諸興明，黃麗娜，萬(wàn) 琦，陳 陽(yáng)

頸椎病是中老年人常見(jiàn)疾病，其中部分患者因伴發(fā)頭暈/眩暈而常常診斷為頸性眩暈。其特點(diǎn)是頭頸部前后屈伸及左右轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)突發(fā)眩暈，一般持續(xù)時(shí)間短。診斷主要是結(jié)合患者的主訴癥狀和頸椎的影像學(xué)檢查，缺乏特異性標(biāo)準(zhǔn)，因而給診斷帶來(lái)困難，有時(shí)難免誤診、漏診。本研究應(yīng)用經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler sonography，TCD)技術(shù)，檢測(cè)患者頭頸屈伸及轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)椎-基底動(dòng)脈(vertebral artery - basilar artery, VA-BA)血流速度變化，探討其在診斷頸性眩暈的價(jià)值?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2009年1月～2013年10月資料完整的門(mén)診和住院頭暈患者133例，其中男56例，女77例；年齡45歲～80歲，平均59.36歲。頸性眩暈(觀(guān)察組)67例，其中男29例，女38例；年齡45～79歲，平均60.18歲； 該組患者符合2010年《眩暈治療專(zhuān)家共識(shí)》頸性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①頭暈或眩暈伴有頸部疼痛；②頭暈或眩暈多出現(xiàn)在頸部活動(dòng)后；③部分患者頸扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽(yáng)性；④頸部影像學(xué)檢查異常，如頸椎反弓、椎體不穩(wěn)、椎間盤(pán)突出等；⑤多有頸部外傷史；⑥排除了其他原因。其他眩暈(對(duì)照組)66例，其中男27例，女39例；年齡45～80歲，平均59.21歲；該組患者具有頭暈或眩暈癥狀，除外位置性眩暈、腦血管病患者。2組患者的基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查

所有對(duì)象均行頸椎X線(xiàn)(正側(cè)位及過(guò)伸、過(guò)屈位)，觀(guān)察有無(wú)鉤椎關(guān)節(jié)退變?cè)錾?，頸椎生理曲度改變，以及頸椎不穩(wěn)[2](頸椎過(guò)伸過(guò)屈側(cè)位X線(xiàn)片上相鄰椎體后緣前后滑移≥3.5 mm，或節(jié)段性成角>11°)。頸椎MRI和頸部磁共振血管造影術(shù)(magnetic resonance angiography，MRA)檢查觀(guān)察有無(wú)頸椎椎間盤(pán)突出及VA受壓征象。

1.2.2 TCD檢查

TCD檢測(cè)方法及標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)焦明德[3]主編的《實(shí)用經(jīng)顱多普勒超聲學(xué)》。

常規(guī)檢測(cè)：采用德國(guó)DWL彩色經(jīng)顱多普勒儀，患者頸部中立位，由一名經(jīng)驗(yàn)豐富技師用2 MHz探頭經(jīng)枕大孔窗檢測(cè)BA和雙側(cè)VA血流速度，包括收縮峰值血流速度(Vp)和平均血流速度(Vm)。

轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)：患者取坐位，囑患者分別做頭頸向左或右轉(zhuǎn)頸90°或至最大牽拉感，分別檢測(cè)BA和VA血流速度，包括Vp和Vm。若轉(zhuǎn)頸位時(shí)BA和VA的Vp和Vm，較中立位時(shí)同一動(dòng)脈血流速度降低>20%即為轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)陽(yáng)性，部分患者可伴有頭暈、惡心、嘔吐、心慌、胸悶等。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

組間比較，采用χ2檢驗(yàn)。P>0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)結(jié)果，

觀(guān)察組患者的頸部外傷病史、頸痛、骨質(zhì)增生、頸椎曲度異常、頸椎不穩(wěn)、椎間盤(pán)突出和MRA示VA受壓的比率較對(duì)照組高，但在頸部外傷病史、骨質(zhì)增生、頸椎曲度異常、頸椎不穩(wěn)、椎間盤(pán)突出方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，僅頸痛和MRA示VA受壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 2組患者常規(guī)TCD檢測(cè)結(jié)果

2組患者的常規(guī)TCD檢測(cè)結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者VA-Vp和VA-Vm異常比率，以及BA-Vp和BA-Vm異常比率，均較對(duì)照組高，但2組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差差(P>0.05，見(jiàn)表2)。

