劉儉葵李淑芳李容

急性心肌梗死患者圍溶栓期用藥護(hù)理的效果觀察

劉儉葵①李淑芳①李容①

目的：探討優(yōu)化急性心肌梗死（AMI）患者圍溶栓期用藥護(hù)理的臨床效果。方法：選取本院急診科2012年1月-2013年12月收治的32例接受溶栓治療的AMI患者作為觀察組，另選取2010年1月-2011年12月收治的30例接受溶栓治療的AMI患者作為對(duì)照組。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法，觀察組在常規(guī)護(hù)理方法的基礎(chǔ)上采用優(yōu)化的AMI患者圍溶栓期用藥護(hù)理，觀察比較兩組的護(hù)理效果。結(jié)果：觀察組患者溶栓期間的低血壓或低心率發(fā)生率、惡性心律失常發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，住院天數(shù)明顯短于對(duì)照組，且HAMD和HAMA陽(yáng)性率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：積極開展優(yōu)化的AMI圍溶栓期用藥護(hù)理，可以減少并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院天數(shù)，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，具有良好的臨床應(yīng)用前景。

急性心肌梗死； 溶栓治療； 護(hù)理

隨著人民生活水平的不斷提高，急性心肌梗死（AMI）發(fā)病率逐年攀升，其發(fā)病急、病情變化快、死亡率高等特點(diǎn)對(duì)各級(jí)醫(yī)院急診科醫(yī)護(hù)人員提出新的挑戰(zhàn)[1]。而溶栓藥物可以促使纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶發(fā)揮溶解血栓的作用，是急性心肌梗死的早期心肌再灌注治療方法之一。早期的溶栓治療可以快速恢復(fù)心肌血供，挽救壞死心肌細(xì)胞，減小缺血范圍，防治心梗并發(fā)癥，改善AMI患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[2-3]。但是AMI患者再灌注治療過(guò)程中的各種并發(fā)癥和溶栓治療帶來(lái)的各種出血風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重限制了溶栓治療的廣泛應(yīng)用。如何提高圍溶栓期綜合護(hù)理水平，優(yōu)化護(hù)理流程，提高AMI患者的依從性，減少溶栓的并發(fā)癥，并讓AMI患者獲益最大化成為近年來(lái)的研究熱點(diǎn)之一[4]。2012年以來(lái)本院急診科嘗試在AMI患者圍溶栓期間采用優(yōu)化的AMI用藥護(hù)理流程，獲得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院急診科2012年1月-2013 年12月收治的32例AMI患者作為觀察組，另選取2010年1月-2011年12月收治的30例AMI患者作為對(duì)照組。所有入選患者均符合世界衛(wèi)生組織（WHO）中AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并接受靜脈溶栓治療。靜脈溶栓治療采用阿替普酶（重組組織型纖溶酶原激活劑，rt-PA），根據(jù)《急性ST段抬高型心肌梗死抗栓治療指南》進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化溶栓治療[6]。溶栓統(tǒng)一采用注射用阿替普酶，胸痛癥狀發(fā)生6 h內(nèi)的患者采用90 min給藥法，胸痛癥狀在6～12 h的患者采用3 h給藥法。溶栓完成后，給予常規(guī)的抗栓治療，包括阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板、低分子肝素抗凝。觀察組32例患者中，男22例，女10例，年齡50～68歲，平均（61.04±10.4）歲，其中前壁心肌梗死15例，下壁心肌梗死13例，側(cè)壁心肌梗死4例。對(duì)照組30例患者中，男21例，女9例，年齡49～68歲，平均（60.46±9.37）歲，其中前壁心肌梗死16例，下壁心肌梗死11例，側(cè)壁心肌梗死3例。兩組患者的年齡、性別、心肌梗死部位等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）出現(xiàn)嚴(yán)重的肝、腎、呼吸功能不全；（2）溶栓失敗而接受PCI治療；（3）出現(xiàn)嚴(yán)重的心力衰竭、心源性休克或多臟器功能衰竭綜合征；（4）合并肺栓塞或主動(dòng)脈夾層。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法。囑患者絕對(duì)臥床，給予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，吸氧，記錄各項(xiàng)生命體征。選擇合適部位建立兩條靜脈液路，并抽血急查肌鈣蛋白、心肌酶、血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、血型等。準(zhǔn)備好床旁心電圖機(jī)、除顫儀、臨時(shí)起搏器、血壓計(jì)、聽診器等物品。準(zhǔn)備好各類搶救藥品。溶栓時(shí)每半小時(shí)做一次全導(dǎo)聯(lián)床旁心電圖，并前后對(duì)比，觀察ST段和T波改變，有無(wú)再灌注心律失常。每半小時(shí)詢問(wèn)患者胸痛胸悶主訴，前后對(duì)比變化。出現(xiàn)病情變化隨時(shí)通知值班醫(yī)師。依據(jù)溶栓前后心電圖ST段回落情況、缺血再灌注心律失常、胸痛緩解情況、心肌酶譜變化判定溶栓成功與否。

