嚴(yán)麗陳宗瑋彭桂清楊澤云萬朝雷

九江市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科疾病治療中激素類藥物濫用的調(diào)查研究*

嚴(yán)麗①陳宗瑋①彭桂清②楊澤云③萬朝雷④

目的：探討九江市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科疾病治療中激素類藥物濫用情況。方法：從九江市19個社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別隨機(jī)抽取兒科處方130余張，共2000張，評價兒科疾病治療中激素類藥物濫用情況。結(jié)果：激素在九江市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科疾病治療中廣泛應(yīng)用。從查閱的處方來看，激素類藥物使用率為（兒科處方應(yīng)用率）63%，使用單一激素占40.05%，聯(lián)合兩種激素占19.45%，聯(lián)合三種激素占3.50%；激素類藥物的使用途徑主要以靜脈滴注（60.48%）和霧化吸入（27.06%）為主；藥物品種以甲潑尼龍琥珀酸鈉、地塞米松和布地奈德為主，分別占64.13%、43.02%、45.00%，使用率均明顯多于其他激素品種（醋酸潑尼松、甲潑尼龍、氫化潑尼松軟膏），比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)評價分析發(fā)現(xiàn)，148份兒科門診處方存在配伍問題，占11.75%，79份兒科門診處方存在聯(lián)合應(yīng)用不當(dāng)情況，占6.27%，兒科門診激素使用適應(yīng)證以毛細(xì)支氣管炎、病毒性腦炎、上呼吸道感染、支氣管肺炎為主。結(jié)論：九江市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科疾病治療中存在激素類藥物濫用問題，應(yīng)加強(qiáng)激素藥物監(jiān)控，降低激素類藥物的濫用，促進(jìn)激素類藥物的合理應(yīng)用。

社區(qū)醫(yī)療； 兒科疾病； 激素； 藥物濫用

激素在生理條件下具有調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝的作用，超生理劑量的激素具有控制感染、在休克的治療和抑制免疫中具有重要的臨床應(yīng)用價值[1]。因此，激素的作用復(fù)雜且廣泛，臨床上常用于治療炎癥性疾病、免疫性疾病及其應(yīng)激性反應(yīng)異常。據(jù)報道統(tǒng)計，目前使用率最高的藥物為抗菌藥物、激素和維生素。激素具有作用大、適用范圍廣等特點[2]。因此，在基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中常存在不合理應(yīng)用的問題。目前，在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中哮喘、支氣管炎、發(fā)熱、感冒等兒科疾病治療均存在激素廣泛性濫用的問題[3]。本研究通過從九江市19個社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽取2000張兒科處方進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用醫(yī)院信息、病案管理、計算機(jī)信息和藥學(xué)管理系統(tǒng)收集2013年1月-2014年3月期間，每月從九江市19個社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科門診分別隨機(jī)抽取兒科處方130余張，共2000張。

1.2 調(diào)查方法 填寫調(diào)查問卷表《九江市兒科疾病治療中激素類藥物使用情況調(diào)查表》，調(diào)查內(nèi)容包括調(diào)查時間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、調(diào)查兒科處方張數(shù)、處方內(nèi)容等。

調(diào)查開始前，參與調(diào)查的藥學(xué)和醫(yī)學(xué)相關(guān)人員進(jìn)行相關(guān)工作培訓(xùn)，制定合理、科學(xué)、全面的研究數(shù)據(jù)調(diào)查表。調(diào)查人員分為三組，每組2～3名，實行核對雙簽名。

1.3 調(diào)查結(jié)果評價 藥學(xué)專家組和醫(yī)學(xué)專家組根據(jù)《激素藥物臨床使用指導(dǎo)原則》和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》、藥品說明書（用法用量、配伍、療程、分級管理、適應(yīng)證）對兒科處方進(jìn)行調(diào)查研究并科學(xué)合理地對其進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，討論激素類藥物的使用情況，評價九江市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科門診在兒科疾病治療中是否存在激素濫用的現(xiàn)象及激素濫用程度，發(fā)現(xiàn)激素使用中存在的濫用問題，根據(jù)存在的問題提出合理化建議和干預(yù)性措施。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 激素使用情況 兒科處方中激素應(yīng)用情況分析，隨機(jī)抽取的2000份兒科處方，應(yīng)用激素治療的處方1260份，占總處方的63.00%（1260/2000），使用一種激素的處方801份，占總處方的40.05%（801/2000），使用兩種激素的處方389份，占總處方的19.45% （389/2000），使用三種激素的處方70份，占總處方的3.50%（70/2000），各構(gòu)成比之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ χ2=7.85，P＜0.05）。

