高明郭愛菊

顱內少突-星形細胞瘤的MRI影像學評價*

高明①郭愛菊②

目的：探討顱內少突-星形細胞瘤的MRI特征和診斷價值。方法：對18例經手術病理證實的顱內少突-星形細胞瘤患者進行MRI影像回顧性分析。結果：（1）18例患者均行MRI平掃及增強檢查，病灶多位于大腦半球且同時累及灰白質（86.95%），額葉8例，顳頂葉1例，頂枕葉2例，顳枕葉2例，島葉2例，小腦1例，胼胝體及左側側腦室1例，第三腦室1例；多發(fā)病灶4例，單發(fā)病灶14例；WHO-2級10例，WHO-3級8例（間變性）。（2）MRI表現(xiàn)：腫瘤內部多見大小不等壞死灶或囊變區(qū)（86.95%），T1WI及T2WI信號不均勻，增強掃描病灶呈明顯不均勻強化，實性部分輕至中度強化，囊變區(qū)無強化。結論：顱內少突-星形細胞瘤MRI影像學表現(xiàn)有一定特征性，但與少突膠質瘤鑒別比較困難，而囊變或壞死的發(fā)現(xiàn)有可能成為鑒別診斷的關鍵。MRI檢查可明確病灶部位及范圍，結合臨床可以傾向性診斷。

少突-星形細胞瘤； 灰白質； 磁共振成像； 囊變； 壞死

混合性膠質瘤為起自神經上皮組織的一組惡性腫瘤，由于包含了少突膠質細胞、星形細胞和室管膜細胞等多種細胞成分，因此病理類型較多，其中少突-星形細胞瘤最常見[1]。近年來，少突膠質瘤及少突星形細胞瘤的正確診斷越來越受到神經醫(yī)學界的重視[2-3]。因為相對于星形細胞瘤來說，大多數(shù)少突膠質瘤患者對放化療敏感，生存期也較長，未能發(fā)現(xiàn)腫瘤組織中的少突膠質成分，可能會使患者接受不恰當?shù)闹委熁蜓诱`治療。并且因少突-星形細胞瘤內含有少突細胞成分和星形細胞成分以及兩者比例不同，影像學表現(xiàn)各異，使得術前正確診斷率較低[4]。本組收集2012年3月-2013年3月收治的18例經手術病理證實且MRI影像資料完整的少突-星形細胞瘤病例進行回顧性分析，總結其MRI影像特點，旨在進一步加深對于本病影像學特征的認識，提高影像診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例腦少突-星形細胞瘤患者均經手術病理證實，其中男11例，女7例，年齡2～62歲，平均33歲。就診時主訴：抽搐、癲癇樣發(fā)作4例，頭痛8例（伴惡心嘔吐4例），四肢無力、反應遲鈍各1

例，星形細胞瘤術后復發(fā)演變?yōu)樯偻?星形細胞瘤3例，外傷后偶然發(fā)現(xiàn)1例。

1.2 影像學檢查 所有患者均行MRI平掃及增強掃描。MRI采用Siemens TrioTim 3.0 T超導磁共振掃描儀行常規(guī)MRI平掃（T1flair、T2WI和DWI、SWI）及T1flair增強掃描，專用頭顱線圈，行橫軸位T1flair（TR 220 ms/TE2.46 ms），T2WI（TR 3000 ms/TE 113 ms），矢狀位SE T1flair（TR 220 ms/TE 2.46 ms），SWI（TR 27 ms/TE 20 ms）。增強掃描采用靜脈團注Gd-DTPA，劑量為0.1 mmol/kg，作軸位、矢狀位SE T1flair掃描，采用256×256矩陣。

1.3 圖像分析 由2名高年資神經影像學醫(yī)師聯(lián)合分析腫瘤的形態(tài)、部位、病變范圍、腫瘤邊界、信號特點、瘤周水腫、強化程度等信息。

2 結果

2.1 病灶的基本影像特征

2.1.1 發(fā)生部位 18例患者共23個病灶，其中位于大腦半球20個（額葉8個，顳葉3個，頂葉3個，枕葉4個，島葉2個），占86.95%，腫瘤累及腦灰白質，靠近腦表面，邊界不清；胼胝體及側腦室1個（4.35%），第三腦室1個（4.35%），小腦1個（4.35%）。

