林怡欣

臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)療糾紛處理機(jī)制與醫(yī)療政策初探

林怡欣

本研究采用立意抽樣方式，透過質(zhì)性研究，探索政府醫(yī)療政策如何影響醫(yī)療爭(zhēng)議的發(fā)生、處理機(jī)制與結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)師在臨床上遇到醫(yī)療糾紛時(shí)，注重在所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的態(tài)度，并對(duì)其目前相關(guān)主管機(jī)關(guān)在醫(yī)療爭(zhēng)議處理方面的多重政策感到無奈及無所適從；其次，目前健保制度的實(shí)施導(dǎo)致醫(yī)病關(guān)系生態(tài)改變，民眾消費(fèi)意識(shí)提升，但醫(yī)師卻不認(rèn)為醫(yī)療行為應(yīng)視為一種消費(fèi)行為，在醫(yī)院評(píng)鑒以病人為中心的要求下，往往在醫(yī)療服務(wù)態(tài)度上產(chǎn)生沖突與矛盾。建議主管機(jī)關(guān)單位制訂醫(yī)療糾紛調(diào)處統(tǒng)一協(xié)商與作業(yè)機(jī)制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有一套完整的組織架構(gòu)及標(biāo)準(zhǔn)處理流程處理醫(yī)療糾紛，也希望國家能盡快擬定相關(guān)醫(yī)療糾紛處理政策，讓醫(yī)糾當(dāng)事人可以了解如何去爭(zhēng)取及維護(hù)自身權(quán)利。

醫(yī)療糾紛 醫(yī)療政策 質(zhì)性研究

林怡欣，臺(tái)灣美和科技大學(xué)社會(huì)工作系講師。

一、緒 論

（一）研究背景動(dòng)機(jī)

臺(tái)灣地區(qū)目前擬定的與醫(yī)療相關(guān)的法規(guī)甚多，例如“醫(yī)師法”、“醫(yī)療法”、“精神衛(wèi)生法’、“人體器官移植法”、“藥事法”、“全民健康保險(xiǎn)法”、及各類醫(yī)事人員法等，獨(dú)缺醫(yī)療糾紛之法律規(guī)范，如遇有醫(yī)療爭(zhēng)議案件的法律訴訟，大都以“刑法”與“民法”為主。2012年12月臺(tái)灣“行政院”所提的《醫(yī)療糾紛處理及醫(yī)療事故補(bǔ)償法》草案，現(xiàn)今仍在審議中，2013年所頒布的“鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理生育事故爭(zhēng)議事件試辦計(jì)畫”，也僅是回溯2012年至2014年的暫時(shí)性試辦計(jì)畫。故論及有關(guān)醫(yī)療糾紛事件時(shí)，首先歸咎的是個(gè)人醫(yī)療行為，故醫(yī)師必須承擔(dān)起所有的責(zé)任（包括刑事、民事以及道義上的責(zé)任）。

很多醫(yī)療糾紛發(fā)生的事件咎因，與政策的關(guān)系更為密切，例如全民健保制度，改變過去傳統(tǒng)的醫(yī)療生態(tài)，民眾消費(fèi)意識(shí)提高，進(jìn)而影響到醫(yī)病關(guān)系、就醫(yī)權(quán)益與病人權(quán)利（林奏廷，2012）。過去醫(yī)療糾紛發(fā)生后，一般都忽略背后體制問題，對(duì)于醫(yī)療爭(zhēng)議的責(zé)任追究一直指向?yàn)獒t(yī)療人員之個(gè)人行為不當(dāng)，有些醫(yī)療人權(quán)組織表示，許多醫(yī)療糾紛簡(jiǎn)單來說是醫(yī)師的問題，也該由他們來負(fù)責(zé)，而不是體制問題。將醫(yī)療糾紛歸咎于體制問題，主要的目的是在幫醫(yī)師脫罪。2005年修訂的“醫(yī)療法”，對(duì)過往醫(yī)療糾紛大部分是“醫(yī)療錯(cuò)誤中找人負(fù)責(zé)的個(gè)人主義”之模式予以更正，將一些敏感性的體制問題，規(guī)范到醫(yī)療糾紛肇因之連帶責(zé)任。

（二）研究目的

1.透過個(gè)案訪談（主治醫(yī)師、律師、醫(yī)院行政管理者的感受與經(jīng)驗(yàn)呈現(xiàn)）方式，檢視其與醫(yī)療糾紛與政府政策的相關(guān)性。

