吳 星，常海霞，彭巧君

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊830054）

二級醫(yī)院是指向多個社區(qū)提供醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)服務(wù)的衛(wèi)生機構(gòu)，是三級醫(yī)療衛(wèi)生體系中的中間層次[1]。“十二五”期間要將縣級公立醫(yī)院改革放在突出位置，并明確2015年要實現(xiàn)縣市級公立醫(yī)院階段性改革目標[2]。從這里可以看出醫(yī)改的新切入點是縣級醫(yī)院。新疆占祖國1/6領(lǐng)土，地域廣闊，縣市級二級醫(yī)院均分布在基層，少數(shù)民族護理人員占30.7%[3]，且素質(zhì)能力參差不齊，各醫(yī)院間也存在較大差異，對護理人員的在職培訓(xùn)是一項重要工作。為掌握新疆少數(shù)民族地區(qū)二級醫(yī)院在職護理人員培訓(xùn)中存在的問題，指導(dǎo)制定干預(yù)對策，特展開此次調(diào)查，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 對新疆27家縣市級二級醫(yī)院的1 400名護理人員進行調(diào)查。抽樣方法：對新疆13個地區(qū)中的二級醫(yī)院按照東疆、南疆、北疆及烏魯木齊市的地理方位，采用抓鬮法進行簡單隨機抽樣，根據(jù)描述性研究要求樣本量不應(yīng)低于總體的10%的要求，隨機抽取各方位20%的醫(yī)院共27家做為樣本醫(yī)院；然后，在每所樣本醫(yī)院內(nèi)、外、婦、兒專業(yè)中，同樣采用抓鬮法各抽取20%的臨床科室，急診、重癥、手術(shù)室為必抽科室，對抽中科室的護士進行整群抽樣。納入標準：新疆衛(wèi)生廳注冊的臨床執(zhí)業(yè)護士；在臨床一線從事護理工作1年以上。排除標準：返聘、休假、進修，在行政、后勤工作的護理人員以及不愿參加本項研究的護士。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 采用問卷調(diào)查的方法，結(jié)合新疆地區(qū)臨床實際及本研究目標自行設(shè)計《護士（或護士長）對護理培訓(xùn)認知的調(diào)查問卷》，內(nèi)容包括調(diào)查對象的一般資料和其在護理培訓(xùn)中存在的困難和問題等。由2部分構(gòu)成，（1）一般資料：包括調(diào)查對象的學(xué)歷、民族、職稱、醫(yī)院名稱等。（2）護理培訓(xùn)認知：包括目前培訓(xùn)中存在的問題及困難12個選項。題型為單選題和多選題。問卷經(jīng)過護理理論、臨床護理、護理管理、統(tǒng)計學(xué)等5位專家評定審閱，在預(yù)調(diào)查的基礎(chǔ)上反復(fù)修訂，最終形成適合本研究的《護士（或護士長）對護理培訓(xùn)認知的調(diào)查問卷》。該問卷Cronbach’s a系數(shù)為0.790。

1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查員均為新疆醫(yī)科大學(xué)在讀護理碩士研究生,均經(jīng)過嚴格培訓(xùn)、采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語,采用集中調(diào)查的方式，首先與被調(diào)查單位護理部主任取得聯(lián)系，征得同意后，向調(diào)查對象說明調(diào)查的目的和意義，以無記名方式自愿填寫，填寫后收回。發(fā)放問卷1 400份，回收問卷1 291份,有效問卷1 216份，有效回收率94.2%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)分析 對問卷按地區(qū)進行統(tǒng)一編碼，調(diào)查所得數(shù)據(jù)全部錄入SPSS 13.0，采用百分率和直接計算確切概率進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用四格表卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象一般情況 本研究實際調(diào)查的1 216名臨床護士中，學(xué)歷：中專691名，占56.9%，大專454名，占 37.3%，本科 71名，占 5.8%；民族：漢族705名，占58.0%，維吾爾族 296名，占 24.3%，哈族79名，占 6.5%，回族 81名，占 6.7%，其他民族 55名，占4.5%；職稱：護士 850名，占69.9%，護師253名，占20.8%，主管護師100名，占8.2%，副主任護師及以上13名，占1.1%。

