素會加重病情變化并增加二重感染的發(fā)生。本文2例均在早期使用激素治療，對于控制急性炎性反應(yīng)綜合征起到一定效果。在沒有氣管插管等院內(nèi)獲得性感染高風(fēng)險醫(yī)療措施時，激素可控制發(fā)熱等全身炎癥癥狀，可以提高無創(chuàng)機械通氣的依從性，并不增加院內(nèi)獲得性感染的危險。

理論上說，在確診病毒性肺炎后不應(yīng)該繼續(xù)使用抗菌藥物。但臨床上存在病毒性肺炎診斷困難，難以排出合并或并發(fā)細菌感染的問題，所以抗細菌藥物仍在廣泛使用。本文2例均有CRP、降鈣素升高等細菌感染的證據(jù)，故均有使用抗細菌藥物。筆者的體會是在診斷更傾向于病毒性肺炎時抗細菌藥物不能因為并發(fā)有ARDS而進行廣覆蓋的治療，可按普通住院社區(qū)獲得性肺炎患者選擇抗細菌藥物。沒有危險因素時不必覆蓋銅綠假單胞菌。

患者的基礎(chǔ)疾病直接影響病毒性肺炎的預(yù)后，合并高齡、慢性肺部疾病、冠心病、高血壓、糖尿病等慢性疾病者病預(yù)后不佳。本文例1患者經(jīng)過治療呼吸功能基本穩(wěn)定，最后不良預(yù)后與并發(fā)心功能不全直接相關(guān)。例2沒有相關(guān)基礎(chǔ)疾病則預(yù)后好。總之，病毒性肺炎病情進展快，病死率高，值得臨床醫(yī)師高度關(guān)注。

[1] Zhang Q，Zhao Z W，Xing Z L，et al.Analysis of the risk factors for influenza A （H1N1） pneumonia[J].Biomed Rep，2013，1（5）：723-726.

[2]李華玲，張冬友，彭洪芬.23例成人病毒性肺炎CT影像表現(xiàn)分析[J].中國醫(yī)療設(shè)備，2013，28（11）：161-163.

[3]江勇，付印強，王金寶，等.急性呼吸窘迫綜合征早期應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣的效果觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（11）：25-26.

[4] Quispe-Laime A M，Bracco J D，Barberio P A，et al.H1N1 influenza A virus-associated acute lung injury：response to combination oseltamivir and prolonged corticosteroid treatment[J].Intensive Care Med，2010，36（1）：33-41.

[5] Martin-Loeches I，Lisboa T，Rhodes A，et al.Use of early corticosteroid therapy on ICU admission in patients affected by severe pandemic （H1N1）v influenza A infection[J].Intensive Care Med， 2011，37（2）：272-283.

[6] Brun-Buisson C，Richard J C，Mercat A，et al.Early corticosteroids in severe influenza A/H1N1 pneumonia and acute respiratory distress syndrome[J].Am J Respir Crit Care Med，2011，183（9）：1200-1206.

The Experience of Diagnosis and Treatment of Severe ViraI Pneumonia Caused by Immunocompetent Hosts/

DENG Xin-yu，WU Jian-hui，CHEN Xia.//MedicaI Innovation of China，2014，11（23）：121-124

Progression of viral pneumonia in immunocompetent hosts often occur very rapidly，and soon developed into acute respiratory distress syndrome and multiple organ dysfunction.Recently there were two cases of severe viral pneumonia in patients with ARDS our hospital，one case died，one case of recovery.In the treatment process the key is early diagnosis，when fever and typical imaging findings should be timely empiric antiviral therapy，while specimens from nasopharyngeal secretions were sent to virology testing.Early noninvasive mechanical ventilation should be used to protect oxygenation if concurrent ARDS，emphasizing patient compliance，to ensure continuity of PEEP.There are disputed of the hormones，the early use may improve the prognosis.For the cases not completely rule out bacterial infections still need to use antibiotics，and not to cover the Pseudomonas aeruginosa in the lower risk factors.Underlying diseases may affect the prognosis of the disease.

Severe pneumonia； Viral pneumonia； Immunocompetent hosts； Acute respiratory distress syndrome

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.23.042

2014-03-05） （本文編輯：歐麗）

①福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院 福建 寧德 352100

鄧新宇

First-author’s address：Ningde HospitaI AffiIiated to Fujian MedicaI University，Ningde 352100，China