王賢松

前后路矯形融合術(shù)治療下頸椎骨折的臨床效果分析

王賢松①

目的：探討前后路矯形融合術(shù)治療下頸椎骨折的臨床效果。方法：選取下頸椎骨折患者110例，根據(jù)隨機(jī)抽簽原則分為兩組，其中進(jìn)行前路手術(shù)治療的55例患者為治療組，進(jìn)行后路手術(shù)治療的55例患者為對(duì)照組，并對(duì)兩組患者的手術(shù)情況進(jìn)行比較。結(jié)果：治療組的手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后兩組的脊柱后凸角矯正角度較治療前均明顯降低（P＜0.05），兩組矯正角度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：（1）前后路矯形融合術(shù)對(duì)下頸椎骨治療均具有明顯的臨床效果；（2）比較而言，前路手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷更小，有利于疾病恢復(fù)，情況允許時(shí)建議采用。

前后路矯形融合術(shù)； 下頸椎骨折； 預(yù)后

頸椎骨折是臨床較為常見(jiàn)的危重疾病，好發(fā)于15～25歲和50歲以上的患者，男女比例為3.5：1。其中交通傷占42%～56%，高處墜落傷占19%～30%，槍傷占12%～21%，運(yùn)動(dòng)傷占6%～7%。以C2和C5損傷最為常見(jiàn)。多數(shù)患者受傷后會(huì)出現(xiàn)頭頸部疼痛﹑活動(dòng)受限﹑四肢不同程度感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能障礙﹑呼吸困難等明顯表現(xiàn)，甚至可能死亡[1]。但也有部分骨折患者，在最初受傷時(shí)癥狀并不明顯，容易被忽略。有的患者經(jīng)歷輕微的碰撞就可以引起骨折，造成嚴(yán)重的預(yù)后[2]。在治療中，需要能盡快減輕患者痛苦，穩(wěn)定的頸椎結(jié)構(gòu)，解除神經(jīng)壓迫，促進(jìn)其神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，當(dāng)前多采用手術(shù)治療[3]。合理的手術(shù)方式應(yīng)該做到良好的局部暴露，盡量減小對(duì)周?chē)M織的創(chuàng)傷，對(duì)脊柱進(jìn)行可靠的固定與融合。目前臨床上探討比較多的手術(shù)入路有前路﹑后路及前后聯(lián)合入路[4]。不過(guò)一旦分類(lèi)和穩(wěn)定性評(píng)價(jià)錯(cuò)誤，手術(shù)技術(shù)選擇不當(dāng)可造成進(jìn)行性脊柱后凸畸形及不穩(wěn)定加重，導(dǎo)致手術(shù)失敗。本文具體探討了前后路矯形融合術(shù)治療下頸椎骨折的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月-2012年12月本院進(jìn)行住院的下頸椎骨折患者110例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合頸椎骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床資料齊全；具有手術(shù)適應(yīng)證；臨床表現(xiàn)主要為頭頸部疼痛﹑活動(dòng)受限﹑肢體麻木﹑四肢不同程度感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能障礙；術(shù)前均攝頸椎正側(cè)位片﹑頸椎CT三維重建和頸椎MRI等檢查明確定位及診斷。排除合并嚴(yán)重顱腦損傷﹑嚴(yán)重胸腹部損傷和具有惡性腫瘤﹑慢性致死性疾病﹑凝血功能異常等合并癥；患者知情同意。其中男57例，女53例；年齡20～72歲，平均（55.34±2.86）歲，其中50歲以上中老年患者88例。Frankel脊髓損傷分級(jí)：B級(jí)5例，C級(jí)25例，D級(jí)25例，E級(jí)55例。根據(jù)隨機(jī)抽簽原則分為治療組與對(duì)照組各55例，兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用后路手術(shù)治療。全麻后，患者取俯臥位，常規(guī)術(shù)野消毒﹑鋪巾﹑貼切口膜，取頸部后正中C2～C7棘突連線切口，依次切開(kāi)皮膚﹑皮下組織﹑項(xiàng)韌帶﹑捫清棘突的位置，用電凝在棘突和椎板的骨膜下分離豎脊肌，充分顯露棘突﹑椎板和關(guān)節(jié)突；確定傷椎后，分別與傷椎及上下椎兩側(cè)植入側(cè)塊釘，再將頸椎復(fù)位矯形，然后將連接棒預(yù)彎成符合頸椎生理曲度，再放入釘槽內(nèi)固定；再行脊髓受壓部位椎板切除減壓；于兩側(cè)關(guān)節(jié)突植骨融合。