2.2 新疆地區(qū)二級醫(yī)院護理人員在職培訓(xùn)現(xiàn)存問題 本研究結(jié)果顯示，工作繁忙是在職培訓(xùn)現(xiàn)存問題的首位困難，占70.0%，其次分別為師資力量欠缺（64.5%）、經(jīng)費困難（48.0%）、護士積極性不足（39.3%）、領(lǐng)導(dǎo)重視不夠（32.0%）等。見表1。

表1 新疆地區(qū)二級醫(yī)院護理人員在職培訓(xùn)現(xiàn)存問題（n=1216）

2.3 維吾爾族、漢族間護理人員對在職培訓(xùn)現(xiàn)存問題認知的比較 為探索新疆地區(qū)個性化培訓(xùn)途徑，根據(jù)帕累托80/20定律[4]，在不同民族調(diào)查對象中選取比例占80.0%以上的漢族和維吾爾族，對前6位主要現(xiàn)存問題進行認知的對比。結(jié)果顯示，漢族與維吾爾族護理人員對培訓(xùn)現(xiàn)存問題中工作繁忙和經(jīng)費困難2個項目的認知比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），漢族護理人員在工作繁忙認知上明顯高于維吾爾族護理人員；而維吾爾族護理人員對培訓(xùn)中的經(jīng)費困難認知上明顯高于漢族護理人員。見表2。

表2 維吾爾族、漢族護理人員對在職培訓(xùn)現(xiàn)存問題認知的比較

3 討論

3.1 新疆地區(qū)二級醫(yī)院護理人員存在缺編現(xiàn)象，工作負荷重 新疆現(xiàn)有2 200萬左右人口，各地州縣醫(yī)療資源有限，二級醫(yī)院也是人滿為患，護理人員人手緊，任務(wù)重，工作繁瑣，而且隨著護理專業(yè)的發(fā)展和病患護理需求的增加，護理人員的工作量也在不斷攀升，從表1中可以看出工作繁忙（占70.0%）是影響護理人員培訓(xùn)的首位因素，因為怕按時完成不了工作量或過于疲憊而不能或不愿參與護理培訓(xùn)。這與郭娟等[5]研究結(jié)果相似，郭娟等對320名在職護理人員影響臨床實踐能力發(fā)展調(diào)查分析的研究顯示：外在因素中前1/3為“工作太忙、疲于應(yīng)付”。這樣終將會造成護理人員職業(yè)疲憊感，制約護理人員專業(yè)能力和護理質(zhì)量的提高。

3.2 新疆地區(qū)二級醫(yī)院護理人員總體學(xué)歷職稱層次低，師資力量缺乏 本研究結(jié)果顯示，新疆地區(qū)二級醫(yī)院護理人員相對于上級醫(yī)院，學(xué)歷低（中專學(xué)歷56.9%），人才少，護理隊伍不穩(wěn)定，不能形成護理學(xué)科人才梯隊，從而使專業(yè)培訓(xùn)精力主要放在基礎(chǔ)理論和技能培訓(xùn)上，臨床上依舊沿用“師傅帶徒弟”的經(jīng)驗式培訓(xùn)，造成專業(yè)培訓(xùn)總在低層次的水準，不利于護理專業(yè)人才師資的培養(yǎng)，也不利于護理科研水平的提高。

3.3 新疆地區(qū)交通不便和護理培訓(xùn)支出有限，造成培訓(xùn)經(jīng)費相對或絕對不足 166萬km2的疆域造成新疆各地州間交通耗時長、花費高，例如，從南疆和田皮山縣醫(yī)院到烏魯木齊的距離為1 811 km，乘火車需34 h，如果再離開烏魯木齊前往內(nèi)地先進醫(yī)院外出培訓(xùn)，時間和經(jīng)費上的困難就更大了；另一方面，醫(yī)院管理者在制定人才培養(yǎng)時，往往不能向護理人員傾斜，存在著重使用、輕培養(yǎng)的傾向[6]，只有少數(shù)護理人員被納入醫(yī)院培訓(xùn)計劃中前往路途較遠的上級醫(yī)院學(xué)習(xí)培訓(xùn)，這樣使大多數(shù)護理人員得不到足夠的培訓(xùn)經(jīng)費支持，自費培訓(xùn)又存在一定困難，從而失去進一步培訓(xùn)深造機會。

