張華玲，范植蓉，丁永艷

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬荊州市中心醫(yī)院a.新生兒科；b.婦科，湖北 荊州 434020）

新生兒科為封閉式管理，患兒病情變化快，家屬期望值過高[1]，對醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心、專業(yè)能力要求更高，為探索優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)模式，我科從2011年12月開始推行醫(yī)護(hù)一體責(zé)任制醫(yī)療服務(wù)，通過推行醫(yī)護(hù)責(zé)任醫(yī)療小組、護(hù)士分層級使用、醫(yī)護(hù)共同主動與家屬溝通以及使用責(zé)任護(hù)士評估記錄本、護(hù)理質(zhì)量自查本等護(hù)理方法，促進(jìn)了解我科護(hù)士臨床護(hù)理能力的提高，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科于2011年12月1日開始實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化責(zé)任制醫(yī)療服務(wù)，對實(shí)施前和實(shí)施6個(gè)月后資料進(jìn)行對比分析。按照患兒入院先后順序，將2011年6—11月120例作為對照組，將2012年6—11月120例作為觀察組，兩組患兒出生天數(shù)、出生時(shí)阿氏評分、住院天數(shù)、護(hù)理級別、診斷、父母文化程度及護(hù)士基本情況比較P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實(shí)施責(zé)任制護(hù)理服務(wù)。自2010年6月開始我科由相對固定的護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理相對固定的一組患兒的治療護(hù)理，護(hù)患分組不考慮醫(yī)生分管患兒情況，責(zé)任護(hù)士休息時(shí)由其他護(hù)士頂替。

1.2.2 觀察組 實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化責(zé)任制醫(yī)療服務(wù)。自2011年12月開始，我院將護(hù)士按照資質(zhì)由高到低分為N3-N0 4層8級（N3A：主任護(hù)師，N3B：副主任護(hù)師，N2A高年資主管，N2B低年資主管，N1A：高年資護(hù)師，N1B:低年資護(hù)師，N0A：工作2～3年護(hù)士，N0B：新護(hù)士工作1年），我科即開始實(shí)施層級對應(yīng)的醫(yī)護(hù)一體化責(zé)任制醫(yī)療服務(wù)。新生兒科護(hù)士15名,除1名護(hù)士長、1名護(hù)士長助理、1名機(jī)動護(hù)士外,將其余12名護(hù)士按照資質(zhì)均衡和雙向選擇的原則劃分為3個(gè)責(zé)任護(hù)理小組，每組4名護(hù)士，每組至少有N2A以上護(hù)士1名,實(shí)行APN排班[2],每組中N2A以上護(hù)士以A班為主，每月1～2次N班；N2B、N1A頂替A班和P班為主，每月3～4次N班；N1B-N0B護(hù)士以N班為主。推行每名護(hù)士只要在崗就是責(zé)任護(hù)士的護(hù)理理念。3個(gè)責(zé)任護(hù)理小組與由二線醫(yī)生、一線醫(yī)生組成的3個(gè)醫(yī)療小組完全融合構(gòu)成醫(yī)護(hù)一體責(zé)任制醫(yī)療服務(wù)小組，共同分管床位相對固定的一組患兒，每天A班與醫(yī)生一同查房，共同商討診療、護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施；P班、N班提供連續(xù)、無縫隙護(hù)理，遇到特殊情況時(shí)及時(shí)與本組A班和醫(yī)生溝通，以確保護(hù)理的準(zhǔn)確性。同組主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士相互溝通、密切配合，共同對所分管患兒家屬進(jìn)行溝通指導(dǎo)；各級責(zé)任護(hù)士對所分管的患兒全面負(fù)責(zé)，包括患兒出入院護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、康復(fù)與智護(hù)訓(xùn)練等。

