梅宇波，李志鯤，肖錦春，陳 凱，白玉樹，朱曉東，李 明

脊柱側(cè)凸是一種在冠狀面、矢狀面、橫截面上的三維脊柱畸形，以特發(fā)性脊柱側(cè)凸最為常見，國內(nèi)外報道其發(fā)生率為1.06%(協(xié)和)～13.6%(Brook)[1-2]。近年來，全椎弓根螺釘技術(shù)已經(jīng)廣泛應用于脊柱側(cè)凸的治療并獲得了良好的矯形效果及預后，尤以脊柱后路三維矯形術(shù)為經(jīng)典術(shù)式[3]。但是全椎弓根螺釘內(nèi)固定治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(adolescent idiopathic scoliosis，AIS)時椎弓根螺釘置入風險高，尤其是在上胸椎，一旦置釘失敗,后果將影響青少年的一生[4]，另外治療費用高、術(shù)中出血量大、手術(shù)創(chuàng)傷大等負面因素，使許多患者望而卻步或心存疑慮[5]。為解決此問題許多脊柱外科醫(yī)師根據(jù)自身經(jīng)驗制定不同的置釘策略。為尋找最佳置釘策略，本研究組優(yōu)化AIS傳統(tǒng)手術(shù)方案，提出并開展關(guān)鍵椎置釘技術(shù)研究，對關(guān)鍵椎置釘法治療AIS的臨床療效進行評估，探索選擇性關(guān)鍵椎置釘技術(shù)治療AIS的療效利弊。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年12月～2013年12月，共54例AIS患者符合本研究納入標準行關(guān)鍵椎置釘矯形手術(shù)治療。納入標準：①診斷為LenkeⅠ型；②年齡10～18歲；③全脊柱站立位冠狀面X線片上主胸彎Cobb角<90°，側(cè)屈位X線片上預期腰彎矯正率>50%[6-7]。所有患者術(shù)前均行全脊柱MRI檢查排除脊髓神經(jīng)系統(tǒng)異常。

1.2 測量指標

1.3 治療策略

術(shù)前端椎使用Cobb角理論來確定，融合節(jié)段定為從上固定椎到下固定椎，上下融合椎的選擇詳見討論部分，術(shù)前規(guī)劃關(guān)鍵椎置釘策略：①上下端固定椎雙側(cè)椎弓根置釘為上下基底結(jié)構(gòu)；②在頂椎矯形側(cè)(凹側(cè))置釘(f釘)，當頂椎在椎間盤平面時取較為容易的椎體凹側(cè)置釘；③由f釘向上下“Z”型置釘，既同側(cè)間隔、對側(cè)交叉置釘，直至上下端固定椎。本組患者均采用相同的麻醉以及電生理監(jiān)護策略。術(shù)中采用強生公司的Expedium System(Depuy, Spine, USA)內(nèi)固定系統(tǒng)，術(shù)中均未采用截骨術(shù)矯形，所有手術(shù)由同一手術(shù)者(李明)完成。

2 結(jié) 果

54例病例男8例，女46例;年齡為11～18歲，平均14.5歲。右胸彎48例，左胸彎6例。主胸彎柔韌性為31%～78%，平均53.1%；腰彎柔韌性為73%～133%，平均92.0%；胸彎矯正率為79.3%±9.1%，腰彎矯正率為68.4%±17.6%。

冠狀面、矢狀面和橫截面影像學指標參數(shù)見表1，各指標術(shù)后較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；各參數(shù)末次隨訪與術(shù)后比較差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05，見表1)。

SRS-22量表評分見表2。術(shù)后SRS-22 5個維度的評分與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后6個月功能狀況維度評分降低，其余維度值升高。末次隨訪發(fā)現(xiàn)功能狀況恢復至術(shù)前水平，其余4個維度與術(shù)前相比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

手術(shù)均順利完成，術(shù)中轉(zhuǎn)棒及直接去旋轉(zhuǎn)過程中均未出現(xiàn)椎弓根破裂或螺釘拔出，無脊髓、重要神經(jīng)及血管損傷； 1例患者術(shù)后2周出現(xiàn)傷口淺表感染，經(jīng)非手術(shù)治療(敏感抗生素+換藥)3周后治愈。隨訪0.3～1.5年，平均1.2年，術(shù)后無冠狀面和矢狀面失代償出現(xiàn)。隨訪期間脊柱X線片未見螺釘松動、斷裂等內(nèi)固定失敗表現(xiàn)，無假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥。