1.2.2 治療組 治療組采用前路手術(shù)治療。全麻后，患者取仰臥位，頭部適當(dāng)后仰，取頸前右側(cè)標(biāo)準(zhǔn)Robinson-Smith入路，充分顯露傷椎和上下兩個(gè)椎間盤(pán)，行常規(guī)椎間盤(pán)切除術(shù)，然后用咬骨鉗和刮匙行椎體次全切除，形成矩形骨槽。切除到椎體后緣皮質(zhì)時(shí)改用高速磨鉆磨除椎體后皮質(zhì)，顯露后縱韌帶。用神經(jīng)剝離子鉤入韌帶下方進(jìn)行分離后以尖刀切斷，用超薄槍式椎板咬骨鉗將骨折部位小心切除。如椎間孔變形，神經(jīng)根受壓則進(jìn)行椎間孔減壓，解除神經(jīng)根壓迫。然后選擇適合鈦網(wǎng)裝上自體骨和同種異體骨嵌入矩形骨槽內(nèi)，鈦網(wǎng)與椎體前緣保持平整。最后選擇適合長(zhǎng)度鈦板置于植骨塊及其上下椎體的正前方，確認(rèn)無(wú)誤后，分別擰入長(zhǎng)度適合鈦質(zhì)螺釘固定并擰緊鎖定螺釘，以防螺釘自發(fā)松脫。

1.2.3 注意事項(xiàng) 所有患者手術(shù)前后進(jìn)行絕對(duì)臥床，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正低蛋白血癥，并行呼吸功能及肢體功能鍛煉等治療。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)期指標(biāo)選準(zhǔn)手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量﹑脊柱后凸角矯正角度。觀察指標(biāo)的選擇，除考慮數(shù)據(jù)的可獲得性外，還因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量﹑手術(shù)部位感染成正比。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)野與外界接觸久，出血量也多，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力﹑免疫力下降，手術(shù)部位感染機(jī)會(huì)增加。脊柱后凸角矯正，是手術(shù)必須達(dá)到的。因?yàn)轭i椎生理曲度為前凸，手術(shù)目的為恢復(fù)頸椎生理曲度，穩(wěn)定脊柱結(jié)構(gòu)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)和方差分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 對(duì)照組分別于12～14 d拆線，術(shù)口痊愈；治療組分別于5～7 d拆線，術(shù)口痊愈，均無(wú)感染現(xiàn)象。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較 治療組手術(shù)時(shí)間為2.88～4.65 h，平均3.60 h；對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為3.88～5.76 h，平均4.54 h。治療組出血量為219.78～315.67 mL，對(duì)照組為348.75～469.58 mL。兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（h） 出血量（mL）對(duì)照組（n=55） 3.60±0.35 264.31±21.59治療組（n=55） 4.54±0.41 416.18±35.70 t值 -12.97 -26.995 P值 0.00 0.00

2.3 兩組脊柱后凸角矯正角度的比較 手術(shù)前，對(duì)照組脊柱后凸角度為12.29°～27.68°，平均19.29°；治療組脊柱后凸角度為15.76°～28.58°，平均20.34°。手術(shù)前兩組脊柱后凸角比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.14）；治療后兩組的脊柱后凸角矯正角度均明顯降低，治療組為-0.34°～0.90°，對(duì)照組脊柱后凸角度為-0.30°～0.67°，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.00）；手術(shù)后兩組脊柱后凸角矯正角度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.46），見(jiàn)表2；術(shù)后治療組有36例轉(zhuǎn)變?yōu)榍巴梗瑢?duì)照組有39例變?yōu)榍巴埂?/p>

表2 兩組脊柱后凸角矯正角度的比較（±s） °

表2 兩組脊柱后凸角矯正角度的比較（±s） °

*與手術(shù)前比較，P＜0.05

組別 手術(shù)前 手術(shù)后對(duì)照組（n=55） 19.29±4.18 -0.06±0.22*治療組（n=55） 20.34±3.09 -0.10±0.30*t值 -1.45 0.74 P值 0.14 0.46

3 討論

頸椎骨折是臨床常見(jiàn)的危重的外科疾病，它破壞椎體，影響脊柱的穩(wěn)定性，損傷脊髓，也可以影響腦部血流的供應(yīng)，有非常高的致殘率[5]。大多數(shù)患者受傷后會(huì)有不同程度的四肢癱瘓；部分患者出現(xiàn)呼吸困難等明顯表現(xiàn)，甚至危及生命[6]。