1.2.3 評價(jià)指標(biāo) 科室成立由護(hù)士長、護(hù)士長助理、質(zhì)量控制組長、教學(xué)培訓(xùn)組長組成的評價(jià)小組，根據(jù)劉明等[3]護(hù)士核心能力測評量表中臨床護(hù)理?xiàng)l目，選取對新生兒護(hù)理成效最有影響的護(hù)理評估準(zhǔn)確率、護(hù)理措施落實(shí)率、護(hù)理記錄準(zhǔn)確率、靜脈穿刺1次成功率、患兒家長對護(hù)士溝通指導(dǎo)滿意度等5項(xiàng)指標(biāo)，每天進(jìn)行評價(jià)記錄，并對資料進(jìn)行分析。（1）護(hù)理評估準(zhǔn)確率:建立責(zé)任護(hù)士評估記錄本,人手1冊，隨時(shí)評估隨時(shí)記錄。護(hù)士評估記錄陽性癥狀和體征與病情、醫(yī)生記錄符合為5分，基本符合3分，不符合或漏評漏記0分。護(hù)理評估準(zhǔn)確率=（5分×120例符合項(xiàng)目之和＋3分×120例基本符合項(xiàng)目之和）/120例所有項(xiàng)目總滿分×100%。建立護(hù)理質(zhì)量自查本，每天由護(hù)士長或科室護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)小組成員對所有患兒進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查，將護(hù)理措施到位情況、護(hù)理記錄情況、靜脈穿刺情況詳細(xì)記錄在自查本上。指定專人統(tǒng)計(jì)分析。（2）護(hù)理措施落實(shí)率：計(jì)劃措施全部落實(shí)為5分，落實(shí)80%評3分，落實(shí)＜80%評0分。護(hù)理措施落實(shí)率=（5分×120例患者全部落實(shí)項(xiàng)目之和＋80%×3分×120例患者落實(shí)項(xiàng)目之和）/120例患者所有項(xiàng)目總滿分×100%。（3）護(hù)理記錄準(zhǔn)確率：護(hù)理記錄每份病歷滿分100分，1處不合格記-2分。護(hù)理記錄準(zhǔn)確率=120份病歷累計(jì)得分/120例份病歷總滿分×100%。（4）靜脈穿刺1次成功率：指患兒靜脈治療（包括靜脈采血）時(shí)需要行靜脈穿刺操作者1次性穿刺成功。靜脈穿刺1次成功率=120例患者累計(jì)1次穿刺成功次數(shù)/120例所需靜脈穿刺總次數(shù)×100%。（5）患兒家長對護(hù)士溝通指導(dǎo)滿意度：觀察組主管醫(yī)護(hù)人員事先充分溝通，分工負(fù)責(zé)，醫(yī)生側(cè)重于講解疾病原因、主要表現(xiàn)癥狀、診斷依據(jù)、治療方案、治療用藥注意事項(xiàng)[4]、預(yù)后等方面，護(hù)士側(cè)重于護(hù)理問題、護(hù)理措施、護(hù)理技巧、飲食與喂養(yǎng)知識、環(huán)境與舒適護(hù)理、康復(fù)與智護(hù)訓(xùn)練等方面，共同完成患兒家長的溝通指導(dǎo)，入院時(shí)、每周一、三、五及出院時(shí)面對面進(jìn)行指導(dǎo)，每周二、四、六電話進(jìn)行指導(dǎo)。對照組主要由醫(yī)生溝通，家屬問題涉及護(hù)理問題時(shí)由當(dāng)班護(hù)士講解。制定護(hù)士溝通指導(dǎo)滿意度調(diào)查表，包括入院時(shí)溝通指導(dǎo)、在院時(shí)溝通指導(dǎo)、出院時(shí)溝通指導(dǎo)、溝通時(shí)語言表達(dá)等4個(gè)維度20個(gè)條目，每個(gè)條目設(shè)滿意5分，基本滿意3分，不滿意0分。滿意度=（5分×120例滿意累計(jì)條目數(shù)＋3分×120例基本滿意累計(jì)條目數(shù)）/120例總滿分×100%。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0處理，計(jì)數(shù)資料采用四格表χ2檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

兩組護(hù)理評估準(zhǔn)確率、護(hù)理措施落實(shí)率、護(hù)理記錄準(zhǔn)確率、靜脈穿刺1次成功率、患兒家長對護(hù)士溝通指導(dǎo)滿意度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組護(hù)士臨床護(hù)理能力比較（%）

3 討論

3.1 實(shí)施醫(yī)護(hù)一體責(zé)任制醫(yī)療服務(wù)可促進(jìn)護(hù)士實(shí)施整體護(hù)理能力提高 表1顯示，實(shí)施醫(yī)護(hù)一體責(zé)任制醫(yī)療服務(wù)后護(hù)士的護(hù)理評估能力、護(hù)理措施的制定與落實(shí)能力、護(hù)理病歷的書寫能力較以前有顯著提高（P＜0.05）。醫(yī)護(hù)一體責(zé)任制小組由不同級別的醫(yī)生、護(hù)士組成，對固定的一組患兒負(fù)責(zé)，不僅增強(qiáng)了組員的責(zé)任心，更要求小組中的每一個(gè)成員高質(zhì)量的完成每一項(xiàng)臨床工作，組中高層級的醫(yī)生、護(hù)士隨時(shí)對患兒的病情觀察、整體護(hù)理措施落實(shí)情況進(jìn)行督察。推行的每名護(hù)士只要在崗就是責(zé)任護(hù)士的護(hù)理理念，要求每名護(hù)士都要逐步具備擔(dān)當(dāng)責(zé)任護(hù)士的能力?；純旱牟∏橛^察與監(jiān)測、治療護(hù)理方案的落實(shí)、喂養(yǎng)與舒適照顧、治療護(hù)理效果的評價(jià)與記錄等都要全面、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、有效，護(hù)士只能通過改變工作方式才能達(dá)到新的工作要求，改變以往的功能制、經(jīng)驗(yàn)性護(hù)理，為科學(xué)的整體護(hù)理，運(yùn)用護(hù)理程序PDCA的方法從事臨床護(hù)理工作。建立責(zé)任護(hù)士評估本，內(nèi)含各種評估量表，引導(dǎo)護(hù)士運(yùn)用各種評估量表，對患兒的護(hù)理每班從系統(tǒng)的觀察評估、記錄開始，逐一發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，針對性制定護(hù)理措施并認(rèn)真落實(shí)；建立護(hù)理質(zhì)量自查本，每天有人員檢查每例患兒護(hù)理措施落實(shí)質(zhì)量，詳細(xì)記錄，每周分析反饋，在動態(tài)的自查、他查中不斷評價(jià)、修正、完善。護(hù)士在運(yùn)用中得到訓(xùn)練，在訓(xùn)練中整體護(hù)理能力得到不斷的提高。

