周植森滕范文陳澤群江帝欣

股骨近端骨折應(yīng)用DHS和PFNA內(nèi)固定術(shù)治療的療效比較

周植森①滕范文①陳澤群①江帝欣①

目的：對(duì)比分析股骨近端骨折應(yīng)用動(dòng)力髖螺絲釘（DHS）與抗旋轉(zhuǎn)螺絲釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)治療的臨床效果。方法：選取2012年9月-2013年9月在本院確診為股骨近端骨折且行內(nèi)固定術(shù)治療的72例患者，按照手術(shù)方法的不同將其分為對(duì)照組35例和研究組37例，對(duì)照組采取DHS內(nèi)固定術(shù)，研究組采取PFNA內(nèi)固定術(shù)，觀察比較兩組患者相關(guān)指標(biāo)的差異。結(jié)果：研究組的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、Harris評(píng)分均明顯少于對(duì)照組，且手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間以及下地行走時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：股骨近端骨折應(yīng)用PFNA內(nèi)固定術(shù)治療臨床療效顯著，同時(shí)能改善患者髖關(guān)節(jié)功能，提高日常生活活動(dòng)能力，值得臨床推廣應(yīng)用。

DHS； PFNA； 內(nèi)固定術(shù)； 股骨近端骨折

股骨近端骨折的骨折部位多為粗隆部位至股骨干狹窄部位間，主要發(fā)病群體為老年人，非手術(shù)治療是其主要的治療手段，在延緩病情進(jìn)展上具有一定的效果，但患者長(zhǎng)期臥床易出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染、墜積性肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥，治療預(yù)后效果有限[1]。為探討手術(shù)治療在高齡股骨近端骨折患者中的應(yīng)用價(jià)值與安全性，提高老年人的生活質(zhì)量，本文對(duì)股骨近端骨折患者行內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用動(dòng)力髖螺絲釘（DHS）與抗旋轉(zhuǎn)螺絲釘（PFNA）治療的效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年9月-2013年9月在本院確診為股骨近端骨折且行內(nèi)固定術(shù)治療的72例患者，心、腦、肺等內(nèi)科疾病種類為單一型者37例，合并兩種以上者13例；經(jīng)骨密度測(cè)定患有骨質(zhì)疏松者16例，骨量減少者12例；其中致傷原因?yàn)檐嚨?7例，跌倒12例，高處墜落14例，重物砸傷9例；骨折肢體為左肢體33例，右肢體39例；骨折類型為粗隆間骨折54例，股骨頸基底部骨折6例，粗隆下骨折12例；依據(jù)Evans骨折分型為Ⅰ型12例，Ⅱ型18例，Ⅲ型22例，Ⅳ20例。按照手術(shù)方式的不同將所有患者分為對(duì)照組35例和研究組37例。對(duì)照組35例患者中，男16例，女19例，年齡35～65歲，平均（43.68±5.19）歲，受傷至就診時(shí)間6 h～7 d，平均（3.85±1.24）d；研究組37例患者中，男17例，女20例，年齡34～65歲，平均（49.52±5.38）歲，受傷至就診時(shí)間5 h～7 d，平均（3.58±1.42）d。兩組患者的年齡、性別、受傷至

就診時(shí)間、骨折類型、骨折肢體、致傷原因、Evans骨折分型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床征象符合股骨近端骨折患者；經(jīng)X線檢查或CT掃描證實(shí)為股骨近端骨折者；均簽署治療方案與臨床研究知情同意書；無手術(shù)與應(yīng)用相關(guān)麻醉藥物的禁忌證[2]。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他部位骨折者；嚴(yán)重心、肝、腎等功能障礙者；病理性骨折者；隨訪失訪者；不配合治療方案和護(hù)理方案實(shí)施者[3]。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者均給予相同的術(shù)前準(zhǔn)備，具體操作方法如下：（1）綜合對(duì)癥治療內(nèi)科疾?。喝朐汉缶?jīng)術(shù)前檢查，多科協(xié)作對(duì)癥治療心、腦、肺等內(nèi)科疾病[4]。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：均行牽引治療以避免患者病情加重，麻醉方式均選用硬膜外麻醉。

1.3.2 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)中體位均選仰臥位且固定在牽引床上，避免患者患肢因無意識(shí)痙攣或移動(dòng)對(duì)手術(shù)操作的影響；均在C臂X線機(jī)指導(dǎo)下進(jìn)行，擴(kuò)大手術(shù)視野，相應(yīng)保障手術(shù)的順利進(jìn)行。