2.2 激素給藥途徑情況 兒科門診激素給藥途徑以靜脈滴注為主，占60.48%（762/1260），霧化吸入占27.06%（341/1260），靜脈注射占4.76%

（60/1260），口服占4.13%（52/1260），滴鼻占3.57% （45/1260），各激素給藥途徑構(gòu)成比之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ χ2=6.24，P＜0.05）。

2.3 各種激素使用率比較 由于同一處方出現(xiàn)兩種或以上激素聯(lián)合應(yīng)用或分開應(yīng)用情況，統(tǒng)計量中的處方總數(shù)超過原來應(yīng)用激素治療的處方1260份。九江市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科疾病治療中激素類藥物以甲潑尼龍琥珀酸鈉、地塞米松和布地奈德為主，分別占64.13%、43.02%、45.00%，使用率明顯多于其他激素品種（醋酸潑尼松、甲潑尼龍、氫化潑尼松軟膏），比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ χ2=5.24，P＜0.05），見表1。

表3 兒科門診各種激素使用率情況

2.4 激素濫用情況分析 1260份兒科門診處方的評價分析發(fā)現(xiàn)，148份兒科門診處方存在配伍問題，占11.75%，79份兒科門診處方存在聯(lián)合應(yīng)用不當(dāng)情況，主要為靜脈注射、口服和霧化吸入激素給藥，占6.27%，激素使用適應(yīng)證方面，門診處方診斷主要以毛細(xì)支氣管炎、病毒性腦炎、上呼吸道感染、支氣管肺炎。

3 討論

糖皮質(zhì)激素濫用是指醫(yī)療過程中不合理或不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用激素，違反激素適應(yīng)證的情況下盲目應(yīng)用激素治療[4]。依照《激素藥物臨床使用指導(dǎo)原則》，激素具有抗病毒、抗感染、抑制免疫和治療休克等作用，因此，激素治療的作用和效果確切。但是，激素使用不恰當(dāng)或激素濫用現(xiàn)象也逐漸增多。研究證實，激素濫用可導(dǎo)致臨床不良事件的發(fā)生，甚至造成不可挽回的后果，常見的有皮質(zhì)醇增多癥，引發(fā)或加重病毒和細(xì)菌性感染、消化道潰瘍、高血壓、局部皮膚萎縮、皮膚色素沉著等[5]。在兒科疾病治療中濫用激素可嚴(yán)重影響小兒的生長發(fā)育。為了避免濫用激素現(xiàn)象的出現(xiàn)，應(yīng)用激素應(yīng)嚴(yán)密遵循以下原則：嚴(yán)格把握激素適應(yīng)證，合理選擇激素的劑量、給藥途徑、品種及療程，治療過程中持續(xù)監(jiān)測激素藥物的副作用，注意激素反跳現(xiàn)象和停藥反應(yīng)的出現(xiàn)，必要時采取對癥支持治療。在兒科疾病的治療中，應(yīng)加強(qiáng)激素藥物副作用的監(jiān)測作用，更嚴(yán)格規(guī)范激素適應(yīng)證范圍，根據(jù)患兒年齡、體質(zhì)、病情程度和藥物敏感性制定合理的激素治療方案，更嚴(yán)密觀察藥物副作用的出現(xiàn)，防止激素對患兒生長發(fā)育的不良影響。國內(nèi)文獻(xiàn)[6]報道顯示，87.3%社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科門診患兒在發(fā)熱時應(yīng)用激素治療，58.4%社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科門診患兒在上呼吸道感染、結(jié)腸炎、腹瀉、化膿性扁桃體炎、闌尾炎等感染性疾病時應(yīng)用激素治療。經(jīng)進(jìn)一步統(tǒng)計分析還發(fā)現(xiàn)，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科門診在激素應(yīng)用適應(yīng)證、劑量、療程均存在違反臨床使用指導(dǎo)原則方面的諸多問題，激素驟減或驟?，F(xiàn)象更是時有發(fā)生，激素的濫用問題尤為嚴(yán)重，兒科疾病治療后出現(xiàn)藥物的副作用也常被忽視。激素使用后出現(xiàn)皮膚過敏、水皰、四肢關(guān)節(jié)紅點等臨床癥狀應(yīng)高度疑診激素藥物副作用，應(yīng)及時停藥，以免影響患兒的生長發(fā)育，造成嚴(yán)重的后果。

