黃 欽，陳陽陽

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院腫瘤中心 消化腫瘤科，湖北 武漢430030）

2011年3 月，國家衛(wèi)計委在全國啟動了“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動，我院腫瘤中心成為第1批參與該項活動的單位之一，并于2012年11月20日由衛(wèi)計委正式授牌。2011年4月起，本科室在疾病治療的基礎上，開展了癌痛規(guī)范化治療，對患者普遍應用心理痛苦篩查量表和自設癌痛評估表，進行評估和效果評價，指導實施干預，提高了患者的生存質(zhì)量。疼痛是晚期癌癥患者常見癥狀之一，可從生理、心理、社會和精神等方面影響癌癥患者的生活質(zhì)量。心理痛苦是指由多種原因引起的情緒體驗，包括心理的（認知、行為、情感）、社會的和/或精神體驗，心理痛苦會造成一系列負面影響如生活質(zhì)量下降、疼痛控制不佳、治療依從性變差、住院時間延長，甚至可能縮短患者生存時間[1];可表現(xiàn)為脆弱、悲傷、害怕等正常的情緒反應，也可出現(xiàn)抑郁、焦慮、恐懼、社會孤立感、存在和精神危機等嚴重心理問題[2]。國內(nèi)外較多大樣本研究已經(jīng)證實,癌癥患者的心理痛苦很常見,現(xiàn)已將之列為繼疼痛之后第6生命體征[3]。目前，心理社會腫瘤學的研究在國內(nèi)尚處于起步階段,在癌癥治療過程中,患者的心理痛苦常常被忽視?，F(xiàn)將本中心對癌痛規(guī)范化治療病房住院患者的心理痛苦評估、疼痛評估的做法經(jīng)驗報道如下。

1 一般資料

我院腫瘤中心設有5個?？疲^頸腫瘤、消化腫瘤、胸部腫瘤、綜合腫瘤Ⅰ、綜合腫瘤Ⅱ）及1個日間病房，中心開放床位374張，于2011年4月開展癌痛規(guī)范化治療，我中心積極組織全體護士學習，提高認識，轉(zhuǎn)變觀念。提出了明確的護理服務理念：規(guī)范癌痛護理，盡享無痛人生。2011年，培訓院內(nèi)疼痛治療護士 17名，院外14名；2012年，培訓院內(nèi)疼痛治療護士66名，院外4名。納入236例疼痛患者接受癌痛規(guī)范化治療，男142例，女94例，年齡 18～72歲，平均52歲。其中肺癌38.3%，乳腺癌26.1%，結(jié)腸癌和直腸癌18.9%，胃癌10.1%，淋巴瘤6.6%。

2 實施方法

2.1 疼痛評估

2.1.1 評估者的資質(zhì) 成立“癌痛規(guī)范化治療”護理工作小組，由從事癌痛護理工作3年以上，接受過系統(tǒng)的癌痛規(guī)范化治療培訓；熟練掌握癌痛患者全面疼痛評估方法；熟練掌握各種止痛藥物的特性、使用方法以及不良反應的處理方法；具有護師以上專業(yè)技術職務資格的護士。疼痛治療護士在醫(yī)生指導下，全面負責各病區(qū)的癌痛治療、護理工作，并對低年資護士進行指導。

2.1.2 評估工具 本中心自制癌痛評估量表，根據(jù)衛(wèi)生部癌痛規(guī)范化治療指南中的 《簡明疼痛評估量表》進行優(yōu)化、設計而成[4]。該表可記錄疼痛分值、疼痛性質(zhì)、原因，并直觀顯示疼痛部位及疼痛波動情況。該表只用在表格相應欄打“√”、“×”，無需過多文字描述；為方便護士填寫快捷，以數(shù)字來記錄相應止痛藥的藥名、劑量。此評估量表記錄簡潔，方便臨床使用。詳見文末表1、表2、表3。表1為疼痛評估表，主要記錄患者的基本信息、疼痛部位、性質(zhì)和疼痛評分，如果疼痛≥7分使用表3；表2為護理措施和用藥后不良反應觀察記錄表，主要記錄患者疼痛時采取的護理措施和藥物不良反應；表3為重度疼痛評估表，當疼痛≥7分使用此表，主要記錄患者出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛時的處理和評分。

2.1.3 評估方法 將疼痛評估納入日常護理工作常規(guī)，對新入院患者進行簡單疼痛評估篩查，對存在疼痛的患者，由疼痛治療護士對其進行詳細疼痛評估。入院30 min內(nèi)，完成對患者的較為全面的疼痛評估，包括類型、發(fā)作、止痛措施。動態(tài)評估則根據(jù)疼痛的不同，分層次評估：0～3分，每12 h評估記錄疼痛情況；4～6 分，每 6 h 評估記錄；7～10 分，連續(xù) 24 h，每小時評估1次，記錄疼痛情況。對于疼痛的臨時處理，則采用“吊燈籠”的方法，記錄疼痛前、后的改變，如同高熱時體溫處理的記錄方法。不良反應觀察及護理措施：由疼痛治療護士采用表格記錄每日情況。本中心規(guī)定，在患者入院8 h內(nèi)，完成疼痛患者的全面評估。

