趙樹娟，孫 曄，張 華

（中日友好醫(yī)院 急診科，北京 100029）

在Maslow的人類需要層次理論中，安全（safety）需要是僅次于生理需要的基本需要。對(duì)于患者而言，安全尤為重要[1]。急診科屬于高風(fēng)險(xiǎn)科室，護(hù)理安全是護(hù)理質(zhì)量管理的核心內(nèi)容，護(hù)理安全管理屏障是指通過各種護(hù)理制度、操作流程、監(jiān)控體系、人員培訓(xùn)等方法，降低護(hù)理不安全事件發(fā)生率。而PDCA循環(huán)是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序[2]，是護(hù)理安全管理中行之有效的工作方法[3-7]。我科于2012年7月開始將PDCA循環(huán)運(yùn)用于護(hù)理安全管理屏障的構(gòu)建，建立起了高效、可持續(xù)發(fā)展的循環(huán)式的急診護(hù)理安全管理模式，已初見成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

我院為三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，急診科分為診區(qū)、治療室、輸液室、手術(shù)室、搶救區(qū)、搶救監(jiān)護(hù)區(qū)、觀察室、重癥監(jiān)護(hù)區(qū)8個(gè)區(qū)域，搶救床位20張，觀察室床位20張，監(jiān)護(hù)室床位5張，平均日急診量為450余例次，平均日搶救30余例次，平均日輸液180例次，平均日使用呼吸機(jī)8例次，平均日留置胃管15例次，平均日留置尿管25例次，平均日輸血3例次。急診共有護(hù)士91名，其中，男性4名，女性87名；年齡20～30歲 50名（占 55%），30～40 歲 30名（占 33%），40歲以上 11名（占 12%）；護(hù)士 27名（占 30%），護(hù)師51名（占56%），主管護(hù)師12名（占13%），副主任護(hù)師1名（占1%）；每年接收實(shí)習(xí)護(hù)士180名，接收輪轉(zhuǎn)新護(hù)士20名，接收進(jìn)修護(hù)士20名。

2 護(hù)理安全管理屏障的構(gòu)建方法

我科于2012年7月開始，將PDCA循環(huán)應(yīng)用于護(hù)理安全管理屏障的構(gòu)建，并收集我科2011年7月—2012年6月護(hù)理不良事件相關(guān)數(shù)據(jù)，與2012年7月—2013年6月護(hù)理不良事件數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，以了解護(hù)理安全管理屏障構(gòu)建的效果，并作為今后PDCA循環(huán)運(yùn)用的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，以逐步完善護(hù)理安全管理屏障的構(gòu)建。

2.1 Plan階段：排查安全隱患，制定安全目標(biāo)及計(jì)劃 組建安全小組、設(shè)置安全信箱及電子郵箱，安放安全信息留言板等方式，全體護(hù)士共同參與，排查潛在的安全隱患：（1）工作量超負(fù)荷引起注意力和警惕性下降；護(hù)士偏年輕化，30歲以下護(hù)士占55%。（2）醫(yī)療環(huán)境擁擠：患者激增，而搶救空間及資源有限，嚴(yán)重阻礙搶救工作的順利進(jìn)行。（3）醫(yī)療器械使用中的安全隱患：除顫器、注射泵等未完成預(yù)充電，影響正常使用，簡(jiǎn)易呼吸器的配件在消毒過程中混淆無法連接，可調(diào)節(jié)輸液器的流量不準(zhǔn)確，霧化吸入面罩霧量少等。（4）輸血、留置胃管等是不良事件發(fā)生的高危環(huán)節(jié)。（5）“張冠李戴”等給藥錯(cuò)誤；高濃度、血管刺激性藥物外滲。（6）計(jì)算機(jī)工作站醫(yī)囑信息錄入不清楚：藥物的使用途徑錯(cuò)誤，同位藥品出現(xiàn)不同劑量，打印檢驗(yàn)條碼失敗，標(biāo)本送檢延誤等。