1.3.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組內(nèi)固定術(shù)材料選用動(dòng)力髖螺絲釘：墊高患者患側(cè)臀部15°，采用Watson-jones切口（經(jīng)典股骨近端切口）切開皮膚、闊筋膜與皮下，在C臂X線機(jī)透視下分離股外的側(cè)肌，顯露股骨與大轉(zhuǎn)子上段，復(fù)位后植入DHS系統(tǒng)，內(nèi)固定位置經(jīng)證實(shí)良好后關(guān)閉切口，并留置導(dǎo)管負(fù)壓引流。

1.3.2.2 研究組 研究組內(nèi)固定術(shù)材料選用抗旋轉(zhuǎn)螺絲釘：骨折復(fù)位方法同對(duì)照組，經(jīng)證實(shí)復(fù)位位置準(zhǔn)確后，擰入PFNA主釘（解鎖狀態(tài)下）并將其鎖定，同時(shí)依據(jù)患側(cè)足部位置與前傾角給予旋轉(zhuǎn)移位檢查及糾正，在C臂X線機(jī)透視下安放遠(yuǎn)端鎖定。

1.3.3 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 （1）早期康復(fù)訓(xùn)練（術(shù)后1～7 d）：密切關(guān)注血漿引流管引流情況，并行常規(guī)抗感染治療，并同時(shí)開始行踝關(guān)節(jié)、股骨四頭肌主動(dòng)活動(dòng)練習(xí)[5]。（2）中期康復(fù)訓(xùn)練（術(shù)后8～21 d）：患者取仰臥位行髖關(guān)節(jié)屈伸與收展運(yùn)動(dòng)，采用循序漸進(jìn)原則行CPM訓(xùn)練（初始訓(xùn)練角度應(yīng)＜30°，逐日遞增幅度為10°）。（3）后期康復(fù)（術(shù)后22 d～下地負(fù)重）：扶雙拐下地行單純行走練習(xí)，初始步幅15～25 cm，后逐漸增加行走時(shí)間與次數(shù)，依據(jù)來院復(fù)診所攝放射平片確定下地負(fù)重的時(shí)間[6]。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及住院時(shí)間；所有患者均行3～6個(gè)月的隨訪，記錄患者骨折愈合時(shí)間以及下地行走時(shí)間。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用Parker-Palmer評(píng)分量表評(píng)估患者患肢行走功能恢復(fù)情況，采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分量表評(píng)價(jià)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況[7]。Parker-Palmer評(píng)分量表主要內(nèi)容：室內(nèi)、室外以及日常生活自理行走，每項(xiàng)內(nèi)容分有四個(gè)級(jí)別：沒有困難記3分、借助助行器記2分、需要他人幫助1分，無法行走0分，總分9分，分值越高則行走能力越高，反之則恢復(fù)效果欠佳[8]。Harris評(píng)分量表：總分100分，80～100分表示髖關(guān)節(jié)恢復(fù)效果優(yōu)良，61～79分表示恢復(fù)效果一般，60分以下表示恢復(fù)效果欠佳[9]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較 研究組的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組隨訪時(shí)相關(guān)指標(biāo)的比較 兩組患者隨訪時(shí)的Parker-Palmer評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組的下地行走時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，且Harris評(píng)分明顯高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

*與對(duì)照組比較，P＜0.05

組別 術(shù)中出血量（mL） 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)后引流量（mL） 住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=35） 245.13±36.78 112.17±15.28 118.25±13.92 19.21±2.08研究組（n=37） 168.27±40.16* 83.24±12.85* 76.28±12.39* 13.25±2.03*P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組隨訪時(shí)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組隨訪時(shí)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

*與對(duì)照組比較，P＜0.05

組別 下地行走時(shí)間（d） 骨折愈合時(shí)間（d） Parker-Palmer評(píng)分（分） Harris評(píng)分（分）對(duì)照組（n=35） 29.52±6.86 112.46±16.35 7.79±1.16 61.43±7.26研究組（n=37） 7.28±2.13* 45.28±10.29* 7.82±1.28 83.12±7.62*P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