2.期望透過政府醫(yī)療政策與醫(yī)病關(guān)系的影響探究，除改善現(xiàn)今醫(yī)病關(guān)系及醫(yī)療糾紛處理、讓醫(yī)師及病人對(duì)相關(guān)權(quán)利及義務(wù)有所覺醒與維護(hù)外，特別希望能對(duì)與醫(yī)療糾紛相關(guān)的醫(yī)療政策的修訂有參考價(jià)值。

二、文獻(xiàn)探討

（一）臺(tái)灣醫(yī)療糾紛處理機(jī)制

林東龍等人（2009）表示，臺(tái)灣醫(yī)療糾紛途徑主要為法律訴訟與非法律訴訟，一般較常見的醫(yī)療糾紛處理方式包含有直接向醫(yī)院申訴、尋求民間團(tuán)體協(xié)助、尋求地方仕紳或民意代表協(xié)助、外加各縣市衛(wèi)生局調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)處、自力救濟(jì)或是向法院提出訴訟。在法律政策部分，2012年12月臺(tái)灣”衛(wèi)福部”通過的《醫(yī)療糾紛處理及醫(yī)療事故補(bǔ)償法》草案，目前仍處于立法審議中，該草案是醫(yī)療刑責(zé)合理化的配套法案，目的在于建立良好的醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，希望可以及時(shí)提供病人及家屬醫(yī)療傷害補(bǔ)償，以及能有效改善醫(yī)病關(guān)系，強(qiáng)調(diào)“強(qiáng)制調(diào)處”及“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)受害救濟(jì)”之處理機(jī)制，但此草案在“刑責(zé)明確化”以及“受害救濟(jì)基金來源”議題上仍遭受到多方的質(zhì)疑，而遲遲未能立案執(zhí)行。

處理醫(yī)療糾紛途徑，主要為訴訟與非訴訟管道。臺(tái)灣病患及其家屬在處理醫(yī)療糾紛時(shí)所采行的方式，包含直接向醫(yī)院申訴、尋求民間團(tuán)體協(xié)助、尋求民意代表協(xié)助、自力救濟(jì)（抬棺、撒冥紙、召開記者會(huì)）、尋求黑道協(xié)助、找公親或當(dāng)?shù)厥考澇雒?、縣市衛(wèi)生局調(diào)解委員會(huì)以及法院訴訟等等（林東龍、彭武德、陳武宗，2009）。

《醫(yī)療糾紛處理及醫(yī)療事故補(bǔ)償法》草案中規(guī)定，日后醫(yī)療糾紛必須經(jīng)強(qiáng)制調(diào)解后才能訴訟；楊秀儀認(rèn)為，站在醫(yī)療受害家屬的立場(chǎng)，應(yīng)該多建立申訴、處理的管道，讓民眾自由選擇，而不是只有調(diào)解一途。

（二）臺(tái)灣的醫(yī)政關(guān)系

盡管政治弱化了對(duì)醫(yī)療社會(huì)的控制力，國家依然持續(xù)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療體系的介入。李碧涵（1994）即指出，此時(shí)期雖然威權(quán)控制減低以及社會(huì)自主性增強(qiáng)，但是在以醫(yī)療政策介入社會(huì)的部分國家，仍具有擴(kuò)張性角色；而且就社會(huì)的醫(yī)療體系而言，其面對(duì)政府醫(yī)療政策的強(qiáng)力介入時(shí)卻也表現(xiàn)出更為自主的反應(yīng)，進(jìn)而使政府政策的執(zhí)行必須對(duì)社會(huì)要求有所回應(yīng)。西方學(xué)者早已體認(rèn)到醫(yī)療是一個(gè)“社會(huì)控制機(jī)制”或被“連結(jié)于社會(huì)安全體系中”，這是指醫(yī)療所具有的道德客觀性所致，從而讓國家取得正當(dāng)性介入的理由，特別是在現(xiàn)代國家中，醫(yī)療的基本人權(quán)觀已成為普遍共識(shí)，但是仍有一點(diǎn)值得去思考的，那就是迎合民意的政治性決策，也易造成醫(yī)療專業(yè)的質(zhì)疑（葉永文，2005）。