3.4 新疆地區(qū)二級醫(yī)院護理人員培訓(xùn)針對性不強，培訓(xùn)積極性不足 本研究所調(diào)查的二級醫(yī)院覆蓋了新疆各地州的縣市級醫(yī)院，可以看出56.9%的護理人員仍為中專學(xué)歷，護士職稱的人數(shù)也達69.9%的比例，加之護士群體多為女性，承擔著家庭和工作雙重負擔，工作性質(zhì)三班倒，部分縣級醫(yī)院也未將培訓(xùn)納入績效管理和年度考核等獎勵機制，有時又存在培訓(xùn)與臨床實際脫節(jié)的現(xiàn)象，故直接或間接地導(dǎo)致護理人員對培訓(xùn)積極性不高。同時，受民族風俗習(xí)慣和地域偏遠的影響，少數(shù)民族女性擔心離家外出學(xué)習(xí)會影響其家庭穩(wěn)定，故也不愿主動外出培訓(xùn)。

3.5 需求認知不同，維吾爾族和漢族護理人員在培訓(xùn)現(xiàn)存問題的認知度上不同 新疆是個多民族地區(qū)，但在13個世居民族中以維吾爾族為少數(shù)民族主體，占總?cè)丝诘?5.73%，分布相對集中，有些地區(qū)集中度可達90.0%，因此分析對比維漢不同民族護理人員間的困難差異有較大意義。從表2可以看出，維、漢族護理人員在對培訓(xùn)困難的認知度方面略有不同，維吾爾族護理人員認為經(jīng)費困難的認知高于漢族護理人員，說明目前二級醫(yī)院對少數(shù)民族護理培訓(xùn)的投入還需加強，而漢族護理人員認為工作繁忙是目前培訓(xùn)困難的認知高于維吾爾族護理人員，可能與漢族護理人員更渴望得到高質(zhì)量的生活質(zhì)量有關(guān)，同時這也提示管理者要有效平衡護理人員工作、培訓(xùn)和業(yè)余時間三者之間的關(guān)系，改革目前的培訓(xùn)形式和培訓(xùn)方法。

4 對策與建議

4.1 增加護理人員，緩解工作負荷較重問題 嚴格落實衛(wèi)生部關(guān)于公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)要求，根據(jù)工作量合理分配護理人力資源，同時結(jié)合工作量、工作質(zhì)量、滿意度等指標，落實護理人員的績效管理，梳理護理流程，嘗試改革護理模式，以保障護理人員在為患者提供高質(zhì)量、滿意服務(wù)的同時不斷完善護理崗位設(shè)置、護士配置、崗位培訓(xùn)等方面的制度框架，體現(xiàn)護理服務(wù)的質(zhì)量、效益和公平性。

4.2 建議各級醫(yī)療行政部門將培訓(xùn)機會下放，讓更多護理人員受益 俗話說:授人以魚,不如授人以漁。衛(wèi)生部啟動的萬名護理人才培訓(xùn)項目,計劃在3年內(nèi)為全國600家縣級醫(yī)院培養(yǎng)5個?？祁I(lǐng)域的3 000名護理骨干，實現(xiàn)每年為每所縣級醫(yī)院培訓(xùn)5名專業(yè)骨干（每個?？?名）[7]。新疆衛(wèi)生行業(yè)的管理者要充分利用衛(wèi)計委搭建的良好平臺，把握時機，切實將這些培訓(xùn)機會下放到二級醫(yī)院臨床護理人員身上，使他們通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)更好地為新疆各族患者服務(wù)。例如：建議醫(yī)院人事部門制定相應(yīng)的激勵措施，鼓勵各級護理人員參加在職教育，提升學(xué)歷層次；在職稱評定等方面以臨床實際能力作為衡量其護理水平的標準；在師資培訓(xùn)上采取“請進來，走出去”的辦法縮短培訓(xùn)周期，盡快建立適應(yīng)自身意愿需求的師資隊伍。

4.3 發(fā)揮遠程教育培訓(xùn)優(yōu)勢，充分發(fā)揮利用上級醫(yī)院、援疆專家的優(yōu)勢資源 近年來，在中央西部大開發(fā)政策的引導(dǎo)下，內(nèi)地各大發(fā)達城市均有對口援疆項目，每年向新疆各地州派遣優(yōu)秀醫(yī)護人才支援新疆，新疆本土醫(yī)院也將對下級醫(yī)院的扶持下鄉(xiāng)作為重要工作之一，同時開辟了遠程會診、遠程講座等多種培訓(xùn)學(xué)習(xí)形式；二級醫(yī)院應(yīng)充分利用遠程優(yōu)勢，與上級醫(yī)院溝通交流，減少地域界限間的差距；另外，作為二級醫(yī)院的護理管理者自身應(yīng)抓住機遇，搭建院內(nèi)護理培訓(xùn)平臺，整合優(yōu)勢資源，借鑒對口支援省份醫(yī)院的經(jīng)驗，為縣市級護理人員培訓(xùn)服務(wù)，相信一定會起到事半功倍的作用。