2.2 心理痛苦篩查 成立癌癥患者心理痛苦調(diào)查小組，由4名專職護士組成，護士長任組長，由專業(yè)心理咨詢師對專職護士進行指導語培訓，經(jīng)過培訓并合格的護士方可向患者發(fā)放問卷。美國國立綜合癌癥網(wǎng) （National Comprehensive Cancer Network，NCCN）專家小組推薦使用心理痛苦溫度計附加1項問題列表（problem list，PL）進行評估，本科室使用中文版心理痛苦溫度計和問題列表[5-7]，由北京腫瘤醫(yī)院唐麗麗等多位精神科和心理學專家，根據(jù)我國癌癥患者和腫瘤臨床的實際情況完成，同時信效度也得到了驗證；為單維度的心理測量工具，評分0～10分表示無痛苦～極度痛苦；得分≥4分視為心理痛苦顯著[8-10]。與癌痛評估的數(shù)字評分法一樣，簡單方便，患者多數(shù)能夠在2 min內(nèi)完成[11]。

2.3 給予相應的護理干預 通過對患者實施規(guī)范化的癌痛評估，及時準確進行疼痛治療，如口服給藥、直腸給藥、經(jīng)皮給藥、靜脈給藥等；積極預防及處理用藥后的不良反應，如便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制、身體依賴和耐藥等。做好患者的健康教育，正確認識鎮(zhèn)痛,了解疼痛評估方法、疼痛量表的使用,以及緩解疼痛的措施，藥物止痛原則、鎮(zhèn)痛藥物治療的必要性及不良反應的處理方法。

3 臨床效果

236 例患者中，入組時的疼痛自評分中度疼痛（4～6分）189例，占 80%；重度疼痛（7～10分）47例，占20%。干預2周后，中度疼痛為143例，疼痛控制率為24.3%（46/189）；重度疼痛為29例，疼痛控制率為38.3%（18/47）。干預1個月后，中度疼痛為53例，疼痛控制率為72.0%（136/189）；重度疼痛為2例，疼痛控制率為95.7%（45/47）。心理痛苦篩查中，得分≥4分者67例，由專業(yè)的心理學工作者對其進行心理訪談，以了解詳情和所需要的幫助，并給予初步心理指導。67例患者中，有2例轉(zhuǎn)介心理?？浦委?。

4 討論

4.1 創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”有重要意義

癌痛是目前影響腫瘤患者生活質(zhì)量的最重要因素。WHO特別提出“到21世紀讓全世界的惡性腫瘤患者不痛”的目標。我國雖然開展WHO癌痛三階梯治療已有10余年，但由于我國人口眾多，發(fā)展不平衡，不同地區(qū)醫(yī)療水平的差異，以及各地區(qū)人們對于癌痛認識的不足，使得癌痛不能得到很好的治療，更多的腫瘤晚期患者長時間忍受癌痛的折磨，生活質(zhì)量受到極大的影響。衛(wèi)計委就此提出了在各省、市陸續(xù)創(chuàng)建癌痛規(guī)范化病房，以及專科化腫瘤護理人員的培養(yǎng)，以便更好地為晚期癌痛患者服務；使各地的患者及醫(yī)務人員對癌痛有了標準化的認識，真正做到讓惡性腫瘤患者不痛，并使其主動參與治療，走出癌痛治療的誤區(qū)。

4.2 應加大癌痛管理的宣傳教育 通過創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”活動，護士注重對患者及家屬進行癌痛相關知識教育，改變其錯誤認知，教會患者如何正確表述疼痛，并積極參與疼痛的評估和治療，從而提高了患者對癌痛治療的認知度和用藥依從性。癌痛的治療需要醫(yī)師、護理人員、患者、家屬及社會所有人的共同關心，才能達到滿意的效果。因此，應加大癌痛管理的宣傳教育，提高全社會對癌痛管理的重視和認識水平。

4.3 癌痛評估和心理痛苦評估的注意事項 規(guī)范準確的癌痛評估是合理有效進行止痛治療的前提。疼痛是患者的主觀感受；欲準確評估患者的疼痛及其嚴重程度，需要患者配合。對癌癥疼痛應該強調(diào)常規(guī)、量化、全面、動態(tài)的評估。常規(guī)評估，是指醫(yī)護人員主動詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評估疼痛病情；量化評估，是指用數(shù)字量化的方法評估疼痛程度，全面評估是指全面評估疼痛病情及相關病情；動態(tài)評估，是指持續(xù)動態(tài)評估癌痛患者的疼痛病情變化。量化評估癌痛規(guī)范化治療是一項具有挑戰(zhàn)性的工作，評估工作應避免流于形式、走過場；應注重癌痛規(guī)范治療是否落實到日常腫瘤臨床實踐；應注重醫(yī)護人員癌痛治療專業(yè)技能的培訓與提高；注重對患者癌痛知識的宣教；注重評價患者是否獲得有效安全的止痛治療。

心理痛苦溫度計與醫(yī)院焦慮抑郁量表和簡短癥狀問卷相比,一致性較強，擁有良好的信度和效度[12]。另外，附加的1項問題列表基本涵蓋了腫瘤患者病程中遇到的各種問題，便于醫(yī)護人員及時發(fā)現(xiàn)和處理引起患者心理痛苦的主要問題。目前，該測量工具已在很多國家廣泛使用[13]。在選擇心理評估工具時，應當注意到心理痛苦溫度計作為視覺模擬評估工具，不太適合用于認知能力較低的被試者，比如高齡、文化程度低的人群,或疾病所致認知能力下降者。其實用價值在于可作為臨床篩檢的工具，是早期發(fā)現(xiàn)有心理痛苦的可疑患者，達到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預的目的，而不是心理痛苦的診斷工具。其意義在于充分利用有限的衛(wèi)生資源，達到最大的心理痛苦防控效果。

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表1 疼痛評估表

表2 護理措施和用藥后不良反應觀察記錄表

表3 重度疼痛評估表