臺(tái)灣地區(qū)的醫(yī)政關(guān)系，可看出威權(quán)統(tǒng)治排除了醫(yī)療專業(yè)組織的集體權(quán)力，使政府能對(duì)醫(yī)療體制的資源分配規(guī)則操縱獨(dú)斷的權(quán)威，可是政府卻缺乏制度能力來監(jiān)督醫(yī)療體制的營運(yùn)與醫(yī)師的工作內(nèi)容，因此保留了醫(yī)療專業(yè)的臨床權(quán)力，故臺(tái)灣的醫(yī)療政策推動(dòng)一直是以“政府醫(yī)療”為導(dǎo)向。臺(tái)灣近年來已對(duì)醫(yī)療實(shí)踐與醫(yī)療知識(shí)有諸多規(guī)范，例如醫(yī)業(yè)經(jīng)營的限制以及醫(yī)院評(píng)鑒、醫(yī)療法修訂、草擬醫(yī)療糾紛處理法草案等。由此觀之，可說臺(tái)灣醫(yī)療發(fā)展確實(shí)是“政府醫(yī)療”的方向作為主軸，就醫(yī)政關(guān)系而言，呈現(xiàn)政治主導(dǎo)醫(yī)療的景象。

《醫(yī)療糾紛處理及醫(yī)療事故補(bǔ)償法》草案采用修復(fù)式正義概念，洪英花（2011）指出，修復(fù)式正義強(qiáng)調(diào)醫(yī)治、相互尊重的對(duì)話、修補(bǔ)、關(guān)懷參與的社群、負(fù)起責(zé)任、懊悔、道歉及原諒等價(jià)值觀，以和解補(bǔ)償取代懲罰，以維護(hù)人性尊嚴(yán)、撫平悲痛、消彌仇恨、回復(fù)當(dāng)事者權(quán)益，致力破裂社會(huì)關(guān)系修復(fù)之轉(zhuǎn)型正義，故該草案精神在于強(qiáng)制調(diào)解與合理化補(bǔ)償。然而值得思考的部分在于，是否有助于消除目前相關(guān)醫(yī)療糾紛事件處理所面臨的法律或結(jié)構(gòu)性障礙？是否藉由這樣的立法或政策擬定來保障醫(yī)療人員疾病人在參與修復(fù)式正義方案時(shí)的法律人權(quán)？

三、研究方法

（一）研究方法

本研究采用半結(jié)構(gòu)式訪談。分析的過程為：根據(jù)研究主題與目的，設(shè)計(jì)不同問題之訪談大綱、詳細(xì)紀(jì)錄訪談內(nèi)容，并將訪談或?qū)υ拑?nèi)容轉(zhuǎn)譯成逐字稿，最后執(zhí)行譯碼（coding），其內(nèi)容分析包括第一次層次為形成概念（concept）或主題(theme)，之后再將第一次層次所分析內(nèi)容聚焦后轉(zhuǎn)譯成第二層次的模式(pattern)，最后進(jìn)入第三層次的主題概念或范疇。

（二）訪談對(duì)象基本資料

本研究采用立意抽樣，以曾有接觸或碰觸過醫(yī)療糾紛事件之相關(guān)人員為主要對(duì)象，主要區(qū)分為三種類型對(duì)象：醫(yī)師代表、醫(yī)院代表及律師（執(zhí)行國家法律政策者）。經(jīng)求研究對(duì)象同意錄音后，進(jìn)行約1小時(shí)之訪談，訪談對(duì)象之基本資料如下：

表一研究對(duì)象基本資料

四、結(jié)果分析

（一）醫(yī)療權(quán)威的吊詭性與反思性

黃于玲、吳嘉苓（2002）在《病患的行動(dòng)分析》中提出有關(guān)順從（醫(yī)生怎么說，病患就怎麼做）——偷渡（無聲的聲音）——發(fā)聲（有聲的建言）——出走（逛醫(yī)師、復(fù)向求醫(yī)）之模式，特別強(qiáng)調(diào)臺(tái)灣病患的行動(dòng)特色在于不限于順從，仍難得發(fā)聲。在社會(huì)重大的醫(yī)療糾紛事件里，特別在有關(guān)發(fā)聲之部分，近年來病患意識(shí)提升，一旦碰觸重大醫(yī)療疏失時(shí)，病患或家屬會(huì)直接與醫(yī)院或是當(dāng)事醫(yī)療人員發(fā)生抗議行為。

現(xiàn)在病患動(dòng)不動(dòng)就說要抬棺抗議…..我不知道這樣對(duì)醫(yī)病關(guān)系有什么幫助？你一旦抬棺抗議，就會(huì)讓人覺得說你是死要錢…..講難聽一點(diǎn)就是這樣不是嗎？政府會(huì)管嗎？抬棺違法…報(bào)警有用嗎？（DR1）

