趙麗艷常庚申康定坤

超聲定位在肥胖患者經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管中的應(yīng)用

趙麗艷①常庚申①康定坤①

目的：探討超聲定位在肥胖患者經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管中臨床應(yīng)用的可行性。方法：擬行頸內(nèi)靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管的肥胖患者共80例，隨機分為超聲定位組40例和解剖定位組40例，超聲定位組在terason 2000＋彩色超聲引導(dǎo)系統(tǒng)定位后進行頸內(nèi)靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，解剖定位組按照體表解剖標(biāo)志定位后進行頸內(nèi)靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，觀察比較兩組一針穿刺成功率、穿刺置管時間、發(fā)生誤穿動脈、局部血腫、損傷神經(jīng)、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果：超聲定位組一針穿刺成功率為98%，明顯高于解剖定位組的73%（P＜0.05），超聲定位組穿刺置管時間為（9.7±2.6）min，明顯短于解剖定位組的（15.4±3.1）min（P＜0.05）；超聲定位組無一例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率明顯低于解剖定位組的15%（P＜0.05）。結(jié)論：超聲定位應(yīng)用于肥胖患者經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管可縮短穿刺置管時間，穿刺成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，更適合在臨床上應(yīng)用。

超聲； 肥胖； 頸內(nèi)靜脈； 中心靜脈導(dǎo)管

中心靜脈置管常用于重癥監(jiān)護室和手術(shù)室中，它便于血流動力學(xué)監(jiān)測、液體和藥物的輸注及經(jīng)靜脈心臟起搏和血透治療。超聲技術(shù)近年來在臨床上應(yīng)用愈加廣泛，由于血液流動的特性使得超聲在探測血管方面突顯成效[1-2]。本研究將超聲定位應(yīng)用于肥胖患者經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，旨在為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年8月-2013年11月，經(jīng)本院醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書，根據(jù)隨機數(shù)字表法，將擬行經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管的80例肥胖患者隨機分為兩組：超聲定位組40例，其中男17例，女23例，年齡18～76歲；解剖定位組40例，其中男18例，女22例，年齡19～73歲。兩組患者年齡、性別比、體重指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 超聲定位組：患者取仰臥位，頭低腳高15°，頭偏向左側(cè)45°，開啟terason 2000＋彩色超聲引導(dǎo)系統(tǒng)（北京漢通睿誠醫(yī)療器械有限公司），將10 Mhz探頭均勻涂抹耦合劑后，在右側(cè)胸鎖乳突肌夾角處探測，可見兩個圓形低回聲區(qū)，其中一個為藍色、橢圓形較大的血管橫斷面，按壓易變形，即定為頸內(nèi)靜脈，移動探頭使得最大的橢圓形橫斷面處于顯示區(qū)域的中央，在探頭上方用一棉簽垂直按壓患者皮膚，使得按壓點在橢圓形橫斷面的中央，用亞甲藍將此點標(biāo)記為A點，探頭沿胸鎖乳突肌鎖骨頭向外下滑動至鎖骨上方，同樣方法將橢圓形橫斷面中央在皮膚的投影處標(biāo)記為B點，連線A、B兩點，探頭縱向探測確定頸內(nèi)靜脈在AB連線方向走形。常規(guī)消毒鋪巾，以A點為穿刺點，局麻后沿AB連線與皮膚成30°方向進針，進皮后保持負(fù)壓，暗紅色鮮血通暢流出后，置入導(dǎo)絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲放入擴張器擴皮后，置入中心靜脈導(dǎo)管，置管過程要暢通無阻，置管后用肝素生理鹽水（肝素100 U/mL）封管以防凝血堵塞導(dǎo)管，用縫線將導(dǎo)管固定在穿刺點附近皮膚，無菌敷料貼粘貼，操作完畢。

解剖定位組：在右側(cè)胸鎖乳突肌夾角處觸摸頸動脈搏動，其外側(cè)0.5～1.0 cm處即為穿刺點，消毒鋪巾局麻后，在穿刺點與皮膚成30°向同側(cè)乳頭方向進針，余方法同超聲定位組。

所有患者均由同一位主治醫(yī)師完成操作，觀察并記錄一針穿刺成功率、穿刺置管時間（擺好體位至固定好導(dǎo)管的時間）、發(fā)生誤穿動脈、局部血腫、損傷神經(jīng)、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