3 討 論

手術(shù)治療AIS的目的是矯正脊柱畸形、穩(wěn)定側(cè)

表1關(guān)鍵椎置釘組患者影像學指標參數(shù)

影像學指標Imaging parameters術(shù)前Pre-operation術(shù)后Post-operation末次隨訪Final follow-up胸彎Cobb角/(°)Thoracic Cobb’s/(°)54.4 ± 8.711.6±5.2?11.1±4.8腰彎Cobb角/(°)Lumbar Cobb’s/(°)31.4±6.110.1±6.0?9.7±5.7胸椎后凸/(°)Kyphosis/(°)19.5±6.231.9±9.2?32.0±9.1腰椎前凸/(°)Lordosis/(°)46.1± 10.338.4±5.8?38.6±6.1鎖骨角/(°)Clavicle angle/(°)5.4±4.22.4±2.5?2.2±2.0C7-CSL/mm6.2±14.00.2±3.8?0.1±3.6C7-S1/mm-6.3±6.5-2.8±5.0?-2.7±5.0主胸彎頂椎旋轉(zhuǎn)/(°)Apical vertebra rotation in main curve/(°)56.0±12.59.7±10.0?9.3±9.1腰彎頂椎旋轉(zhuǎn)/(°)Apical vertebra rotation in lumbar curve/(°)30.6±5.911.4±5.9?10.8±5.6

注：*與術(shù)前相比，P<0.05

Note：*Compared with Pre-operation,P<0.05

表2SRS-22量表評分

域Fields術(shù)前Peropeative術(shù)后6個月Postoperative 6 months末次隨訪Final follow-up功能狀況/活動能力Functional status/ motility4.00±0.593.15±0.55?4.55±0.58△疼痛Pain3.50±0.903.89±1.00?4.58±0.39?△自我形象Self-image3.15±0.603.19±0.48?3.45±0.71?△心理狀況Psychologic status3.14±0.213.60±0.81?3.95±0.67?△治療滿意度Satisfaction degrees of treatment3.74±0.613.92±0.51?4.41±0.65?△平均Mean3.81±0.553.65±0.42?4.20±0.56?△

注：*與術(shù)前相比，P<0.05; △與術(shù)后6個月相比，P<0.05

Note：*Compared with Pre-operation,P<0.05；△Compared with postoperative 6 months，P<0.05

a～d: 術(shù)前主胸彎Cobb角72°, 伴明顯軀干失平衡 e～h: 術(shù)后外觀明顯改善，主胸彎Cobb角矯正至15° i,j: 術(shù)后隨訪3個月X線片 k,l: 術(shù)后隨訪1年X線片

a-d: Thoracic curve Cobb’s is 72°, with obvious trunk imbalance e-h: Appearance from has obvious improvement, main thoracic curve Cobb’s decreases to 15° i,j : Roentgenograph of 3 month follow-up k,l: Roentgenograph of 1 year follow-up

圖1典型病例影像學資料

Fig.1Radiologic data of a typical patient

凸、重建或保持脊柱的平衡。全椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)符合生物力學原理，具有強大的三柱控制力，在側(cè)凸矯正、矯形丟失率及軀干平衡的保持力等方面均好于單純鉤系統(tǒng)及釘鉤混合系統(tǒng)[9]，如今AIS的矯形治療已經(jīng)步入椎弓根螺釘內(nèi)固定時代[10]，但其仍存在不足之處。第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院脊柱外科在綜合多方置釘方案后，對其優(yōu)化并提出關(guān)鍵椎置釘技術(shù)，旨在找出一種最佳的置釘策略。