（二）醫(yī)病關(guān)系象征性交換與社會(huì)中的權(quán)力斗爭(zhēng)

任何的交換，都勢(shì)必會(huì)與權(quán)力運(yùn)作扯上關(guān)系。早在原始社會(huì)時(shí)期，象征性交換的連續(xù)重復(fù)進(jìn)行，始終都伴隨著象征性權(quán)力的運(yùn)作過程，醫(yī)病關(guān)系就是最明顯的例子。然而所有的交換在實(shí)質(zhì)上都屬于利益交換，而利益交換又是以擴(kuò)大自我利益為中心，隨著醫(yī)療科技發(fā)展與醫(yī)療專業(yè)分工后，權(quán)力在醫(yī)病關(guān)系中成為必然且決定性的基礎(chǔ)。但在高度文明的社會(huì)中，醫(yī)病關(guān)系的象征性同權(quán)力正當(dāng)化的交錯(cuò)關(guān)系則愈趨復(fù)雜化形式，主要是因?yàn)獒t(yī)療權(quán)力運(yùn)作蒙上了更多的“法制”、“文化”和“政治”的外衣。

醫(yī)師跟病人之間的關(guān)系其實(shí)很單純….你信賴我的專業(yè)就來找我醫(yī)治，但是不能叫醫(yī)師絕對(duì)包“生”啊，所以什麼叫做無過失賠償？這一點(diǎn)也不合理，我沒有錯(cuò)你卻叫我要賠償，那我們還要法律做什麼？（DR3）

刑法定罪才會(huì)談到民法賠償問題，你要醫(yī)生說他有醫(yī)療疏失是不可能的，送醫(yī)療鑒定，醫(yī)生被鑒定有疏失的也沒幾件，病人受到損害是事實(shí)，臺(tái)灣目前沒有醫(yī)療事故賠償相關(guān)法則，所以對(duì)于病人來說無過失賠償，對(duì)他們所造成的傷害或多或少是有正面意義.（LW5）

權(quán)力不似原始時(shí)代是以暴力形式運(yùn)作，現(xiàn)在權(quán)力利用最發(fā)達(dá)和最有效的國家機(jī)制、教育系統(tǒng)、大眾媒介和法制體系，將醫(yī)療專權(quán)予以擴(kuò)大甚至合理化。由于長期缺乏主動(dòng)掌握或爭(zhēng)取醫(yī)療資訊權(quán)與自主權(quán)，因此對(duì)病患而言在醫(yī)療社會(huì)中，是一連串的剝削與壓迫，特別這樣的剝削是藉由綜合混雜的政治體支配以及醫(yī)療霸權(quán)意識(shí)觀，來操控所謂的病患權(quán)力與權(quán)益。這樣的壓迫情況下，迫使病患在某些情況下對(duì)醫(yī)療生態(tài)要求改變，而不是采用循序漸進(jìn)方式，例如抬棺抗議、黑道圍事、民代介入等醫(yī)療糾紛處理方式的產(chǎn)生。

醫(yī)療糾紛這件事，只要是在醫(yī)院工作的人都是有機(jī)會(huì)，以前大家的想法都是認(rèn)為只有醫(yī)師才會(huì)有醫(yī)療糾紛，北城醫(yī)院那件事，護(hù)士出問題，醫(yī)師反倒只負(fù)行政責(zé)任，醫(yī)療傷害的被告是護(hù)士不是醫(yī)師，這都有政治力在介入的，醫(yī)師的專業(yè)比不上政客的操弄….（LW6）

在社會(huì)大眾普遍認(rèn)知上，縱是認(rèn)為權(quán)力是可以透過具有公權(quán)力的司法和哲學(xué)理論所規(guī)定的形式來表達(dá)與呈現(xiàn)，但是忽略權(quán)力行使者與被行使者之間，有著不可跨越的鴻溝存在。在醫(yī)病關(guān)系的權(quán)力互動(dòng)與角力下，主權(quán)、法律與權(quán)益構(gòu)成了一個(gè)再現(xiàn)權(quán)力的系統(tǒng)。

問題是現(xiàn)在臺(tái)灣已經(jīng)變成一個(gè)人治社會(huì)，法已不像是法了，到底法的標(biāo)準(zhǔn)在哪里？(DR2)