3.2 實(shí)施醫(yī)護(hù)一體責(zé)任制醫(yī)療服務(wù)能促進(jìn)護(hù)士專業(yè)技能水平提高 新生兒科最常用、最能夠體現(xiàn)護(hù)士技能水平、也是最難的護(hù)理操作就是靜脈穿刺技術(shù)。表1顯示，實(shí)施醫(yī)護(hù)一體責(zé)任制醫(yī)療服務(wù)后護(hù)士的靜脈穿刺1次成功率顯著提高（P＜0.05）。醫(yī)護(hù)一體責(zé)任制小組的建立，改變了以往醫(yī)生只負(fù)責(zé)開具醫(yī)囑，護(hù)士只負(fù)責(zé)完成治療護(hù)理任務(wù)的現(xiàn)狀，形成了醫(yī)護(hù)協(xié)商、相互提醒、彼此督促的工作氛圍，醫(yī)生關(guān)注治療護(hù)理措施落實(shí)質(zhì)量的程度提高，并希望護(hù)士能夠以最好的技術(shù)完成治療護(hù)理；另一方面醫(yī)護(hù)患責(zé)任關(guān)系的建立，使護(hù)士的責(zé)任感更強(qiáng)，護(hù)士追求以好的技術(shù)完成治療護(hù)理，并努力為以后自身順利的工作創(chuàng)造好的條件的愿望加強(qiáng)；第三，責(zé)任醫(yī)療服務(wù)小組人員相對固定，為提高小組工作效率，互助協(xié)作精神增強(qiáng)?；谝陨显颍剖?、護(hù)士重視業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)、專業(yè)技能培訓(xùn)和工作流程的改造，致力提高專業(yè)水平。如靜脈穿刺，以往計(jì)劃使用血管意識比較薄弱，尤其對難以穿刺的患兒，是誰當(dāng)班誰穿刺，見血管就扎，只要能夠穿刺成功就行；現(xiàn)在對靜脈治療的患兒，首先是評估血管情況，做好血管使用計(jì)劃，穿刺過程中謹(jǐn)慎規(guī)范爭取1次成功；對難以穿刺的患兒，組內(nèi)技術(shù)較強(qiáng)的護(hù)士會主動給予指導(dǎo)、幫助，不僅使穿刺能夠順利完成，也使得穿刺的過程變成了一次技能培訓(xùn)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神的學(xué)習(xí)，在培訓(xùn)學(xué)習(xí)中護(hù)士專業(yè)技能水平得到提升。

3.3 實(shí)施醫(yī)護(hù)一體責(zé)任制醫(yī)療服務(wù)能促進(jìn)護(hù)士溝通指導(dǎo)能力的提高 醫(yī)護(hù)一體責(zé)任制小組建立后，要求醫(yī)生護(hù)士共同與患兒家屬進(jìn)行面對面溝通指導(dǎo)，護(hù)士就必須改變以往只做治療護(hù)理，不太關(guān)心患兒家屬的現(xiàn)狀，變以往的被動溝通為現(xiàn)在有準(zhǔn)備的主動溝通。護(hù)士要在充分了解患兒、家屬情況的基礎(chǔ)上，做好溝通指導(dǎo)計(jì)劃，并用通俗易懂的語言和方式，讓家屬接受、理解、掌握并能夠運(yùn)用溝通指導(dǎo)的內(nèi)容和技巧。醫(yī)護(hù)共同面對面溝通指導(dǎo)實(shí)施6個(gè)月后，護(hù)士溝通指導(dǎo)能力得到提高，患兒家屬對護(hù)士溝通指導(dǎo)滿意度顯著提高（P＜0.05）。

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