4.4 立足專業(yè)發(fā)展，調(diào)動護理人員在職培訓(xùn)的能動性 落實各級護理人員的能級管理，將考核作為撬動護理人員主動培訓(xùn)的支點，嘗試納入目標管理，變被動參與為主動要求；同時針對二級醫(yī)院的特點，借助就近資源和網(wǎng)絡(luò)信息資源，采取靈活機動的培訓(xùn)形式，將培訓(xùn)與實踐緊密結(jié)合，開展“以臨床問題為導(dǎo)向”的開放式學(xué)習(xí)，在少數(shù)民族聚集區(qū)的二級醫(yī)院嘗試民漢“搭對子”，切實通過培訓(xùn)解決臨床實際問題，從而逐漸建立護理人員的職業(yè)成就感和自豪感，發(fā)揮其培訓(xùn)積極性。

4.5 尊重民族特點，大力扶持少數(shù)民族護理人員參與培訓(xùn) 在少數(shù)民族地區(qū)，想要實現(xiàn)對少數(shù)民族患者的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，離不開少數(shù)民族護理人員的專業(yè)付出，因此在少數(shù)民族護理人員的培養(yǎng)上需制定針對性的培訓(xùn)策略，加大少數(shù)民族護理培訓(xùn)的經(jīng)費投入。例如：嘗試出版不同民族語言版本的圖文并茂、實用科學(xué)的護理專業(yè)書籍，建立各地州少數(shù)民族護理專業(yè)學(xué)習(xí)組等交流平臺；同時，充分利用少數(shù)民族優(yōu)秀醫(yī)師的專業(yè)資源，帶動少數(shù)民族護理人員共同學(xué)習(xí)進步。

總之，新疆少數(shù)民族地區(qū)二級醫(yī)院在職護理人員的培訓(xùn)是培養(yǎng)積累縣市級護理人才、提高護理服務(wù)質(zhì)量的主要途徑，是對臨床護理人員進行知識更新、完善技能、優(yōu)化護理專業(yè)隊伍、保證護理質(zhì)量的有效方法。雖然，目前培訓(xùn)體系仍然存在諸多不足，但是隨著醫(yī)改進程的推進，應(yīng)加大對不同教育背景和專業(yè)特點的各族護理人員的培訓(xùn)力度，采取分層次、分階段的護理培訓(xùn)模式，注意針對性、實用性和先進性[8]，以臨床實踐為主、專科理論與技能培訓(xùn)相結(jié)合，從而使護理人員在培訓(xùn)中能真正全面地得到提升，在專業(yè)工作能力、業(yè)務(wù)水平及整體素質(zhì)上跟上全國護理學(xué)科的發(fā)展。

[1]衛(wèi)生部.《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》編制說明[EB/OL].（2012-01-13）[2013-10-14].http://www.moh.gov.cn.

[2]國務(wù)院辦公廳.“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案.(2012-03-14)[2013-10-14].http://www.gov.cn.

[3]代亞麗,熱比古麗·熱合曼,徐志芳.新疆地區(qū)醫(yī)院少數(shù)民族護理人力資源現(xiàn)狀調(diào)查[J].護理學(xué)雜志,2010,25（21）:73-74.

[4]舍曼·富蘭德,艾倫·C·古德曼,邁倫·斯坦諾著.衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)[M]．海 聞,王 健,于保榮,譯.北京：中國人民大學(xué)出版社,2010：489.

[5]郭 娟,劉 麗,李 峰,等.在職護理人員臨床實踐能力調(diào)查分析[J].齊魯護理雜志,2013,19（7）:68-69.

[6]牛巧紅．山西省三級甲等醫(yī)院聘用護士繼續(xù)教育狀況分析與對策[J].護理研究,2012,26（11）：3097-3098.

[7]衛(wèi)生部.萬名護理人才培訓(xùn)項目—縣級醫(yī)院專科護士培訓(xùn)信息[J].中華護理雜志,2013,48（1）：26.

[8]王彤華．開展護理繼續(xù)教育提高護士整體素質(zhì)[J]．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,31（2）:262－263．