頸椎骨折就目前來(lái)說(shuō)治療難度大，而且對(duì)患者的傷害較大。因此醫(yī)療界的學(xué)者們一直在尋找合適的治療方法，以期能盡快減輕患者痛苦，促進(jìn)其神經(jīng)功能恢復(fù)﹑提高生活質(zhì)量。在治療原則中，頸椎骨折治療的目的是對(duì)脊髓和神經(jīng)進(jìn)行徹底地減壓，保護(hù)和改善神經(jīng)功能，然后重建頸椎的穩(wěn)定性，維持解剖復(fù)位，防止繼發(fā)畸形[7]。普遍的看法是手術(shù)入路的選擇應(yīng)以能夠直接解除來(lái)自前方或后方的壓迫，并使不穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)給予固定為原則。目前以前路椎體次全切植骨融合術(shù)，后路減壓椎弓根螺釘﹑側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)為主[8]。其中常規(guī)的后路手術(shù)適應(yīng)于頸椎體骨折較輕，脊髓前方?jīng)]有明顯致壓物，伴有小關(guān)節(jié)脫位或半脫位或伴有脫位的椎板的患者[9]?？梢栽谥币曄率剐￡P(guān)節(jié)順利復(fù)位，頸椎的正常序列恢復(fù)滿意。但是對(duì)椎體骨折或頸椎間盤(pán)損傷脫出是無(wú)法處理的，術(shù)后須注意輔以有效外固定，恢復(fù)效果比較慢。前路手術(shù)治療能夠直接解除來(lái)自前方的壓迫，減壓徹底，并能恢復(fù)前柱的高度，對(duì)不穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)給予固定，另外對(duì)于陳舊性頸椎骨折脫位行前路減壓植骨融合手術(shù)也是一種簡(jiǎn)便﹑實(shí)用的術(shù)式[10]。本文治療組的手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)前路手術(shù)具有防止椎間盤(pán)切除術(shù)或椎體切除術(shù)后植骨塊向前移位的作用，不過(guò)也有學(xué)者認(rèn)為前路手術(shù)使用單皮質(zhì)椎體螺釘，術(shù)后容易發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)失敗。而后路減壓椎弓根螺釘或側(cè)塊螺釘內(nèi)固定可使頸椎獲得較好的即刻穩(wěn)定性，但對(duì)于來(lái)自椎管前方的壓迫從后路很難達(dá)到徹底的減壓效果[11]。本文治療后兩組的脊柱后凸角矯正角度都明顯降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但治療后兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，頸椎骨折后采用前后聯(lián)合減壓內(nèi)固定也得到了廣泛推廣應(yīng)用，無(wú)論在頸椎強(qiáng)度﹑抗扭轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和承載能力方面都比其他術(shù)式的頸椎穩(wěn)定性要強(qiáng)得多。同時(shí)不管應(yīng)用哪種手術(shù)方法，關(guān)鍵在于如何做到徹底減壓并恢復(fù)脊柱的正常序列，因此在治療過(guò)程中選擇哪種手術(shù)方法要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，根據(jù)致壓物的部位﹑頸椎損傷程度﹑不穩(wěn)定程度﹑受傷時(shí)間﹑自身的體質(zhì)等選擇手術(shù)方案[12-13]。

總之，手術(shù)矯治頸椎骨折的目的是恢復(fù)頸椎生理曲線，并使不穩(wěn)定的頸椎達(dá)到穩(wěn)定，同時(shí)進(jìn)行椎管減壓，解除脊髓和神經(jīng)根壓迫，以利骨折愈合和神經(jīng)功能恢復(fù)。而頸椎前路手術(shù)的開(kāi)展能減少創(chuàng)傷，術(shù)中出血量少；若后柱完好，則前路手術(shù)對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響小，更有利于疾病的康復(fù)。

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Analysis of the Clinical Effect of Anterior and Posterior Instrumentation and Fusion for the Treatment of Cervical Spine Fracture

/WANG Xian-song.//Medical Innovation of China，2014，11（16）：050-052

Objective：To investigate the clinical effect of anterior and posterior instrumentation and fusion for the treatment of lower cervical fracture.Method：110 cases of cervical vertebra fracture were selected， 55 patients were given the anterior surgery for the treatment group， 55 patients were given posterior approach operation for the control group， the operation conditions were compared between the two groups.Result：The operative time and blood loss in the treatment group were significantly less than the control group， the differences were statistically significant （P＜0.05）； the spinal kyphosis correction angle decreased obviously in the two groups after treatment （P＜0.05）； the correction angle difference between the two groups was not statistically significant after treatment （P＞0.05）.Conclusion：（1）The anterior and posterior spinal fusion with obvious clinical effect on the treatment of lower cervical vertebrae； （2） comparatively， anterior operation on the patient's wound is smaller， is conducive to the recovery of the disease， in the case of permit conditions recommended.

Anterior and posterior spinal fusion； Cervical spine fracture； Prognosis

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.16.016

2014-04-16） （本文編輯：蔡元元）

①湖南省瀏陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院 湖南 瀏陽(yáng) 410300

王賢松

First-author’s address：Traditional Chinese Medicine Hospital of Liuyang City， Liuyang 410300，China