（三）知識(shí)真理標(biāo)準(zhǔn)客觀性的喪失

醫(yī)療專業(yè)就是力量與權(quán)力，因此在醫(yī)療階級(jí)化與專業(yè)化下，更加強(qiáng)了知識(shí)論述的權(quán)力功能，同樣也增強(qiáng)了控制這些知識(shí)論述的權(quán)力組織對(duì)于整個(gè)社會(huì)的控制力。

畢竟我是學(xué)法律的，學(xué)法的人比較講求“依法”，任何的醫(yī)療行為都不可以凌駕法律，醫(yī)師的專業(yè)我信任，但是不能因?yàn)閷I(yè)而藐視法律的存在…(LW7)

醫(yī)師這樣行業(yè)，本來社會(huì)就寄予很高的聲望與權(quán)力，不是有一句知識(shí)就是力量嗎？我個(gè)人是認(rèn)為階級(jí)也是權(quán)力一部份，醫(yī)師太高高在上了，那樣的威權(quán)不是可以隨便打破的，我長期在醫(yī)院工作，我深刻的體認(rèn)在醫(yī)師不只是威權(quán)，還很獨(dú)權(quán)…我們行政體系有時(shí)還要聽令醫(yī)療體系的（AD7）

現(xiàn)今醫(yī)療資訊的膨脹和泛濫及功能的轉(zhuǎn)變，直接影響到醫(yī)療生態(tài)、醫(yī)病關(guān)系甚至到社會(huì)結(jié)構(gòu)的運(yùn)作、民主政治原則、公民私人生活和社會(huì)大眾生活的基本活動(dòng)原則。由于醫(yī)療資訊的蓬勃發(fā)展，對(duì)于醫(yī)學(xué)倫理價(jià)值體系產(chǎn)生巨大的沖擊，醫(yī)療資訊的發(fā)展連帶重構(gòu)醫(yī)療倫理的基本原則，主要是牽涉到醫(yī)療資訊的真實(shí)性、醫(yī)療從業(yè)人員的誠實(shí)性、維護(hù)個(gè)人秘密自由以及病患權(quán)益等方面。

有時(shí)候醫(yī)師的醫(yī)療資訊還不如病患，現(xiàn)在醫(yī)療生態(tài)都在變了….如果醫(yī)師繼續(xù)待在白色巨塔里不走出看看塔外的世界，去了解現(xiàn)在的病患生態(tài)，不難保還是會(huì)再發(fā)生像邱小妹人球事件….(DR4)

（四）官方語言正當(dāng)化與統(tǒng)治權(quán)正當(dāng)化

社會(huì)學(xué)家Nicos Poulantzas談及國家權(quán)力時(shí)，表示“國家”絕不可能單獨(dú)執(zhí)行其支配的功能，一般都必須伴隨著意識(shí)型態(tài)。而政策的擬定或詮釋，很多是透過意識(shí)型態(tài)來決定，攸關(guān)病患權(quán)益的議題討論或政策擬定時(shí)，國家在整個(gè)的發(fā)展階段中占有很重要的決定性角色。

整個(gè)事件其實(shí)就是看政府怎么做！醫(yī)師或醫(yī)院都是歸“衛(wèi)福部”管，相關(guān)的醫(yī)療法規(guī)也是由他們來擬定，所以這樣的懲罰合不合理？不合理又怎樣？（DR2）

政治人物，尤其是民意代表，不需要再為自己的發(fā)言或決策負(fù)責(zé)，無論后果為何都是由全民來共同負(fù)擔(dān)。這才是醫(yī)療政策碰到政治人物最大的困難。如果政治人物愿意針對(duì)政策方向、內(nèi)容做討論與辯論，才是真正走入民主時(shí)代。然而，目前臺(tái)灣僅是空有民主之外像，官員與民意代表之作為并不真正以人民之利益為出發(fā)點(diǎn)。因此，任何一個(gè)政策的產(chǎn)生與制訂，其背后可能隱含著許多的政治角力與利益交換。

很多醫(yī)療疏失不是醫(yī)師個(gè)人問題，而是整個(gè)醫(yī)療制度的問題，但是主管單位有在注意嗎？從以病人為中心的治療到推動(dòng)病患安全，看起來好像醫(yī)療越來越重視病患權(quán)益了，但是是否真正的落實(shí)？還是只是政策宣導(dǎo)、喊喊口號(hào)而已？（DR1）