2.1.2 病灶形態(tài) 分為不規(guī)則團塊狀、類圓形及類橢圓形，邊界不清，本組以不規(guī)則團塊狀多見（圖1、圖6、圖7），共12個（52.17%）；其次為類圓形6個（26.09%）（圖4、圖5）；類橢圓形為5個（21.74%）（圖2、圖3）。

2.1.3 水腫范圍 以瘤水腫最大厚度小于3 mm為輕度水腫，瘤水腫最大厚度大于3 mm為中重度水腫，本組23個病灶9例瘤周中重度水腫（39.13%），其中5例為間變性；4例瘤周輕度水腫，其中2例為間變性；10例瘤周無水腫（43.48%），其中1例為間變性。

2.2 病灶的MRI信號特征 所有患者均行MRI平掃及增強檢查，23個病灶平掃T1WI呈高低混雜信號4個（17.39%），呈等低混雜信號18個（78.26%），呈低信號1個（4.35%），T2WI呈稍高信號或高信號19個（82.61%），T2WI呈高低混雜信號4個（17.39%）；增強掃描腫瘤實性部分明顯不均勻強化13個（56.52%），輕度不均勻強化4個（17.39%），無明顯強化6個（26.09%）。腫瘤內部可見壞死灶或囊變區(qū)共20個病灶（86.95%），壞死灶或囊變區(qū)大小不一（圖6、圖7）；無壞死者2個（8.70%）（圖5）；鈣化或出血5個（21.74%）（圖1、圖6）。

圖8為本組1例病理結果，少突星形細胞瘤（WHO-Ⅲ級），免疫組化：GFAP（+/-）、oligo-2（+）、Neu N（-）、NF（-）、Ki67（約20%）、SYN（弱+）、CgA（-）、CK（-）、CD99（-）、EMA（-）、S-100（+/-）。

圖1 右側顳葉少突星形細胞瘤WHO-Ⅲ級，T1WI呈等低混雜信號，SWI示彌漫性低信號，提示瘤內鈣化及出血，增強后明顯不均勻強化

3 討論

圖3 胼胝體及左側側腦室少突星形細胞瘤WHO-Ⅱ級，類橢圓形長T1信號影，其內信號不均，未見明顯強化

圖4 小腦蚓部少突星形細胞瘤WHO-Ⅱ級，T1不規(guī)則團片狀混雜信號影，增強明顯不均勻強化

圖5 左側額葉少突星形細胞瘤WHO-Ⅱ級，團片狀稍長T1信號影，增強輕度不均勻強化

圖6 右側額葉少突星形細胞瘤WHO-Ⅲ級，團片狀高、等、低混雜T2信號影，內見液液平面，提示囊變、壞死、出血

圖7 左側顳葉少突星形細胞瘤WHO-Ⅲ級，不規(guī)則團塊狀等、長混雜T1及T2信號影，不均勻中度強化，內見小灶性壞死、囊變

3.1 少突-星形細胞腫瘤的基本特征 少突星形細胞瘤被界定為同一腫瘤組織中同時含有瘤樣少突膠質細胞和星形細胞兩種成分，從腫瘤的組織形態(tài)特點出發(fā)，少突星形細胞瘤可分為二相型及彌漫型兩種類型，二相型是指星形細胞及少突膠質細胞成分分別獨立存在于同一腫瘤組織中，兩者之間有明顯分界；而在彌漫型腫瘤中，這兩種細胞成分相互滲透，混合生長，沒有分界[5]。少突-星形細胞瘤細胞形態(tài)類似少突膠質細胞瘤和彌漫型星形細胞瘤，組織學上多數(shù)相當于WHOⅡ級，但是本組18例患者中有8例為WHOⅢ級（其中5例為星形細胞成分發(fā)生間變性轉化，3例為少突膠質細胞成分發(fā)生間變性轉化），臨床工作中值得注意。2007年WHO中樞神經系統(tǒng)腫瘤病理分類將Ⅲ級間變性膠質瘤分成3個亞型，即AO、AOA及AA。其中AOA作為一種混合型膠質瘤，由于缺少客觀的分子診斷依據(jù)，臨床上在該亞型的病理診斷上存