股骨近端骨折手術(shù)治療原則為穩(wěn)固骨折端，促進(jìn)骨折早期愈合，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)正常功能以及減少術(shù)后并發(fā)癥。臨床應(yīng)用于內(nèi)固定的器材主要有動(dòng)力髖螺絲釘、抗旋轉(zhuǎn)螺絲釘以及鎖定鋼板，受老人的手術(shù)耐受力以及合并癥較多的限制，鎖定鋼板較少應(yīng)用于治療高齡股骨近端骨折患者[10-11]。在本研究中，通過對(duì)兩組患者的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析，得出研究組的術(shù)中出血量（168.27±40.16）mL與手術(shù)時(shí)間（83.24±12.85）min均明顯少于對(duì)照組的（245.13±36.78）mL與（112.17±15.28）min，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明PFNA內(nèi)固定術(shù)在縮短患者手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量上效果顯著。同時(shí)，考慮到高齡患者均患有不同程度的貧血，且兩組患者術(shù)中出血量均在50～300 mL之間，針對(duì)術(shù)后血紅蛋白總量＜70 g/L患者，本研究均給予1～3 d的補(bǔ)液與輸血，以保持患者術(shù)后身體情況平穩(wěn)。本研究中兩組患者的手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量結(jié)果，與朱定川等[12]以及孫強(qiáng)和趙昌明[13]的研究成果類似，進(jìn)一步有效證實(shí)PFNA內(nèi)固定術(shù)是股骨近端骨折的理想手術(shù)治療方式。且本研究中，研究組治療后的術(shù)后引流量與住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，表明PFNA內(nèi)固定術(shù)能夠相應(yīng)縮短患者的留院觀察時(shí)間，相應(yīng)減輕患者的心理壓力與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有一定的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益。分析PFNA內(nèi)固定術(shù)能夠縮短住院時(shí)間的原因是：PFNA是伽馬釘與股骨近端髓內(nèi)釘經(jīng)改良設(shè)計(jì)后的新型內(nèi)固定材料，通過減小髓內(nèi)釘直徑與手術(shù)過程中擴(kuò)髓面積，增強(qiáng)螺旋刀片與骨質(zhì)疏松骨頭間的填壓效果，一方面可以有效避免患者術(shù)后發(fā)生出血等并發(fā)癥，另一方面可以降低患者的骨量丟失計(jì)數(shù)，加快患者身體機(jī)能恢復(fù)正常。

同時(shí)，本研究通過對(duì)兩組患者隨訪時(shí)的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，得出兩組患者隨訪時(shí)的Parker-Palmer評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明行DHS和PFNA內(nèi)固定術(shù)在提高患者生活自理能力，改善患者預(yù)后上均有一定效果。且研究組的下地行走時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，說明PFNA內(nèi)固定術(shù)能夠減少患者的臥床時(shí)間，為患者行早期康復(fù)訓(xùn)練提供充足時(shí)間與機(jī)會(huì)。由此可見，手術(shù)方案治療股骨近端骨折并非高齡患者的禁忌，可以有效避免傳統(tǒng)保守治療方案因臥床時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致的褥瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥的出現(xiàn)[14]。且患者患肢骨折部位經(jīng)手術(shù)治療得到良好復(fù)位與固定后，通過合理的康復(fù)訓(xùn)練可以相應(yīng)減少或避免患者術(shù)后骨不連、感染等術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，進(jìn)而有效降低因股骨近端骨折導(dǎo)致的病死率，提高高齡患者的生活質(zhì)量，改善心理與身體狀態(tài)。

本研究結(jié)果顯示，研究組隨訪時(shí)的Harris評(píng)分（83.12±7.62）分明顯高于對(duì)照組的（61.43±7.26）分，表明股骨近端骨折患者應(yīng)用PFNA內(nèi)固定術(shù)治療，更有利于髖關(guān)節(jié)正常功能的恢復(fù)。分析原因可能為PFNA治療的承受應(yīng)力軸心為側(cè)方固定內(nèi)移，負(fù)荷傳導(dǎo)方式為內(nèi)膨脹壓擠式，能夠提高骨折端的內(nèi)固定的穩(wěn)定性，進(jìn)而提早行相應(yīng)負(fù)重鍛煉，有效改善髖關(guān)節(jié)功能[15-16]。在PFNA手術(shù)的具體操作過程中應(yīng)關(guān)注以下可能影響患者預(yù)后的因素：術(shù)前需仔細(xì)閱讀患者X線影像學(xué)資料，以選用適合患者骨頭結(jié)構(gòu)的PFNA系統(tǒng)；術(shù)中操作均需在C臂X線機(jī)指導(dǎo)下進(jìn)行，以提高系統(tǒng)植入位置的準(zhǔn)確度；盡量減少錘擊等直接暴力對(duì)骨質(zhì)與結(jié)構(gòu)的損傷，以避免其他部位骨折[17-18]。關(guān)于PFNA內(nèi)固定術(shù)在股骨近端骨折不同Evans骨折分型的深入應(yīng)用價(jià)值，值得臨床推廣與應(yīng)用。

綜上所述，針對(duì)股骨近端骨折患者應(yīng)用抗旋轉(zhuǎn)螺絲釘治療，能夠相應(yīng)縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間以及下地行走時(shí)間，減少術(shù)中出血量與術(shù)后引流量，更有利患者的髖關(guān)節(jié)恢復(fù)與治療預(yù)后，值得臨床推廣與應(yīng)用。

[1]侯東峰.DHS和股骨近端解剖鋼板在治療股骨近端骨折中臨床療效比較[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，41（7）：859-860.

