邱宗利

影響冠狀動脈旁路移植術(shù)手術(shù)死亡的危險因素分析

邱宗利①

目的：觀察分析影響冠狀動脈旁路移植術(shù)手術(shù)死亡的危險因素，對預防檢查和治療方案提供針對性的幫助和改善。方法：回顧性分析本院心血管科2010年1月-2013年12月收治住院并接受冠狀動脈旁路移植術(shù)的137例冠心病患者的臨床資料，選擇可能導致患者死亡的危險因素為研究對象并調(diào)查收集資料，進行單因素與多因素分析，選出影響冠狀動脈旁路移植術(shù)手術(shù)死亡的危險因素。結(jié)果：137例接受冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者手術(shù)中有5例患者死亡，占總數(shù)的3.65%。單因素與多因素分析顯示影響術(shù)后死亡的危險因素包括：年齡、圍手術(shù)期心肌梗死、心功能不全、室壁瘤、心力衰竭、左主干病變大于50%、心律失常、肺動脈瓣反流、二尖瓣反流、心源性休克、左心室射血分數(shù)、術(shù)前血紅蛋白值、術(shù)前肌酐值和合并主動脈瘤手術(shù)。手術(shù)前后針對帶有以上單個或多個危險因素的患者進行重點監(jiān)測，以減少患者死亡率。結(jié)論：影響冠狀動脈旁路移植術(shù)手術(shù)死亡的危險因素較多，需及時干預。

冠狀動脈旁路移植術(shù)； 死亡率； 危險因素； 分析

冠狀動脈旁路移植術(shù)又稱為冠狀動脈搭橋術(shù)，是臨床上治療冠狀動脈疾病常用術(shù)式，是從患者手臂、胸部或者腿部取一條血管建立在冠狀動脈狹窄的近端和遠端之間，幫助血液繞過狹窄部位從近端到達遠端，以改善心肌梗塞、心肌缺血的狀態(tài)[1]。冠狀動脈旁路移植術(shù)已經(jīng)成為治療心肌缺血和冠狀動脈狹窄最為有效的方法，成功率高，對患者創(chuàng)傷小；但手術(shù)不可避免的存在風險，如何預防并且減少冠狀動脈旁路移植術(shù)死亡率一直是臨床工作者研究的重點。本次研究中回顧性分析了本院心血管科2010年1月-2013年12月收治住院并接受冠狀動脈旁路移植術(shù)的137例冠心病患者的臨床資料，通過分析總結(jié)患者原因，對預防檢查和治療方案提供針對性的幫助和改善。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院心血管科2010年1月-2013 年12月收治住院并接受冠狀動脈旁路移植術(shù)的137例冠心病患者作為研究對象，其中男86例，女51例；冠狀動脈單支病變者18例，兩支病變者31例，三支及以上病變者88例；行體外循環(huán)手術(shù)者79例，非體外循環(huán)手術(shù)者58例。

1.2 方法 術(shù)前使用麻醉藥物為0.1～0.2 mg/kg的嗎啡以及0.3 mg東莨菪堿。采用予以10～20 μg/kg芬太尼或者1～2 μg/kg舒芬太尼以及0.1 mg/kg咪達唑侖，靜脈注入，患者接受全身麻醉和氣管內(nèi)插管，采取七氟烷-丙泊酚復合麻醉或者丙泊酚靜脈麻醉以維持麻醉。術(shù)中中心靜脈壓維持在90～140 mm Hg，收縮壓維持在5～12 mm Hg，且確保內(nèi)環(huán)境指標均處正常狀態(tài)。心血管類使用藥物為硝酸甘油0.3～2 μg/（kg·min）以及多巴胺2～5 μg/（kg·min）。在取胸骨正中處切口徑路進胸，借助局部心肌固定器和胸骨牽開器固定靶血管，采集橈動脈、左乳內(nèi)動脈和大隱靜脈備用[2]。行體外循環(huán)手術(shù)患者取右心房和主動脈插管，切斷主動脈后在根部灌注冷鉀晶體液保護心肌，行后降支和鈍緣支或者左室后支遠端吻合，前降支與左側(cè)乳內(nèi)動脈吻合[3]。術(shù)中盡可能徹底血管化，針對室壁瘤以及左房室瓣的患者需先予以相應處理，然后再予以體外循環(huán)手術(shù)。行非體外循環(huán)手術(shù)患者需翻起心臟顯露靶血管，左前降支動脈吻合并置心臟穩(wěn)定器，牽引線阻斷近心端的血管，切開血管后用7-0 prolene線吻合前降支和左側(cè)乳內(nèi)動脈，并依此行其他靶血管的吻合，最后用肝素和魚精蛋白止血[4]。