以“年度零差錯(cuò)”為護(hù)理安全管理的整體目標(biāo)，各護(hù)理小組以“組內(nèi)年度零差錯(cuò)”為目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)整體目標(biāo)與小組目標(biāo)相結(jié)合的目標(biāo)管理模式，并制定詳細(xì)的急診科護(hù)理安全管理屏障構(gòu)建計(jì)劃，即全面排查潛在的安全隱患、制定具體措施針對(duì)安全隱患各個(gè)擊破、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、嚴(yán)格培訓(xùn)預(yù)防安全問題發(fā)生。

2.2 Do階段：針對(duì)安全隱患各個(gè)擊破 根據(jù)排查出的安全隱患，制定相應(yīng)措施各個(gè)擊破：（1）擴(kuò)大搶救空間，科學(xué)合理布局：根據(jù)急診科護(hù)理工作的實(shí)際需要，完成搶救室及輸液室的改擴(kuò)建工作，改善搶救區(qū)的環(huán)境，更新老舊的儀器設(shè)備，新增了兼具搶救及監(jiān)護(hù)功能的搶救監(jiān)護(hù)區(qū)，實(shí)現(xiàn)了危急重癥患者的合理分流，使布局及相應(yīng)設(shè)施的擺放更具人性化。（2）組織護(hù)理骨干重新梳理護(hù)理制度，更新操作流程，加強(qiáng)?？评碚摵图夹g(shù)操作的培訓(xùn)與考核，堅(jiān)持預(yù)防為主的觀念，把事發(fā)后消極處理變?yōu)槭掳l(fā)前積極預(yù)防。（3）經(jīng)安全隱患排查發(fā)現(xiàn),很多不良事件的發(fā)生與“三查七對(duì)”執(zhí)行不嚴(yán)有關(guān)，因此我科定期召開急診安全大會(huì)，采用案例分析法總結(jié)既往安全問題，指導(dǎo)護(hù)士正確識(shí)別安全隱患，自覺落實(shí)安全措施；對(duì)全體護(hù)士及每一位新入科的實(shí)習(xí)護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士及進(jìn)修護(hù)士進(jìn)行“三查七對(duì)”的考核，并針對(duì)考核結(jié)果制定各級(jí)護(hù)理人員的安全培訓(xùn)計(jì)劃；在晨會(huì)交班室最明顯處設(shè)置“三查七對(duì)”展板，每日早交班時(shí)都對(duì)當(dāng)日值班護(hù)士起到直觀的提醒作用；實(shí)行護(hù)士長(zhǎng)晨會(huì)提問制度，促進(jìn)規(guī)范地執(zhí)行查對(duì)制度。（4）高危因素管理。①高危時(shí)間管理：實(shí)現(xiàn)彈性排班；實(shí)行組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制以彌補(bǔ)護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)的管理延續(xù)性；在重要節(jié)日長(zhǎng)假前，召開全科護(hù)士會(huì)，提高護(hù)士的安全意識(shí)。②高危人群管理：定期對(duì)安全意識(shí)不強(qiáng)的高年資護(hù)士、工作2年以內(nèi)的低年資護(hù)士以及實(shí)習(xí)護(hù)生等容易犯錯(cuò)的高危人群，進(jìn)行安全教育，定期召開座談會(huì)，積極聽取其對(duì)不良事件的看法。（5）重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理。①重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)輸血中的查對(duì)制度：明確輸血“三查八對(duì)”[三查:查血液的有效期、血液的質(zhì)量及血液的包裝是否完好無損。八對(duì)：對(duì)姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血袋（瓶）號(hào)（儲(chǔ)血號(hào)）、血型、交叉配血試驗(yàn)的結(jié)果、血液的型號(hào)種類、血量]。明確誰取血、誰輸血、誰查對(duì),強(qiáng)調(diào)“輸血前停頓”，查對(duì)人監(jiān)督輸血人輸上血后再簽字，實(shí)現(xiàn)輸血過程的“3人配合、3人核對(duì)、3人簽字”。②規(guī)定留置胃管時(shí)專人操作，專人檢測(cè)，明確胃管位置的檢測(cè)方法，床旁交接班時(shí)檢測(cè)胃管位置、兩班護(hù)士雙簽字。（6）采用“五常法”對(duì)醫(yī)療器械及儀器設(shè)備的進(jìn)行安全管理：各區(qū)域均設(shè)置加強(qiáng)班，每臺(tái)儀器設(shè)備單獨(dú)設(shè)置使用及檢修記錄本；各區(qū)域均設(shè)置藥品物品點(diǎn)數(shù)本，并做好各班間的交接；呼吸機(jī)使用完畢，當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)消毒及管路和各部件的安裝，并由住院總醫(yī)生檢測(cè)性能完好后在檢測(cè)記錄上簽字；除顫儀、靜脈注射泵等由加強(qiáng)班護(hù)士做好預(yù)充電保障其良好備用狀態(tài)；毒麻藥及高危藥品實(shí)行設(shè)障管理不存放多余藥品。（7）發(fā)生護(hù)理不良事件后，借鑒其他醫(yī)院成功經(jīng)驗(yàn)采用“三級(jí)補(bǔ)救流程”[8],將對(duì)患者的傷害降至最低:一級(jí)補(bǔ)救：一般直接由護(hù)士完成，主要針對(duì)那些沒有對(duì)患者治療和健康造成影響的失誤。二級(jí)補(bǔ)救：一般由護(hù)士、醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)或科主任協(xié)助完成，針對(duì)一級(jí)補(bǔ)救措施沒有收到預(yù)期效果的工作失誤。三級(jí)補(bǔ)救：是針對(duì)較嚴(yán)重的護(hù)理失誤或患者及家屬要求高，不滿情緒明顯，對(duì)已經(jīng)提供的補(bǔ)救不滿意等，需要院領(lǐng)導(dǎo)的支持和授權(quán)解決。