1.3.2 觀察組 觀察組在此基礎(chǔ)上給予優(yōu)化AMI患者圍溶栓期用藥護(hù)理。針對(duì)不同的患者進(jìn)行相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，消除患者緊張情緒，使其配合溶栓治療。配合醫(yī)師向患者家屬解釋溶栓治療的流程和主要的風(fēng)險(xiǎn)。溶栓過(guò)程中由責(zé)任護(hù)士密切觀察皮膚有無(wú)淤斑或淤點(diǎn)出現(xiàn)，有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀或體征。若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)神志障礙或消化道出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。發(fā)現(xiàn)患者血壓和心率有進(jìn)行性下降的趨勢(shì)，及時(shí)通知醫(yī)生，并準(zhǔn)備好阿托品、多巴胺、腎上腺素等搶救藥品，如果是下壁心梗，準(zhǔn)備好補(bǔ)液治療，必要時(shí)建立第三條液路。出現(xiàn)QT間期延長(zhǎng)或再灌注心律失常時(shí)，提前準(zhǔn)備好利多卡因或胺碘酮，除顫儀充電準(zhǔn)備。發(fā)現(xiàn)溶栓治療過(guò)程中心電圖ST段變化不明顯，心肌酶譜變化不明顯甚至進(jìn)行性升高的患者，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)一步處理。在溶栓結(jié)束后，患者接受阿司匹林、氯吡格雷抗血小板，低分子肝腎抗凝的治療過(guò)程中，要繼續(xù)監(jiān)測(cè)出血相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 護(hù)理效果評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者低血壓、低心率（血壓低于90/60 mm Hg，心率低于50次/min）和惡性心律失常（室速或室顫）的發(fā)生情況，記錄兩組患者的平均住院天數(shù)。采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和漢密爾頓焦慮量表（HAMA）對(duì)患者抑郁和焦慮狀態(tài)進(jìn)行測(cè)評(píng)，HAMD量表測(cè)評(píng)內(nèi)容包括24項(xiàng)，測(cè)評(píng)總分＞20分為陽(yáng)性；HAMA量表測(cè)評(píng)內(nèi)容包括14項(xiàng)，測(cè)評(píng)總分＞14分為陽(yáng)性[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況和平均住院天數(shù)的比較 觀察組患者溶栓期間的低血壓或低心率、惡性心律失常發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，住院天數(shù)明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者心理行為變化的比較 觀察組患者的HAMD和HAMA陽(yáng)性率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

AMI是指由于不穩(wěn)定斑塊破裂、冠脈內(nèi)急性血栓形成而發(fā)生的心肌缺血壞死。AMI容易伴發(fā)各類嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)病急、病情變化快、死亡率高等特點(diǎn)對(duì)臨床診療和護(hù)理工作提出新的挑戰(zhàn)[8]。而AMI的救治目標(biāo)主要是恢復(fù)心肌血流灌注，防治并發(fā)癥，改善遠(yuǎn)期預(yù)后和患者生活質(zhì)量。我國(guó)護(hù)理工作者在優(yōu)化護(hù)理流程后，發(fā)現(xiàn)優(yōu)化的護(hù)理工作在AMI患者救治過(guò)程中有著降低死亡率、提高患者滿意度的作用[9-10]。AMI患者進(jìn)行早期溶栓治療可以有效恢復(fù)心肌灌注，挽救瀕臨壞死心肌，恢復(fù)心肌收縮功能，是廣大基層醫(yī)院首選的治療方案[11]。盡管靜脈溶栓治療安全有效，但是在臨床應(yīng)用的過(guò)程中，溶栓治療的時(shí)間窗、不同患者的給藥劑量和給藥途徑都需要依據(jù)每個(gè)患者的自身特點(diǎn)來(lái)制定。同樣，圍溶栓期用藥的過(guò)程中需要十分嚴(yán)密地觀察患者病情變化，防治并發(fā)癥[12]。如果發(fā)生出血性并發(fā)癥，尤其是顱內(nèi)出血，患者預(yù)后極差[2，13]。張巧利等[14]采用臨床護(hù)理路徑來(lái)標(biāo)準(zhǔn)化急診綠色通道的溶栓護(hù)理，制定臨床護(hù)理路徑縮短胸痛到溶栓的時(shí)間，并進(jìn)一步縮短住院時(shí)間。隨后的研究發(fā)現(xiàn)循證護(hù)理在尿激酶溶栓治療過(guò)程中可以有效預(yù)防AMI相關(guān)并發(fā)癥，降低病死率[15]。王水妹等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)急性心肌梗死患者采取基于循證醫(yī)學(xué)的護(hù)理路徑，可以進(jìn)一步縮短住院時(shí)間，挽救心肌細(xì)胞免于壞死，提高患者滿意度。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況和平均住院天數(shù)的比較