激素濫用的后果主要是激素通過減少釋放內(nèi)源性致熱源，抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞對內(nèi)源性致熱源的反應(yīng)而達(dá)到理想的降溫效果，但是調(diào)節(jié)正常體溫過程中容易掩蓋兒科疾病的病情發(fā)展，短暫的理想退熱效果極其可能導(dǎo)致嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，因此，在疾病尚未確診時選用激素類藥物，導(dǎo)致延誤病情的診斷與治療。在兒科疾病的診治中，激素臨床使用指導(dǎo)原則要求是當(dāng)出現(xiàn)病毒感染性發(fā)熱癥狀時應(yīng)避免選用激素，其原因是激素具有抑制免疫功能的作用，通過抑制免疫功能降低對病毒的防御功能，促進(jìn)病毒擴(kuò)散的危險。另外，對社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科門診常見的上呼吸道感染性疾病的治療全程使用激素藥物，激素具有抑制炎癥的作用，抑制抗體的形成及體液免疫或細(xì)胞免疫功能，導(dǎo)致隱匿性感染性病灶活動，濫用激素在一定程度上加重了兒科上呼吸道感染患兒的病情程度。其次，長期大劑量應(yīng)用激素導(dǎo)致血糖水平升高，機(jī)體代謝性酸堿紊亂，傷口愈合不良、低鈣血癥、肌肉萎縮和向心性肥胖等醫(yī)源性疾病，嚴(yán)重影響兒科疾病患兒的生長發(fā)育。最后，激素可產(chǎn)生停藥反應(yīng)，激素的驟減或驟?，F(xiàn)象可引起激素反跳，導(dǎo)致原發(fā)病復(fù)發(fā)或病情的加重，需要加大激素藥物的劑量以控制病情的發(fā)展，嚴(yán)重的患兒可產(chǎn)生停藥綜合征，嚴(yán)重影響患兒的病情及生長發(fā)育[7]。

本研究通過對19個社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2000張兒科門診處方的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兒科門診激素使用率高（63%），存在濫用的可能性。兒科門診激素給藥途徑以靜脈滴注和霧化吸入為主。激素類藥物以甲潑尼龍琥珀酸鈉、地塞米松和布地奈德為主，其使用率明顯多于其他激素品種（醋酸潑尼松、甲潑尼龍、氫化潑尼松軟膏）。存在配伍（占11.75%）和聯(lián)合應(yīng)用不當(dāng)（占6.27%）等問題。激素使用適應(yīng)證門診處方診斷以毛細(xì)支氣管炎、病毒性腦炎、上呼吸道感染、支氣管肺炎為主，提示社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科門診激素適應(yīng)范圍擴(kuò)大化，治

療上呼吸道感染的激素使用率高，《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求明確病因的持續(xù)性高熱可采用激素治療。

綜上所述，九江市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科疾病治療中存在激素類藥物濫用問題，應(yīng)加強(qiáng)激素類藥物的監(jiān)控，降低激素類藥物的濫用，促進(jìn)激素類藥物的合理應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1674-4985.2014.18.028

2014-04-16） （本文編輯：歐麗）

江西省衛(wèi)生廳科技計劃（20121575）

①江西省九江市婦幼保健院 江西 九江 332000

②九江學(xué)院附屬醫(yī)院

③江西省九江市第五人民醫(yī)院

④江西省九江市第一人民醫(yī)院

嚴(yán)麗