1.3 可能致死的危險因素 可能致死的危險因素初步篩選包括：年齡、心肌梗死、心功能不全、室壁瘤、糖尿病、高血壓、腦血管意外、腦血管病、外周血管病、免疫抑制治療、心力衰竭、左主干病變大于50%、心源性休克、心律失常、左心室射血分數(shù)、二尖瓣反流、肺動脈瓣反流、術(shù)前血紅蛋白值、術(shù)前肌酐值、合并主動脈瘤手術(shù)、二尖瓣狹窄等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，可能致死的危險因素進行單因素分析，當P＜0.30時進入Logistic回歸分析，當回歸分析P＜0.05時為危險因素。

2 結(jié)果

137例接受冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者手術(shù)中有5例患者死亡，占總數(shù)的3.65%。對影響冠狀動脈旁路移植術(shù)手術(shù)死亡的危險因素分析如下。

2.1 單因素分析 單因素分析中年齡、圍手術(shù)期心肌梗死、心功能不全、室壁瘤、心力衰竭、左主干病變大于50%、心律失常、肺動脈瓣反流、二尖瓣反流、心源性休克、左心室射血分數(shù)、術(shù)前血紅蛋白值、術(shù)前肌酐值和合并主動脈瘤手術(shù)符合入選條件（P＜0.30）；糖尿病、高血壓、腦血管意外、腦血管病、外周血管病、免疫抑制治療、主動脈瓣狹窄不符合入選條件（P＞0.30），詳情見表1。

2.2 多因素分析 多因素分析顯示影響術(shù)后死亡的危險因素包括：圍術(shù)期心肌梗死、心功能不全、室壁瘤、心律失常、肺動脈瓣反流、二尖瓣反流、心源性休克、左心室射血分數(shù)和合并主動脈瘤手術(shù)，詳情見表2。

表1 危險因素的單因素分析

3 討論

冠狀動脈旁路移植術(shù)是臨床上治療冠狀動脈疾病常用的手術(shù)方案，能夠有效治療心肌缺血和冠狀動脈狹窄，但因為醫(yī)學研究的有限性，手術(shù)前后醫(yī)生對于患者病情的判斷無法完全準確可靠，手術(shù)風險是沒有

辦法完全規(guī)避的[5]。分析影響冠狀動脈旁路移植術(shù)手術(shù)死亡的危險因素，這對于冠心病患者病情的控制和治療很有必要。術(shù)前初步篩選引起死亡的潛在危險因素，可以全面了解患者入院情況，為后期研究和評估提供完善資料[6-8]。導致患者死亡的因素復雜多樣，本次研究患者術(shù)前和術(shù)中檢查操作流程嚴格按照規(guī)定，術(shù)后的病房護理也做到統(tǒng)一，保證了比較和分析的意義。

表2 危險因素的多因素分析

本次研究中有5例患者在接受冠狀動脈旁路移植術(shù)后死亡，占總數(shù)的3.65%，在單因素分析中發(fā)現(xiàn)年齡、圍術(shù)期心肌梗死、心功能不全、室壁瘤、心力衰竭、左主干病變大于50%、心源性休克、心律失常、左心室射血分數(shù)、二尖瓣反流、肺動脈瓣反流、術(shù)前血紅蛋白值、術(shù)前肌酐值、合并主動脈瘤手術(shù)是進一步可能影響患者的危險因素，隨后多因素逐步回歸分析表明心肌梗死、心功能不全、室壁瘤、心律失常、肺動脈瓣反流、二尖瓣反流、心源性休克、左心室射血分數(shù)和合并主動脈瘤手術(shù)是影響冠狀動脈旁路移植術(shù)手術(shù)死亡的危險因素。這些因素對患者的術(shù)前準備和術(shù)后恢復都有嚴重影響，因此手術(shù)前后針對帶有以上單個或多個危險因素的患者需要進行重點監(jiān)測，以降低患者病情惡化的可能性，進一步減少患者死亡率。