當(dāng)先進(jìn)國家對(duì)于醫(yī)療疏失的態(tài)度，已由“懲罰犯錯(cuò)者”漸漸轉(zhuǎn)移到“如何更正系統(tǒng)性疏失”時(shí)，仍會(huì)看到醫(yī)療人權(quán)落在所謂的責(zé)任政治議題上，盡管國家是存在于法典化(codify)的一整套使得其運(yùn)作成為可能的權(quán)力關(guān)系中，但是國家與公民權(quán)力關(guān)系的轉(zhuǎn)折，其隱含的本質(zhì)與模式卻常被給忽略，因此在這些社會(huì)重大醫(yī)療糾紛事件中，可以看出社會(huì)大眾如此輕易且不自明地談?wù)撫t(yī)病權(quán)力或是醫(yī)病階級(jí)不對(duì)等時(shí)，卻從未澄清國家的醫(yī)療政策是否意味著某種醫(yī)療威權(quán)壓迫，而非單只是規(guī)訓(xùn)權(quán)力（discuplinary power）的展現(xiàn)。

這么多醫(yī)療糾紛的報(bào)導(dǎo)，我是認(rèn)為有他的意義存在，他一報(bào)導(dǎo)出來，不只醫(yī)院或是醫(yī)師緊張，衛(wèi)生主管單位也會(huì)緊張…在法界也在開始注意到醫(yī)療糾紛的案件判決，現(xiàn)在不僅政府已經(jīng)介入干涉，而且法官也有自己的想法，他不會(huì)一昧護(hù)者醫(yī)師，所以病患權(quán)益還是需要公權(quán)力來保護(hù)（LW5）

（五）權(quán)力在社會(huì)行動(dòng)中的滲透及其意義——病患權(quán)益的甦醒

2005年全民健保開辦，可謂是臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)療史上重要里程碑，不僅在疾病治療以及醫(yī)療照顧上有所改革，對(duì)于醫(yī)療人權(quán)也比過往更加的提倡與重視。邱清華（2009）表示人權(quán)保障是普世民主的觀念，也是時(shí)代潮流趨勢(shì)，更是國際社會(huì)關(guān)切的重點(diǎn)，因此醫(yī)療人權(quán)被視為國家進(jìn)步的指標(biāo)之一。但醫(yī)療的進(jìn)步，卻不代表醫(yī)療人權(quán)進(jìn)步，特別在健保制度下，臺(tái)灣地區(qū)的醫(yī)療發(fā)展卻趨向講求利潤與商業(yè)化，使得醫(yī)療倫理與職業(yè)道德受到挑戰(zhàn)。

現(xiàn)在的病人跟以前不一樣了，遇到醫(yī)療糾紛，就會(huì)去找記者、找消基會(huì)還是去找“立法委員”出面…我們就常笑說現(xiàn)在醫(yī)師這行業(yè)算是夕陽工業(yè)，因?yàn)殡S時(shí)都要挫著等，看哪一天病人會(huì)跑來申訴你、告你。（DR4）

五、結(jié)論與建議

（一）結(jié)論

要排除醫(yī)師在醫(yī)療糾紛事件中個(gè)人責(zé)任，同時(shí)提升醫(yī)療品質(zhì)與病患權(quán)益，最有效益的方式則是政府主管單位訂定相關(guān)醫(yī)療事故補(bǔ)償制度或是修訂醫(yī)療法令。但是目前相關(guān)醫(yī)療政策大多掌握在非專業(yè)政治人物手中，卻是不爭(zhēng)的事實(shí)。曾幾何時(shí)，下決策不再需要專業(yè)知識(shí)，而已定案的決策也可朝令夕改，“知識(shí)即權(quán)力”，在臺(tái)灣早已經(jīng)退變成“權(quán)力即知識(shí)”。醫(yī)療，無疑地是現(xiàn)代專業(yè)最典型的代表。在現(xiàn)代社會(huì)，醫(yī)療專業(yè)宣稱是處理疾病唯一具有正當(dāng)性和唯一可靠的權(quán)威；而醫(yī)師的工作又是自我導(dǎo)向、自我規(guī)范，不被外界評(píng)價(jià)的（林國明，1997）。但隨著社會(huì)的進(jìn)步、資訊的便利、教育的普及與消費(fèi)意識(shí)的高漲，過去的專業(yè)化下的“沉默醫(yī)學(xué)時(shí)代”——醫(yī)護(hù)人員怎么說病患就怎么做，已轉(zhuǎn)變成“解說醫(yī)療時(shí)代”。病患家屬已不再是沉默的一群，而是要求醫(yī)療人員必須善盡告知后同意的義務(wù)。