2.3 2組患者的TCD轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)結(jié)果

觀(guān)察組患者TCD轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)陽(yáng)性率為80.60%(54/67),對(duì)照組為4.55%(3/66)，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；伴頭暈者觀(guān)察組為71.64%(48/67)，對(duì)照組為6.06%(4/66)，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討 論

頸性眩暈系指因頸椎增生導(dǎo)致VA-BA供血不足而引起的眩暈、頭暈、惡心、猝倒等一系列癥狀的綜合癥[4]。

表1 2組患者臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果Tab.1 Clinic manifestions and imagine results in 2 groups (%)

注:*與對(duì)照組比較,χ2檢驗(yàn)，P<0.05
Note:* Compared with control group,χ2test，P<0.05

表2 2組患者常規(guī)TCD異常率Tab.2 Abnormal rates of regular TCD test in 2 groups (%)

有關(guān)頸性眩暈的發(fā)生機(jī)制，一直被學(xué)者們爭(zhēng)論，主要有：①VA受壓學(xué)說(shuō)。VA在頸椎橫突孔通過(guò)，當(dāng)由于增生或創(chuàng)傷等原因引起頸椎骨質(zhì)增生、頸椎失穩(wěn)、椎間孔狹窄等因素時(shí)，可致VA受壓、牽張、過(guò)度扭曲等，引起VA-BA供血不足，而導(dǎo)致眩暈發(fā)作[2,5]。但林慶光等[6]研究發(fā)現(xiàn)，骨贅大小與臨床癥狀不平行，許多無(wú)明顯鉤椎關(guān)節(jié)增生或VA受壓的患者也可出現(xiàn)類(lèi)似癥狀，且有解剖研究發(fā)現(xiàn)鉤椎關(guān)節(jié)與橫突孔相距>0.5cm，增生骨贅難以壓迫VA。王偉新等[7]認(rèn)為，臨床上不少患者的頭暈與鉤椎關(guān)節(jié)骨贅或橫突孔病變的嚴(yán)重程度無(wú)明顯相關(guān)，VA形態(tài)或血液動(dòng)力學(xué)檢查并非都見(jiàn)VA直接受壓，因而認(rèn)為VA機(jī)械壓迫學(xué)說(shuō)難以解釋此類(lèi)現(xiàn)象。②頸交感神經(jīng)學(xué)說(shuō)。VA受頸交感神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)纖維支配，在頸椎半脫位、脫位或不穩(wěn)狀態(tài)時(shí)，頸部的活動(dòng)可刺激頸部交感神經(jīng)纖維，引起VA血管痙攣，使VA-BA系統(tǒng)血流減少，因而有學(xué)者認(rèn)為即使無(wú)明顯VA受壓，僅由于VA壁上交感神經(jīng)受刺激也可引起VA缺血性改變[8-9]。頸部交感神經(jīng)廣泛分布在椎管及椎間孔周?chē)M織，頸椎椎間盤(pán)突出可刺激頸交感神經(jīng)節(jié)后纖維，引起腦皮質(zhì)、下丘腦、腦干、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、前庭和耳蝸血流減少，可以解釋頭暈、頭痛乃至惡心嘔吐、視物模糊以及耳鳴等較為復(fù)雜的臨床癥狀[10]。

頸性眩暈的特點(diǎn)為頸部轉(zhuǎn)動(dòng)或屈曲時(shí)出現(xiàn)短暫頭暈，目前診斷尚缺乏明確診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，主要結(jié)合患者的主訴癥狀和頸椎的影像學(xué)檢查，缺乏明確的客觀(guān)指標(biāo)，因而容易誤診。臨床上需要與其他原因引起的頭暈鑒別，如良性陣發(fā)性位置性眩暈與頭頸變動(dòng)密切相關(guān)，頭頸變動(dòng)可引起短暫的眩暈，可反復(fù)發(fā)作，位置誘發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，而TCD轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)陰性；另外，后顱內(nèi)病變，尤其四腦室內(nèi)占位病變，可因頭頸變動(dòng)而頭暈，腦CT或MRI可見(jiàn)相應(yīng)病變。頸性眩暈無(wú)論是VA受壓或是交感神經(jīng)興奮引起動(dòng)脈痙攣，結(jié)果都是VA-BA血流減少。Robinson等[11]認(rèn)為，頭頸轉(zhuǎn)向?qū)?cè)會(huì)加重C1/C2節(jié)段的VA狹窄或梗阻而引起癥狀?；谶@樣一個(gè)認(rèn)識(shí)，本研究組認(rèn)為通過(guò)測(cè)定患者轉(zhuǎn)頸時(shí)的VA-BA血流變化來(lái)判斷頸性眩暈，應(yīng)該更加客觀(guān)科學(xué)。