本研究組在臨床工作中發(fā)現(xiàn)頂椎、上下固定椎對矯形效果起到關(guān)鍵作用，并且根據(jù)本組多年來積累的豐富經(jīng)驗，在2009年提出關(guān)鍵椎體螺釘技術(shù)[11]，不采用全椎弓根螺釘內(nèi)固定，而只針對側(cè)凸中的關(guān)鍵椎體置釘(端椎、頂椎、中立椎及穩(wěn)定椎)，并且非椎體雙側(cè)置釘，根據(jù)側(cè)凸的方向選擇術(shù)側(cè)。這項技術(shù)是基于椎弓根螺釘強大的把持力及螺釘剛度，在螺釘承受最大拔出力限度內(nèi)將矯形側(cè)凸的力分給各個關(guān)鍵椎體，最大限度地減少螺釘數(shù)量，降低患者的治療費用，使更多的患者能得到醫(yī)治。另一方面，選擇性融合也減少了螺釘數(shù)量。本組患者選擇頂椎、上固定椎及下固定椎為關(guān)鍵置釘椎，其余椎體“Z”型置釘。頂椎為脊柱側(cè)凸中心的椎體，一般是在整個側(cè)凸節(jié)段中最水平的椎體，離骶中線最遠，也是橫斷面上旋轉(zhuǎn)程度最大的椎體，頂椎去旋轉(zhuǎn)的處理在后路手術(shù)中對全脊柱畸形的糾正起到關(guān)鍵性作用。并且去旋轉(zhuǎn)時頂椎的矯形側(cè)(凹側(cè))置釘可以更好地去旋轉(zhuǎn)，獲得更好地矯形效果。對于余下椎體本組使用“Z”型單側(cè)置釘來分散應力，最大化的應用螺釘?shù)陌殉至Α６舷鹿潭ㄗ刁w的選擇參照Lenke等[12]提出的經(jīng)典理論，以保證矯形效果及術(shù)后長久的矯形維持力。

本研究采用客觀和主觀指標來進行療效評價。客觀依據(jù)包括冠狀面、矢狀面和橫截面的影像學參數(shù)和術(shù)中參數(shù)，參數(shù)由測量站立位脊柱全長正側(cè)位X線片獲得。一共15個參數(shù)，均為經(jīng)典評價參數(shù)[13]，對術(shù)后的療效評估有重要的參考價值。本研究結(jié)果顯示關(guān)鍵椎置釘對于LenkeⅠ型AIS具有良好的矯形效果，胸凸矯正率高達79.3%±9.1%，腰凸矯正率為68.4%±17.6%，其矯形效果優(yōu)于既往文獻報道[8-9, 14-17]。關(guān)鍵椎置釘技術(shù)矯形效果優(yōu)良，一方面是選擇LenkeⅠ型患者，該型患者柔韌性好，能保證術(shù)后矯形率；另一方面關(guān)鍵椎置釘技術(shù)強大的三維矯形力將側(cè)凸上下端及頂椎牢牢固定住，且把持力及維持力強，更能保證術(shù)后矯形率。正確的術(shù)后療效評估觀點應避免片面追求影像學的脊柱曲線滿意，而應該重視患者的術(shù)后生存質(zhì)量，SRS-22量表評價包括外觀、疼痛、功能和心理等主觀指標，可更全面的評價手術(shù)療效。本研究SRS-22量表5個維度的平均分>3.5，顯示了較高的手術(shù)滿意度。但是疼痛維度在術(shù)后6個月及末次隨訪時與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學意義，一方面是由于AIS患者就診時本身無疼痛癥狀，另一方面加之脊柱矯形手術(shù)創(chuàng)傷較大，使得患者明顯感覺疼痛，術(shù)后疼痛維度評分增高。且本研究隨訪時間較短，疼痛評分間隔時間較近，遠期效果還需要長時間隨訪觀察。

在適應證方面本研究認為，LenkeⅠA、B、C型AIS患者，無論是胸腰雙彎、大胸彎、長胸彎還是頸胸彎，甚至使用選擇性融合，利用關(guān)鍵椎置釘技術(shù)均能獲得良好的矯形效果，易于對融合節(jié)段內(nèi)每個椎體進行直接去旋轉(zhuǎn)操作，并可減少椎弓根螺釘?shù)臄?shù)量。在保證矯形效果的大前提下，同時可以減輕患者的經(jīng)濟負擔并降低置釘風險。但是，對于側(cè)凸角度較大(主胸彎Cobb角>80°)或者側(cè)凸僵硬的患者(如成人特發(fā)性脊柱側(cè)凸、退變性脊柱側(cè)凸等)可能需要置入更多的椎弓根螺釘來減小矯形過程中的應力，必要時還可能需要使用截骨技術(shù)。另外，由于本研究的樣本量較小(N=54)，隨訪時間較短(<2年)，應用關(guān)鍵椎置釘技術(shù)術(shù)后是否會增加內(nèi)固定失敗等不良后果尚不能得出最終結(jié)論，這還需要大樣本量、長時間隨訪對其進一步研究。

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