2.3 Check階段：檢查護(hù)理安全管理屏障的構(gòu)建效果 各區(qū)域護(hù)士長(zhǎng)每日對(duì)護(hù)理質(zhì)量及安全問題進(jìn)行聯(lián)合巡查，評(píng)估護(hù)理相關(guān)制度、流程和規(guī)范的落實(shí)情況，考查其合理性及實(shí)用性，并每月總結(jié)檢查安全措施的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題隨時(shí)整改。結(jié)合平時(shí)質(zhì)控結(jié)果及相關(guān)不良事件發(fā)生情況，全面評(píng)估護(hù)理安全管理屏障構(gòu)建效果。

2.4 Action階段：編寫《急診工作指南》 組建質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，結(jié)合醫(yī)院相關(guān)制度和流程及護(hù)理安全管理屏障建設(shè)中的成功經(jīng)驗(yàn)，將安全管理措施及相關(guān)制度和流程標(biāo)準(zhǔn)化，明確急診工作人員基本要求，崗位職責(zé)，制定各種醫(yī)療護(hù)理程序，并修訂成“急診工作指南”，人手1冊(cè)，便于在工作中及時(shí)翻閱，指導(dǎo)臨床安全作業(yè)。將尚未解決的安全問題納入到下一個(gè)PDCA循環(huán)，探討新的改進(jìn)措施。

3 結(jié)果

護(hù)理安全管理屏障構(gòu)建前的1年內(nèi)，我科護(hù)理相關(guān)不良事件及護(hù)理文書缺陷共計(jì)37例次；安全管理屏障建立后1年內(nèi)，相關(guān)不良事件的發(fā)生下降至7例次，具體不良事件發(fā)生情況見表1。