本研究中2組患者的頸部外傷史、骨質(zhì)增生、曲度異常、頸椎不穩(wěn)、椎間盤(pán)突出比率無(wú)顯著差異(P>0.05)，僅頸痛和VA受壓異常率有顯著差異(P<0.05)。2組患者的常規(guī)TCD檢測(cè)結(jié)果提示2組間患者VA和BA的血流速度異常率無(wú)顯著差異(P>0.05)。提示正常頭頸位時(shí)VA受壓少或頸交感神經(jīng)不易被刺激引起VA痙攣，導(dǎo)致VA血流減慢，這與患者臨床表現(xiàn)一致。而TCD轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，頸性眩暈組有80.60%患者出現(xiàn)VA-BA血流下降，有71.64%患者伴有頭暈，與頸性眩暈患者特點(diǎn)一致。觀(guān)察組的TCD轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)陽(yáng)性率顯著高于對(duì)照組,且伴頭暈者比例也顯著高于對(duì)照組，差異顯著(P<0.01)。推測(cè)頸部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，由于VA被牽拉、扭曲或壓迫，尤其VA在寰樞椎部位走行迂曲，寰樞關(guān)節(jié)移位可使VA血流發(fā)生故障，而導(dǎo)致VA供血減少；另外轉(zhuǎn)頸時(shí)，也可能刺激頸部交感神經(jīng)，引起VA-BA痙攣，從而導(dǎo)致VA-BA的供血不足，引發(fā)頭暈等。本研究認(rèn)為，TCD轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)作為頸性眩暈診斷的一個(gè)客觀(guān)指標(biāo)，有助于頸性眩暈的診斷。結(jié)合現(xiàn)有診斷標(biāo)準(zhǔn)，可提高頸性眩暈診斷的準(zhǔn)確性。

參考文獻(xiàn)

[1] 何及, 樊東升, 孫宇. 頸性眩暈[J]. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志, 2011, 31(6):414-415.

[2] 袁文, 梁磊, 王新偉.對(duì)伴交感神經(jīng)癥狀頸椎病的認(rèn)識(shí)與治療探討[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志, 2013, 23(1):3-5.

[3] 焦明德. 實(shí)用經(jīng)顱多普勒超聲學(xué)[M]. 北京:北京醫(yī)科大學(xué)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社, 1995:116.

[4] 顧韜, 袁文, 王新偉. 對(duì)頸性眩暈的認(rèn)識(shí)和診治現(xiàn)狀[J]. 脊柱外科雜志, 2006, 4(6):381-384.

[5] 魏見(jiàn)偉, 王德春．頸源性眩暈的發(fā)病機(jī)制與診治的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)矯形外科雜志, 2006, 14(17):1317-1319.

[6] 林慶光, 趙新建. 頸性眩暈及其手術(shù)治療機(jī)制的探討:(附23例分析)[J]. 中國(guó)脊柱脊髓雜志, 1998, 8(5):249-251.

[7] 王偉新, 顧韜, 袁文, 等.伴交感神經(jīng)癥狀頸椎病臨床評(píng)價(jià)初步探討[J]．脊柱外科雜志, 2007, 5(4):193-197.

[8] Kiray A, Arman C, Naderi S, et al. Surgical anatomy of the cervical sympathetic trunk[J]. Clin Anat, 2005, 18(3):179-185.

[9] 于騰波, 夏玉軍. 椎動(dòng)脈壁交感神經(jīng)節(jié)后纖維與頸部交感神經(jīng)節(jié)的對(duì)應(yīng)關(guān)系[J]. 齊魯醫(yī)學(xué)雜志, 2003, 18(1):13-14.

[10] Laurikainen EA, Kim D, Didier A, et al. Stellate ganglion drives sympathetic regulation of cochlear blood flow[J]. Hear Res, 1993, 64(2):199-204.

[11] Robinson BP, Seeger JF, Zak SM. Rheumatoid arthritis and positional vertebrobasilarinsufficiency. Case report. [J]. J neurosury, 1986, 65(1):111-114.