[2]吳昊，徐南偉.股骨近端鎖定鋼板與PFNA治療股骨近端骨折的對(duì)比研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（5）：36-40.

[3]張帆，羅曉東，葉茂，等.PFNA與Gamma釘治療股骨干骨折合并同側(cè)股骨近端骨折的比較研究[J].疑難病雜志，2012，11（9）：687-689.

[4]張宇明，陳斌，常保國(guó)，等.動(dòng)力髖螺釘與股骨近端抗旋髓內(nèi)釘治療轉(zhuǎn)子間骨折的比較[J].中國(guó)組織工程研究，2012，16（17）：3121-3125.

[5]羅勤瑜，胡奕山，郭予立，等.側(cè)臥位行股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效分析[J].中國(guó)矯形外科雜志，2011，14（18）：521-525.

[6]曾紹林，汪瑩，萬云虹，等.DHS和PFNA內(nèi)固定術(shù)治療股骨近端骨折臨床療效比較[J].山東醫(yī)藥，2011，51（15）：98-99.

[7]劉百峰，李春龍，劉洪軍，等.PFNA治療老年股骨近端骨折的臨床療效[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21（7）：113-114.

[8] Tyagi V，Yang J H，Oh K J.A computed tomography-based analysis of proximal femoral geometry for lateral impingement with two types of proximal femoral nail anterotation in subtrochanteric fractures[J]. Injury，2010，41（8）：857-861.

[9] Mereddy P，Kamath S，Ramakrishnan M，et al.The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation （PFNA）：a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures[J].Injury，2009，40 （4）：428-432.

[10]易文輝，張叔云，沈翔.股骨近端防旋髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療股骨近端骨折的療效比較[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2013，22（4）：423-424.

[11]呂振剛，王雪飛，葛雙雷，等.髓內(nèi)釘Inter Tan治療股骨近端骨折的早期療效分析[J].現(xiàn)代生物學(xué)進(jìn)展，2012，12（24）：4701-4703.

[12]朱定川，劉雷，高峰.DHS與PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效比較[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2013，22（1）：18-20.

[13]孫強(qiáng)，趙昌明.三種內(nèi)固定方法治療老年股骨粗隆間骨折療效分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（4）：345-346.

[14]段軍富，王博，張峰，等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折17例臨床分析[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2012，21（6）：1587-1590.

[15]鄒強(qiáng)，孫磊，胡宏偉.采用Singh指數(shù)評(píng)價(jià)股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定治療股骨粗隆間骨折臨床療效[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（12）：1143-1145.

[16]馬坤龍，王絢，欒富均，等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘、動(dòng)力髖螺釘、伽馬釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].華西醫(yī)學(xué)，2013，17（3）：671-674.

[17]趙洪信，張友剛.PFNA治療股骨粗隆間骨折的療效分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（26）：126-127.

[18]吳太安，常青.PFNA和DHS治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比較[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（28）：125-126.

The Curative Effect Comparison of DHS and PFNA Internal Fixation in the Treatment of Proximal Femoral Fractures

/ZHOU Zhi-sen，TENG Fan-wen，CHEN Ze-qun，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（18）：128-131

Objective：To compare and analyze the clinical efficacy of DHS and PFNA internal fixation in the treatment of proximal femoral fractures.Method：72 patients with proximal femoral fractures in our hospital from September 2012 to September 2013 were selected，they were divided into the control group for 35 cases and the study group for 37 cases according to the different operation methods.The control group was treated with DHS internal fixation，the study group was treated with PNFA internal fixation.The relevant indicators between the two groups were observed and compared. Result：The blood loss，postoperative drainage volume and Harris score of the study group were significantly less than the control group，and surgery time，hospitalization time，healing time and ambulation time of the study group were significantly shorter than the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：In the treatment of proximal femoral fractures，PFNA internal fixation can gain a good clinical effect，meanwhile can improve the hip joint function and raise activities of daily living，is worthy of clinical application.

DHS； PFNA； Internal fixation； Proximal femoral fractures

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.18.042

2014-04-18） （本文編輯：歐麗）

①?gòu)V東省東莞市常平醫(yī)院 廣東 東莞 523573

周植森

First-author’s address：Dongguan Changping Hospital，Dongguan 523573，China