在很大程度的主觀性，從而造成了臨床上對Ⅲ級間變性膠質瘤個體化治療的錯誤指導[6]。有研究表明，不同病理學專家在AOA形態(tài)學病理診斷的一致率極低[7-8]。因為臨床活檢的腫瘤標本往往只是腫瘤的一小部分，不能代表全部腫瘤組織。因此所截取的腫瘤標本中星形細胞成分占多大比例才可診斷為少突星形細胞瘤各家意見各不相同，從1%到25%，甚至50%，很明顯這些診斷標準帶有很強的主觀性[9-10]。AOA病理診斷上的主觀性勢必會導致其臨床治療上的差異，從而導致其預后的異質性。Winger等[11]與Miller等[12]發(fā)現(xiàn)，AO患者的預后顯著優(yōu)于AOA及AA（P＜0.05），而AOA與AA患者預后差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。然而，Tortosa等[13]及Shirai等[14]發(fā)現(xiàn)AOA患者的預后與AO比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。因此本病術前影像學診斷的正確分型對臨床診療有重要的提示意義。

圖8 本組1例病理結果

3.2 腦內原發(fā)性少突-星形細胞瘤的MRI特征 少突星形細胞瘤可發(fā)生于腦內任何部位，好發(fā)于幕上，以額葉最多見，其次為顳葉、頂葉、丘腦、胼胝體、腦室、橋小腦角區(qū)及腦干[15]，而且?？缛~生長，累及多個腦葉，其位置一般淺表，皮層常受累，這可能是OA易發(fā)癲癇癥狀的基礎。本組病例中，8例（34.78%）少突星形細胞瘤位于額葉（圖5～6），再次證明了額葉最多見這一點。

總結少突星形細胞瘤的MRI表現(xiàn)如下：（1）定位與形態(tài)：大腦半球較多見，好發(fā)于額葉，臨近腦表面，灰白質均有受累。瘤體一般呈不規(guī)則團片狀或呈類圓形、橢圓形，邊界不清，可有明顯水腫或無水腫。（2）大體結構：腫瘤可為囊實性或實性病灶，本組20個病灶（86.95%）有不同程度囊變或壞死區(qū)，壞死灶或囊變區(qū)位于中央者多較小，與實性成份分界不清，位于外周者多較大（圖6～7），與實性成份分界較清晰；（3）信號與血供：腫瘤T1及T2信號不均勻，增強掃描病灶實性成分多數(shù)呈輕度或明顯不均勻強化，少數(shù)無明顯強化，少數(shù)伴有腦膜強化，囊變或壞死區(qū)無強化，部分病灶有鈣化，少數(shù)可以合并出血。

3.3 鑒別診斷

3.3.1 少突膠質細胞瘤 發(fā)病部位與本病相仿，邊界一般較清，信號較均勻，病灶周圍水腫少見或不明顯，囊變或壞死相對少見，曲條狀鈣化多見。White等[16]認為少突膠質瘤較為特征性的強化方式為結節(jié)樣強化。少突-星形細胞瘤一般腫瘤體積較大，內部信號不均勻，?？捎心易兓驂乃?，偶見條片狀鈣化，增強后呈多不均勻明顯強化或不強化，病灶周圍水腫較常見，盧曉丹等[17]認為，癲癇發(fā)生率、囊變、水腫明顯、占位效應明顯、環(huán)形強化及明顯強化，在OA級別判定時有一定的參考價值。此外，據(jù)李威等[18]報道認為，OA2的鈣化更常見且形態(tài)多樣，可為斑片狀、條帶狀或細小點狀，而AOA多為斑片狀和點狀；均與典型的OD常見而經典的腦回樣及條帶狀鈣化灶略有不同；并且OA占同期顱內膠質瘤的構成比明顯高于OD，當兩者鑒別診斷困難時應傾向于OA的診斷。

3.3.2 低級別星形細胞瘤 多位于腦白質深部，MRI信號多較均勻，增強后無或輕度強化，無或輕度瘤周水腫；間變性星形細胞瘤，MRI信號多不均，囊變多見，增強后明顯不均勻強化，可有中、重度瘤周水腫，鈣化相對少見。與本病鑒別關鍵在于病灶的位置及強化程度。