表2 兩組患者心理行為變化的比較 例（%）

本研究中發(fā)現(xiàn)，針對(duì)AMI患者在圍溶栓期優(yōu)化用藥護(hù)理，可以明顯降低低血壓或低心率和惡性心律失常發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，還能夠消除AMI患者住院治療過(guò)程中緊張、焦慮的情緒，提高護(hù)理滿意度。本研究中的優(yōu)化用藥護(hù)理重點(diǎn)是嚴(yán)密觀察溶栓藥物治療過(guò)程中病情變化，如果發(fā)現(xiàn)任何并發(fā)癥出現(xiàn)的傾向或可能，立即采取相關(guān)措施，以最大限度減少并發(fā)癥，這樣類似于惡性心律失常、嚴(yán)重的出血等危及生命的并發(fā)癥能明顯減少。而在溶栓結(jié)束后的抗栓抗凝治療過(guò)程，依然加強(qiáng)出血風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)測(cè)，急性心肌梗死患者藥物治療過(guò)程中發(fā)生出血將嚴(yán)重影響遠(yuǎn)期預(yù)后[17]。

綜上所述，AMI溶栓治療過(guò)程中病情復(fù)雜多變，優(yōu)化的AMI圍溶栓期用藥護(hù)理獲得了較好的效果。各個(gè)醫(yī)院可以根據(jù)自身急診科特點(diǎn)，由高級(jí)職稱醫(yī)師、高年資護(hù)師和護(hù)士共同參與AMI圍溶栓期標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理工作流程的制定，規(guī)范護(hù)理工作，提高護(hù)理效率。針對(duì)不同患者制定不同的溶栓治療策略，并根據(jù)患者自身特點(diǎn)制定優(yōu)化溶栓的用藥護(hù)理有待進(jìn)一步深入研究。

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The Effect Observation of Medicine Nursing During Intravenous ThromboIytic Therapy in Acute MyocardiaI Infarction

/LIU Jian-kui，LI Shu-fang，LI Rong.//MedicaI Innovation of China，2014，11（23）：090-092

Objective：To investigate the clinical effect of optimized medicine nursing during intravenous thrombolytic therapy in acute myocardial infarction （AMI）.Method：32 AMI patients who received intravenous thrombolytic therapy in our hospital emergency department from January 2012 to December 2013 were selected as the observation group，and 30 AMI patients who received intravenous thrombolytic therapy from January 2010 to December 2011 were selected as the control group.The control group was given conventional nursing methods，but the observation group was given optimized medicine nursing during intravenous thrombolytic therapy on the basis of conventional nursing methods.The nursing effects between the two groups was observed and compared.ResuIt：The incidence rate of hypotension，bradycardia and malignance arrythmia in observation group were significantly lower than the control group，hospital stay was significantly shorter than the control group，and the positive rates of HAMD and HAMA in the observation group was significantly lower than the control group，the differences were statistically significant （P＜0.05）.ConcIusion：Actively carry out optimized medicine nursing during intravenous thrombolytic therapy can reduce the incidence of complications and hospital stay，and relieve the patients psychological burden.It has a good prospect of clinical application.

Acute myocardial infarction； Intravenous thrombolytic therapy； Nursing

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.23.031

2014-02-19） （本文編輯：歐麗）

①?gòu)V東省佛山市中醫(yī)院 廣東 佛山 528000

劉儉葵

First-author’s address：Foshan HospitaI of TraditionaI Chinese Medicine，F(xiàn)oshan 528000，China