過往的醫(yī)療糾紛大部分是采用“醫(yī)療錯(cuò)誤中找人負(fù)責(zé)的個(gè)人主義”之模式，因此避開了一些敏感性的體制問題，相對(duì)地也是在保護(hù)醫(yī)療體制。隨著病人權(quán)益意識(shí)的提高，因醫(yī)療事故引發(fā)的爭(zhēng)議也不斷增多，雖然，當(dāng)事人可透過醫(yī)療審議委員會(huì)或是各縣市衛(wèi)生局解決爭(zhēng)議，但由于該中心不具裁決權(quán)，在遇到爭(zhēng)議較大、以及牽涉賠償責(zé)任的個(gè)案時(shí)，當(dāng)事人最終仍需循司法途徑解決紛爭(zhēng)或追討賠償。在醫(yī)療活動(dòng)中，怎樣才能既保障病人的應(yīng)有權(quán)益不受損害，又確保醫(yī)護(hù)人員可安心工作，不致產(chǎn)生防御性醫(yī)療行為？由政府主導(dǎo)設(shè)立具有公信力、權(quán)威性的醫(yī)療責(zé)任評(píng)定制度與法規(guī)，應(yīng)是可有效降低醫(yī)病關(guān)系緊張的方向。

（二）建議

1.衛(wèi)生主管機(jī)關(guān)應(yīng)制訂醫(yī)療糾紛調(diào)處統(tǒng)一協(xié)商與作業(yè)機(jī)制

臺(tái)灣地區(qū)于1998年由衛(wèi)生署制訂醫(yī)療爭(zhēng)議調(diào)處作業(yè)要點(diǎn)，意旨在加強(qiáng)醫(yī)療爭(zhēng)議調(diào)處功能，提供醫(yī)病溝通管道，促進(jìn)醫(yī)病關(guān)系和諧，減少醫(yī)療糾紛訴訟，因此在各縣市的衛(wèi)生主管機(jī)關(guān)單位內(nèi)設(shè)置醫(yī)事審議委員會(huì)，接受民眾醫(yī)療爭(zhēng)議案件的調(diào)處。醫(yī)改會(huì)（2012）表示雖依照醫(yī)療法規(guī)各地衛(wèi)生局幫忙醫(yī)糾調(diào)處服務(wù)，發(fā)生醫(yī)糾后有71%民眾沒到衛(wèi)生局調(diào)解，而沒有選擇去衛(wèi)生局調(diào)解之原因中，有55.6%的民眾不信任與不知道衛(wèi)生局調(diào)處功能（包含擔(dān)心行政效率不彰，影響提告權(quán)益），這與各衛(wèi)生局人力與專業(yè)度的落差有所關(guān)連，導(dǎo)致其調(diào)解成效并不令人滿意，加上衛(wèi)生局調(diào)處不會(huì)介入判斷是非對(duì)錯(cuò)、疏失與否，也無法幫民眾做醫(yī)療鑒定（僅少數(shù)縣市的處理機(jī)制中會(huì)將案件選擇外送至醫(yī)學(xué)中心做醫(yī)療鑒定），加上調(diào)處會(huì)議并沒有法規(guī)上的強(qiáng)制力以及質(zhì)疑醫(yī)療專業(yè)知識(shí)信度不足，故有些醫(yī)院會(huì)選擇不出席調(diào)解會(huì)。因此建議強(qiáng)化調(diào)處部分，應(yīng)有強(qiáng)制性讓醫(yī)院不得無故缺席調(diào)解會(huì)，另外可考慮加入行政調(diào)查、簡(jiǎn)易仲裁或鑒定的功能與職權(quán)。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有一套完整的組織架構(gòu)及標(biāo)準(zhǔn)處理流程處理醫(yī)療糾紛