表1 護(hù)理安全管理屏障構(gòu)建前后不良事件發(fā)生情況（例次）

4 討論

4.1 護(hù)理安全管理屏障的構(gòu)建有效減少了不良事件的發(fā)生，降低了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 護(hù)理安全問題分為技術(shù)性和非技術(shù)性，護(hù)理安全問題的發(fā)生不僅與操作性失誤、決策性失誤等有關(guān)，還與工作流程、環(huán)境等因素有關(guān)，隱患的種類多樣，形式多變[9-10]。院內(nèi)壓瘡、跌倒/墜床、意外拔管、輸液及儀器設(shè)備相關(guān)不良事件、護(hù)理文書缺陷等是急診科常見的護(hù)理不良事件，影響了患者的護(hù)理安全。本研究結(jié)果顯示，在護(hù)理安全管理屏障構(gòu)建之后，我科此類不良事件的發(fā)生明顯減少?？梢娪糜陬A(yù)防、控制或減輕不良事件或事故的物理或管理的一系列防護(hù)措施[11]所構(gòu)建成的護(hù)理安全管理屏障是急診科護(hù)理安全管理行之有效的方式，在急診科護(hù)理安全管理中起到了重要的促進(jìn)作用。本次急診護(hù)理安全管理屏障構(gòu)建取得較好的效果，關(guān)鍵在于屏障構(gòu)建中始終遵循著“持續(xù)降低護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)是目標(biāo)，隱患排查是前提，制度及流程改造是基礎(chǔ)，嚴(yán)格培訓(xùn)管理是保障”的原則：（1）始終堅(jiān)持“年度零差錯(cuò)”為工作目標(biāo)，并通過加強(qiáng)宣傳、隨時(shí)提醒、階段總結(jié)等方式，強(qiáng)化護(hù)理人員對(duì)安全目標(biāo)的認(rèn)知，并鼓勵(lì)其積極參與護(hù)理安全管理工作；（2）急診科患者就診量大，病情復(fù)雜且危重，安全隱患無處不在，而每位護(hù)士都應(yīng)是護(hù)理安全的監(jiān)控者，護(hù)理安全的保障要靠全體護(hù)理人員的積極參與，才能得以實(shí)現(xiàn)。因此，在安全屏障的構(gòu)建中，使護(hù)理人員建立起“預(yù)防為主”的安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，鼓勵(lì)全體急診護(hù)理共同參與安全隱患的排查工作，從而使隱患排查更高效、全面、具體化。（3）嚴(yán)格的制度及通暢的流程是護(hù)理安全管理工作的基礎(chǔ)，并為其提供的強(qiáng)有力的制度保障，使臨床護(hù)理工作有據(jù)可依，并確保了護(hù)理工作的同一性，便于質(zhì)量的控制和改進(jìn)。（4）加大安全培訓(xùn)力度，全面提高護(hù)士的整體素質(zhì)，確保每一位護(hù)士成為安全員，變被動(dòng)遵守規(guī)章制度變?yōu)橹鲃?dòng)的風(fēng)險(xiǎn)防范，從而使安全屏障的構(gòu)建具有了人力保障，并在急診科內(nèi)建設(shè)起安全文化氛圍[12]。

4.2 PDCA循環(huán)使急診護(hù)理安全屏障的構(gòu)建更具科學(xué)性，并形成長(zhǎng)效機(jī)制 PDCA循環(huán)為急診護(hù)理安全屏障的構(gòu)建提供了一種更為科學(xué)化的工作方法，使屏障構(gòu)建更具邏輯性。護(hù)理安全管理屏障構(gòu)建的關(guān)鍵在于，使工作具體化、數(shù)據(jù)化，每1個(gè)安全問題，都要有計(jì)劃、有實(shí)施、有檢查、有改進(jìn)地進(jìn)行循環(huán)式地改進(jìn)。不僅要運(yùn)用相關(guān)的理論知識(shí)，而且要注重用數(shù)據(jù)和事實(shí)說話，客觀準(zhǔn)確地描述安全問題，積極探討護(hù)理安全管理措施的有效性，并提出新一輪的改進(jìn)方案[13]。而PDCA循環(huán)的特點(diǎn)正是大環(huán)套小環(huán)，互相促進(jìn)且呈螺旋式上升，它注重的是細(xì)節(jié)量化、環(huán)節(jié)監(jiān)控、全程互動(dòng)[14]。安全屏障的構(gòu)建以發(fā)現(xiàn)安全問題為每一次循環(huán)的起點(diǎn)[15]，采用頭腦風(fēng)暴及根本原因分析法尋找安全問題的具體原因，從而有的放矢地制定并實(shí)施解決方案，最終通過數(shù)據(jù)分析及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，制定相關(guān)安全規(guī)范及流程，成為一切護(hù)理活動(dòng)的安全指南和安全管理的依據(jù)，從而指導(dǎo)下一個(gè)循環(huán)的隱患排除。PDCA循環(huán)使我科護(hù)理安全管理屏障的構(gòu)建更加嚴(yán)密，并形成長(zhǎng)效機(jī)制，保障了急診護(hù)理安全持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)。PDCA循環(huán)的先進(jìn)性在我科護(hù)理安全管理屏障構(gòu)建中得以充分體現(xiàn)，值得借鑒。

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