現(xiàn)針對部分以上因素作具體分析，本院收治的病患平均年齡為67.23歲，其中70歲以上的患者占35.86%，4例年齡超過80歲。一般情況下，高齡患者手術(shù)前的臟器功能即處臨界狀態(tài)，營養(yǎng)狀況欠佳，周圍血管異常以及伴慢性肺部病癥患者存在較大風險，高齡患者術(shù)后易出現(xiàn)各種感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)類出現(xiàn)病變的幾率大[9-10]。心肌梗死患者冠狀血管存在嚴重病變，心肌供血狀況差，極易發(fā)生心力衰竭以及心律失常[11]。此外，心肌梗死發(fā)作后會導致多種炎癥介質(zhì)分泌增加，機體各系統(tǒng)均會受到程度不同的影響[12]；另一方面，冠狀動脈搭橋術(shù)若在體外循環(huán)的情況下實行，則進一步導致補體系統(tǒng)處于激活狀態(tài)以及細胞因子水平增高等全身性炎性反應，造成多個器官的功能受到嚴重損害，心臟功能的損傷加劇。圍術(shù)期心肌梗死對冠狀動脈旁路移植患者預后的影響較大，但是選取合適的手術(shù)時機能夠盡量減少不良影響，一般認為急性心肌梗死搶救的最佳時間是在6 h內(nèi)[13]。6 h內(nèi)采取冠狀動脈旁路移植手術(shù)能有效減小心肌梗死范圍，保護心肌功能，增加患者的生存幾率。然而近些年來一些學者發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死發(fā)作后，大多數(shù)患者合并左室功能低下，甚至伴有心源性休克，即便采取冠狀動脈旁路移植手術(shù)，死亡率也會進一步升高[14-15]。Stone等[16]的研究結(jié)果顯示，急性心肌梗死后冠狀動脈旁路移植手術(shù)的死亡率是6.4%，另期予以手術(shù)的死亡率降至2%。術(shù)前心功能狀況對冠狀動脈旁路移植手術(shù)的效果有較大影響。術(shù)前心功能NYNA分級為Ⅲ級以及Ⅳ級患者術(shù)后易出現(xiàn)心功能恢復受阻與低心排。有學者的初期研究結(jié)果表明，冠狀動脈旁路移植手術(shù)死亡的獨立性危險性因素之一即為左心功能低下，左心功能不全的程度較重會明顯使得手術(shù)死亡率上升[17]。心肌梗死后，大部分梗死區(qū)域的心肌轉(zhuǎn)變?yōu)樾募●：郏氖冶跍p薄，張力下降甚者喪失，在心室壓力的存在下，局部區(qū)域的心肌逆行膨出而出現(xiàn)室壁瘤。室壁瘤的出現(xiàn)，使得心肌協(xié)調(diào)統(tǒng)一的收縮受到破壞，舒張期壓力上升且容積增大，進而導致心功能減弱，若乳頭肌受累，則心功能進一步加劇。此外，室壁瘤會引起心律失常，其機理為正常傳導通路受到破壞造成出現(xiàn)心律失常，若瘢痕內(nèi)產(chǎn)生折返環(huán)路就會導致出現(xiàn)快速心律失常，而快速心律失常為冠狀動脈旁路移植手術(shù)死亡的一種主要因素。針對另一種缺血性心臟病的并發(fā)癥之一，二尖瓣返流，冠狀動脈旁路移植手術(shù)同步予以置換還是二尖瓣成形，很多臨床研究者持不同觀點。針對伴二尖瓣返流，單純采取冠狀動脈旁路移植手術(shù)是遠遠不夠的，甚至會造成術(shù)后返流程度加劇。目前多數(shù)學者傾向于針對缺血性心肌病，采取二尖瓣成形，能在最大程度上對患者有利，并發(fā)癥發(fā)生率以及死亡率均會大幅下降。

綜上所述，圍術(shù)期心肌梗死、心功能不全、室壁瘤、二尖瓣反流、心律失常、肺動脈瓣反流、心源性休克、左心室射血分數(shù)和合并主動脈瘤手術(shù)是影響冠狀動脈旁路移植術(shù)手術(shù)死亡的危險因素，所以應該對帶有以上單個或多個危險因素的患者進行重點觀察，發(fā)現(xiàn)癥狀需要及時果斷干預，以減少患者死亡率。

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Risk Factors Analysis for Operative Mortality in Patients with Coronary Artery Bypass Grafting Surgery

/QIU Zong-li.//Medical Innovation of China，2014，11（18）：078-081

Objective：To observe and analyze the risk factors for operative mortality in patients with coronary artery bypass grafting surgery and to provide targeted assistance to improve preventive inspection and treatment programs. Method：The clinical data of 137 coronary heart disease patients received coronary artery bypass grafting in department of cardiology in our hospital from January 2010 to December 2013 were retrospectively analyzed.The risk factors that may lead to death in patients were selected as research objects，and collected and investigated the materials，univariate and multivariate were analyzed，risk factors for operative mortality in coronary artery bypass grafting surgery were selected. Result：5 patients died in 137 coronary heart disease patients，accounted for 3.65%，univariate and multivariate analysis showed that risk factors for operative mortality in coronary artery bypass grafting surgery including：age，perioperative myocardial infarction，cardiac insufficiency，ventricular aneurysm，heart failure，left main artery lesions more than 50%，arrhythmia，pulmonary regurgitation，mitral regurgitation，cardiogenic shock，left ventricular ejection fraction，the preoperative hemoglobin value，preoperative creatinine values and coalescence of aortic aneurysm surgery.Before and after surgery，patients with single or multiple risk factors were focused on and monitored to reduce mortality. Conclusion：There are many risk factors for operative mortality in coronary artery bypass grafting surgery and need to intervene timely.

Coronary artery bypass grafting surgery； Mortality rate； Risk factors； Analysis

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.18.026

2014-04-10） （本文編輯：歐麗）

①南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院 河南 南陽 473000

邱宗利

First-author’s address：The First Affiliated Hospital of Nanyang Medical College，Nanyang 473000，China