超聲定位組一針穿刺成功率明顯高于解剖定位組（P＜0.05），穿刺置管時間明顯短于解剖定位組（P＜0.05）；超聲定位組無一例發(fā)生并發(fā)癥，解剖定位組6例誤穿動脈，3例形成血腫，經(jīng)超聲定位后重新穿刺置管一次成功，無其他并發(fā)癥發(fā)生。詳見表2。

表2 兩組一針成功率、穿刺置管時間、并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

肥胖患者頸部短，局部軟組織厚，體表解剖標(biāo)志不清，按體表解剖標(biāo)志定位比較困難[3]；往往需要用力按壓才能觸及頸動脈搏動，由于頸內(nèi)靜脈血管壁薄，彈性差，在按壓頸動脈的同時已將其外側(cè)的頸內(nèi)靜脈壓癟；這樣就增加了頸內(nèi)靜脈盲探穿刺的難度，且易發(fā)生誤穿動脈或刺破頸內(nèi)靜脈前后壁引起局部血腫、損傷神經(jīng)等并發(fā)癥。采用超聲無創(chuàng)定位技術(shù)，可以清晰地顯示血管周圍的組織結(jié)構(gòu)、血管的深度及走行角度，對血管進行精確定位，所以比傳統(tǒng)解剖定位直觀有效[4-7]，使得頸內(nèi)靜脈的穿刺可視化、明朗化，避開動脈和神經(jīng)，縮短穿刺置管時間，增加一針穿刺成功率，減少誤穿動脈、局部血腫和損傷神經(jīng)等并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，本研究結(jié)果顯示超聲定位組穿刺置管時間為（9.7±2.6）min，明顯短于解剖定位組的（15.4±3.1）min；一針穿刺成功率98%，明顯高于解剖定位組；且超聲定位組無一例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率明顯低于解剖定位組的15%。

Brusasco等[8]的研究結(jié)果也表明使用超聲引導(dǎo)可提高中心靜脈置管成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，其優(yōu)點在于使穿刺區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)可視化，優(yōu)于經(jīng)皮盲探穿刺，以及在操作過程中可引導(dǎo)穿刺針的行徑和導(dǎo)管的置入。由于超聲可精確檢測到導(dǎo)管誤置，床旁超聲聯(lián)合動脈內(nèi)心電圖檢查可以進一步降低誤置中心靜脈導(dǎo)管引發(fā)的病死率。然而也有研究表明，超聲雖可實時引導(dǎo)經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，但與穿刺前超聲定位相比優(yōu)勢不是很大[9-11]，而且實時引導(dǎo)需要他人配合，需要對探頭進行無菌處理，操作過程相對復(fù)雜，既耽誤穿刺時間又容易污染術(shù)野[12-13]，因此本研究選用超聲定位進行經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管。

在研究過程中還發(fā)現(xiàn)，頸內(nèi)靜脈并非一定是在頸內(nèi)動脈的外側(cè)（47%），有時頸內(nèi)靜脈會在頸內(nèi)動脈的前外側(cè)（42%）、前側(cè)（9%），甚至是前內(nèi)側(cè)（2%）；頸內(nèi)靜脈的橫截面在0.6～1.6 cm2不等。因此，在有條件的情況下，穿刺頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管前，應(yīng)該用超聲探測頸內(nèi)靜脈的具體情況，這樣才能做到有的放矢。

McGrath等[14]研究表明，對于較高BMI和扁平鎖骨患者，限制了超聲顯示鎖骨下靜脈的可視性，因此解釋了為何超聲較少應(yīng)用于鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管的放置。然而，那些BMI較低或正常及鎖骨突出的患者可借助于超聲引導(dǎo)進行鎖骨下靜脈置管，可清晰顯示圖像[15]。

本研究結(jié)果表明，超聲定位應(yīng)用于肥胖患者經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管可縮短穿刺置管時間，成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1] Akoglu H， Piskinpasa S， Yenigun E C， et al. Real-time ultrasound guided placement of temporary internal jugular vein catheters：assessment of technical success and complication rates in nephrology practice[J].Nephrology （Carlton），2012，17（7）：603-606.

[2] 應(yīng)靈妹.超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管的效果觀察[J].浙江創(chuàng)傷外科，2012，17（2）：268-269.