《醫(yī)療糾紛處理及醫(yī)療事故補(bǔ)償法》草案中，強(qiáng)調(diào)強(qiáng)制的調(diào)解以及關(guān)懷的機(jī)制。在強(qiáng)制調(diào)解部分，蔡秀男（2013）提出在民眾提出醫(yī)療訴訟之前，如果進(jìn)行醫(yī)療調(diào)解，其避免訴訟的成功率約75%-90%。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)如有設(shè)置醫(yī)療調(diào)解員小組或?qū)I(yè)醫(yī)療溝通調(diào)解員，不僅呼應(yīng)醫(yī)療糾紛處理法之趨勢(shì)，如加強(qiáng)訴訟外的醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)制，透過醫(yī)療溝通調(diào)解，降低醫(yī)療沖突、避免訴訟，提升醫(yī)病關(guān)系。關(guān)懷機(jī)制部分，指的是爭(zhēng)議發(fā)生以后的關(guān)懷機(jī)制。面對(duì)醫(yī)療糾紛案件多面紛擾時(shí)，涉案的醫(yī)事人員常質(zhì)疑醫(yī)療人員旨在救人，維護(hù)病人的健康與權(quán)益，可是往往因病家的敵意的態(tài)度、機(jī)構(gòu)的科層式處理或是認(rèn)為法律不予保護(hù)，使得其士氣低落。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)在建立全方位的醫(yī)療糾紛危機(jī)處理機(jī)制時(shí)，應(yīng)增加員工關(guān)懷部分，特別是針對(duì)醫(yī)療糾紛當(dāng)事者，例如設(shè)置關(guān)懷小組或醫(yī)療關(guān)懷員，提供相關(guān)心理、社會(huì)或法律等方面的咨詢與支持。

3.應(yīng)盡速制訂醫(yī)療刑責(zé)合理化政策與醫(yī)療糾紛處理機(jī)制配套改革措施

醫(yī)療爭(zhēng)議案件逐年增加，有的是就醫(yī)護(hù)人員刑事責(zé)任向檢察官提出告訴或是向法院提起自訴，有的是就民事賠償責(zé)任（如侵權(quán)行為、醫(yī)療契約、消費(fèi)保護(hù)等法）向法院提起損害賠償訴訟，有些則是就行政責(zé)任要求衛(wèi)生主管機(jī)關(guān)單位執(zhí)行行政懲處或懲戒，較不理性的做法就是抬棺抗議、包圍醫(yī)院、對(duì)醫(yī)療人員施予語言或是肢體的暴力等，讓醫(yī)療糾紛當(dāng)事醫(yī)事人員不勝困擾，也增加其心理壓力，進(jìn)而影響其日常生活以及臨床工作的表現(xiàn)。因此醫(yī)療行為該不該除罪化？或者是醫(yī)療刑責(zé)合理化，則需因進(jìn)一步思考，可參酌北歐國家之“不責(zé)難補(bǔ)償制度”，病人可以得到補(bǔ)償，而醫(yī)師也不需面臨刑責(zé)罪刑，達(dá)到雙贏之醫(yī)病關(guān)系。

[1]蔡秀男，2013，《醫(yī)療關(guān)懷與調(diào)解員訓(xùn)練系列（1）醫(yī)病雙營與醫(yī)糾管理之道》，臺(tái)北：臺(tái)灣元照出版公司。

[2]洪英花，2011，《實(shí)踐修復(fù)式正義—以士院試辦刑事案件流程管理為例》，《臺(tái)灣法學(xué)雜志》第175期。

[3]黃富源、李明濱，2009，《不要忽略可能隱藏的重大疾病》，《臺(tái)灣醫(yī)界》第52卷第2期。

[4]黃于玲，吳嘉苓，2002，《順從、偷渡、發(fā)聲與出走：臺(tái)灣“病患”的行動(dòng)分析》，《臺(tái)灣社會(huì)學(xué)》第3期。

[5]林東龍、彭武德、陳武宗，2009，《“告”與“不告”之間—臺(tái)灣醫(yī)療經(jīng)分病患及其家屬之行動(dòng)分析》，《長庚人文社會(huì)學(xué)報(bào)》第2卷第1期。

[6]林國明，1997，《國家與醫(yī)療專業(yè)權(quán)力》，《臺(tái)灣社會(huì)學(xué)研究》第1期。

[7]林奏廷，2012，《病人安全與醫(yī)療糾紛：?jiǎn)栴}與對(duì)策》，《臺(tái)灣醫(yī)界》第55卷第9期。

[8]邱清華，2009，《醫(yī)療人權(quán)在臺(tái)灣：現(xiàn)況與展望》，《醫(yī)事法學(xué)》第16卷第2期。

[9]葉永文，2005，《論臺(tái)灣民主發(fā)展中的醫(yī)政關(guān)系》，《臺(tái)灣民主學(xué)刊》第2卷第4期。

編輯/楊恪鑒

C916

A

1672-4828(2014)05-0082-06

10.3969/j.issn.1672-4828.2014.05.008