3.3.3 節(jié)細胞膠質瘤 主要見于兒童及青少年，主要見于幕上大腦半球，以顳葉最常見，腫瘤常見囊變，甚至完全囊變，可僅由單個或多個囊組成，囊壁出現(xiàn)鈣化結節(jié)常提示該腫瘤，囊壁輕中度強化，腫瘤邊界常清晰。趙殿江等[19]認為，兒童或青少年患者、臨床表現(xiàn)為癲癇、發(fā)生于腦皮層、尤其是位于顳葉的腫瘤，如影像表現(xiàn)為囊性或囊實性、無水腫或輕度水腫、有鈣化、結節(jié)有強化，高度提示節(jié)細胞膠質瘤。與本病鑒別關鍵在于病灶的強化程度及邊界關系。

3.3.4 顱內單發(fā)淋巴瘤 大多位于大腦半球，靠近腦表面或中線，多呈長圓形、類圓形或不規(guī)則團塊狀，T2WI呈等或稍高信號，DWI呈高信號，增強掃描大多數(shù)病灶呈明顯較均勻強化，部分可有小片狀壞死、囊變，較大腫塊可呈“握拳狀”強化，腫瘤邊緣多見“臍凹征”、“缺口征”或“尖角征”[20]。與本病鑒別關鍵在于病灶信號的均勻程度、強化程度及DWI高信號。

3.3.5 胚胎發(fā)育不良性神經上皮瘤（DNET） 好發(fā)于兒童及青少年，顳葉多見，累及皮質，有時見多發(fā)小囊變區(qū)，腫瘤通常不強化。武春雪和高培毅[21]認為，當患者年齡較小、病變可觀察到多囊或腦回樣結構、可見“三角征”、邊界清晰、T2WI上呈高信號、無瘤周水腫或占位效應時，診斷更傾向于DNET。與本病鑒別關鍵在于病灶強化方式及程度。

3.3.6 腦實質型室管膜瘤 腦實質型室管膜瘤分為囊性、囊實性、實性，當病變位于側腦室三角區(qū)附近，與腦室關系密切，瘤周水腫較輕且表現(xiàn)為實性時應想到腦實質內室管膜瘤的可能。與本病鑒別關鍵在于病灶和腦室間的關系密切與否。

總之，少突-星形細胞腫瘤多位于大腦半球，靠近腦表面，灰白質同時受累，常見鈣化和囊變，MRI表現(xiàn)有一定特征性，但與少突膠質瘤鑒別相對困難，而囊變或壞死區(qū)有可能成為鑒別診斷的關鍵。結合臨床及影像學表現(xiàn)，MRI可以做出傾向性診斷。

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Evaluation of MRI Image of Intracranial Oligoastrocytomas

/GAO Ming，GUO Ai-ju.//Medical Innovation of China，2014，11（18）：001-005

Objective：To investigate MRI features and diagnostic value of oligoastrocytomas.Method：MRI findings pathologically proved oligoastrocytomas of 18 patients were retrospectively analyzed.Result：（1）18 patients underwent plain and enhanced MRI examination，lesions located in the cerebral hemisphere and at the same time more involvement of gray matter（86.95%），frontal lobe in 8 cases，1 case of temporal lobe，occipital lobe in 2 cases，temporal and occipital lobe in 2 cases，2 cases of insular lobe，1 case of cerebellum，1 case of corpus callosum and the left lateral ventricle，1 case of the third ventricle.4 cases with multiple lesions，14 cases with single lesion.In 18 cases，10 of oligoastrocytomas were proved to be WHO gradeⅡ，8 of oligoastrocytomas were proved to be WHO grade Ⅲ.（2）MRI manifestation：Ranging from the size of the focal necrosis or cystic area were often seen in tumors（86.95%），T1WI and T2WI signal were not uniform，enhanced scan showed obvious heterogeneous enhancement，the solid part of light to moderate enhancement，cystic areas without enhancement.Conclusion：It is difficult to differentiate oligo-astrocyte mixed gliomas with pure oligodendrogliomas，because both of them have similar imaging manifestations.However，a suggestive diagnosis can be made when both clinical data and imaging features are taken into account，especially when cystic degeneration or necrosis has been found.

Oligoastrocytomas； Gray and white matter； Magnetic resonance imaging； Cystic degeneration； Necrosis

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.18.001

2014-03-26） （本文編輯：歐麗）

國家重點專科建設基金資助（132102310063）

①河南省人民醫(yī)院 河南 鄭州 450003

②河南省中醫(yī)院

郭愛菊

First-author’s address：The People’s Hospital of Henan Province，Zhengzhou 450003，China