[3] 尹加林，王曉亮，張媛，等.超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管在肥胖患者中的臨床應(yīng)用[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6 （6）：196-197.

[4] Hind D，Calvert N，Mc Williams R，et al.Ultrasonic locating devicesfor central venous cannulation：meta-analysis[J].BMJ，2003，327（45）：361-367.

[5] 馮力，李朝陽，吳東，等.超聲定位下右頸內(nèi)靜脈穿刺的臨床應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2012，25（15）：1878-1879.

[6]梁紅霞，楊玲.高頻超聲實時引導(dǎo)下右頸內(nèi)靜脈穿刺的臨床觀察[J].中國藥物與臨床，2012，12（1）：79-80.

[7]賴愛華，曾林勝，溫小平，等.超聲引導(dǎo)與傳統(tǒng)解剖定位頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)在低年資醫(yī)師的臨床應(yīng)用評價[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐，2012，25（21）：2659-2660.

[8] Brusasco C，Corradi F，Zattoni P L，et al. Ultrasound-guided central venous cannulation in bariatric patients[J]. Obes Surg，2009 ，19（10）：1365-1370.

[9]麻偉青，張承華，楊云麗，等.超聲定位在右頸內(nèi)靜脈置管中的應(yīng)用[J].昆明醫(yī)學(xué)院院報，2011，32（11）：150-151.

[10] Milling TJ Jr，Rose J，Briggs W M，et a1.Randomized，controlled clinical trial of point-of-care limited ultrasonography assistance of central venous cannulation：the Third sonography Outcomes Assessment Program（SOAP-3） Trail[J].Crit Care Med，2005，33 （12）：1764-1769.

[11]俞盛輝，丁力. 超聲引導(dǎo)和盲穿法在頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)中的應(yīng)用比較[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，21（7）：1094-1095.

[12]張藝瀧，米衛(wèi)東，于德江，等. 超聲體表定位用于頸內(nèi)靜脈中路穿刺置管的實用性觀察[J]. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2011， 33 （5）：479-484.

[13]張緒國，施艷紅，肖敏，等.實時超聲與術(shù)前超聲定位在頸內(nèi)靜脈置管中的應(yīng)用比較[J].現(xiàn)代診斷與治療，2012，23（8）：1299-1230.

[14] McGrath T M，F(xiàn)arabaugh E A，Pickett M J， et al.Obesity hinders ultrasound visualization of the subclavian vein： implications forcentral venous access[J]. J Vasc Access，2012，13（2）：246-250.

[15] 羅紅，汪國香，黃麗霞，等.超聲引導(dǎo)下右頸內(nèi)靜脈穿刺置管的臨床觀察[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2012，24（1）：92，112.

AppIication of UItrasonic Surface Location for InternaI JuguIar Vein Catheterization in the Obesity

/ZHAO Li-yan，CHANG Geng-shen，KANG Ding-kun.//MedicaI Innovation of China，2014，11（23）：055-057

Objective：To explore the utility of ultrasonic surface localization for internal jugular vein catheterization in the obesity.Method：Totally 80 obesity patients received internal vein catheterization were randomized into ultrasonic surface positioning group（40 cases）and anatomical landmark group（40 cases）. The terason 2000+ color ultrasonic-guided system was used to locate the puncture point in ultrasonic group， and surface marks were used in anatomic landmark group.The success rate of the first puncture attempt，the time of puncturing and catheterization，and the complications were observed and recorded.ResuIt：The success rate of the first puncture attempt of ultrasonic group was 98%，it was greater than 73% of anatomic group（P＜0.05）.Ultrasonic group required less time （9.7±2.6） min versus anatomic group（15.4±3.1）min（P＜0.05）.The incidence of complications was fewer for ultrasonic group（0）versus anatomic group（15%）（P＜0.05）.ConcIusion：Ultrasonic surface positioning applied for internal jugular vein catheterization in the obesity requires less time， increases the success rate of the first puncture attempt， and decreases the incidence of complications， so it is suitable for clinical application.

Ultrasonography； Obesity； Jugular veins； Central venous catheters

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.23.018

2014-02-12） （本文編輯：陳丹云）

①河南省洛陽正骨醫(yī)院 河南 洛陽 471002

趙麗艷

First-author’s address：Luoyang Orthopedic-TraumatoIogicaI HospitaI，Luoyang 471002，China