徐亞楠，陳湘玉，袁 玲，楊麗華

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 210008；2.南京市鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008）

化療藥物的刺激和直接毒性作用，使其在抑制腫瘤細(xì)胞代謝的同時(shí)，也影響正常組織的新陳代謝，使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，同時(shí)藥物引起血漿pH值的改變和相關(guān)過敏反應(yīng)，從而導(dǎo)致血管壁通透性增加，引發(fā)藥液外滲，最終導(dǎo)致靜脈炎[1-2]。靜脈炎不僅增加患者的不舒適、延長住院時(shí)間，還增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]，研究表明持續(xù)靜脈滴注氟尿嘧啶順鉑、健擇等，若不采取預(yù)防措施，極易導(dǎo)致靜脈炎[2，4]。為預(yù)防此類藥物所致靜脈炎，國內(nèi)護(hù)理研究者也進(jìn)行了相關(guān)研究，取得了一定的效果。藍(lán)科膚寧具有較強(qiáng)的抗炎、抗過敏作用，濕敷時(shí)可在體表皮膚形成一種保護(hù)膜，起到抑制皮膚、體表黏膜有害菌的生長，減輕炎性反應(yīng)的作用。其多用于幼兒臀部濕疹、皮炎等方面，目前尚未見有將其用于皮膚血管方面的研究報(bào)道,筆者曾通過基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)顯示藍(lán)科膚寧濕敷能夠有效預(yù)防或減輕化療藥物所導(dǎo)致靜脈炎[5]。為了進(jìn)一步證實(shí)其實(shí)效性，探索一種更簡便、易行、有效的預(yù)防措施，本研究通過臨床試驗(yàn)探討藍(lán)科膚寧濕敷對靜脈炎有無預(yù)防作用,并評價(jià)其預(yù)防效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 經(jīng)江蘇省南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，2012年9月—2013年2月，分別在腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科及婦科共收集合格患者 77 例。 入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡＞18 歲；（2）學(xué)歷為初中及以上；（3）初次接受化療；（4）同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有藥物過敏史；（2）意識有障礙；（3）出凝血時(shí)間異常；（4）血小板計(jì)數(shù)不在正常范圍內(nèi)。在研究過程中，3例被剔除，其中2例由于家屬私自為患者涂抹藥物干擾了觀察結(jié)果，另1例因?yàn)榛颊咧型緦穹笏幬锬玫?。最終完成研究的為74例患者。肺癌患者36例，直腸癌患者28例，胃癌患者4例，絨毛膜上皮癌患者6例；其中男性 48例，女性 26例；年齡（61.32±10.57）歲；接受鋼針穿刺8例，BD留置針66例。依據(jù)患者入院號為奇數(shù)、偶數(shù)分組，藍(lán)科膚寧組41例，喜療妥組33例。兩組患者的化療均為GP方案:吉西他濱1.25 g/m2溶于250 mL生理鹽水靜脈滴注0.5 h＋順鉑0.02 g/m2溶于250 mL生理鹽水靜脈滴注2 h；奧沙利鉑單獨(dú)化療：0.13 g/m2溶于250 mL 5%葡萄糖溶液靜脈滴注2 h；氟尿嘧啶單獨(dú)化療：5-FU 0.6 g/m2溶于250 mL生理鹽水輸液泵靜脈滴注8 h；將兩組患者的年齡進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對兩組患者化療方案、性別、穿刺方式、穿刺部位等基本資料進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 研究材料 患者的化療藥物:順鉑聯(lián)合依托鉑苷/健擇/普來樂，5-FU 單獨(dú)化療，5-FU/亞葉酸鈣聯(lián)合艾恒，多西紫杉醇單獨(dú)化療或與鉑類聯(lián)合用藥。研究所需藥物：藍(lán)科膚寧，為加拿大藍(lán)科恒業(yè)醫(yī)療科技（長春）有限公司生產(chǎn),批號：20080901 規(guī)格：30 mL/支，已通過國家藥監(jiān)局檢測，可以用于臨床；喜遼妥軟膏（通用名為多磺酸粘多糖乳膏），進(jìn)口藥品注冊證號為：H20030014，規(guī)格：14 g/支。 一次性 PE 手套，3M膠布（美國BD公司生產(chǎn)）等。

1.2.2 研究設(shè)計(jì) 本試驗(yàn)操作由課題組成員完成，研究中靜脈穿刺技術(shù)均由相應(yīng)科室靜療小組的人員完成。（1）藥物干預(yù)范圍：均為在穿刺點(diǎn)上方沿血管走行長 8～10 cm，寬 2～4 cm 的部位。 （2）藥物干預(yù)時(shí)間：藍(lán)科膚寧分別于化療前、化療過程中、化療結(jié)束后各濕敷30 min，喜療妥涂抹在化療前、化療過程中、化療結(jié)束后分別涂抹5 min，并且輕輕按摩。靜脈炎結(jié)果觀察及判斷均由本課題成員同時(shí)也是本院靜療小組的資深專家共同完成。

1.2.3 干預(yù)方法 具體操作過程如下：告知靜脈穿刺護(hù)士在用3M敷貼固定留置針時(shí)，留出適宜的范圍以便藥物干預(yù)。（1）藍(lán)科膚寧組：在穿刺點(diǎn)上方齊平3M敷貼的上緣處，沿血管走形采用藍(lán)科膚寧濕敷:打開包裝后，取出1塊無紡棉縱向?qū)φ酆螅瑢⑺幬飮姙⒂谏?，達(dá)到濕潤狀態(tài)為宜，直接濕敷在被穿刺血管的上方，范圍為 8～10 cm，寬 2～4 cm，濕敷時(shí)間為 30 min，（備注：為防止藥液蒸發(fā)和沾染衣褲或被服，須在濕敷上方覆蓋一層PE手套剪成的薄膜，并用3M膠帶固定左、右及遠(yuǎn)端邊緣）；（2）喜療妥組：在穿刺點(diǎn)上方齊平3M敷貼的上緣處，沿血管走形采用喜療妥外涂：打開包裝，擠出約3～5 cm長的藥膏，涂抹于被穿刺血管上方,范圍為 8～10 cm,寬 2～4 cm,涂抹時(shí)間 5 min 并輕輕按摩。（3）填寫試驗(yàn)觀察表：記錄兩組在藥物干預(yù)前、干預(yù)過程中、干預(yù)后血管的清晰度、充盈度及彈性方面的變化，同時(shí)記錄患者主訴情況，連續(xù)觀察3 d。

1.3 研究觀察指標(biāo) 比較兩組靜脈炎發(fā)生率、嚴(yán)重程度；觀察兩組血管的清晰度、充盈度及彈性變化；觀察患者的舒適度（以疼痛感和麻木感為觀察指標(biāo)）。根據(jù)美國輸液護(hù)士協(xié)會(huì)的輸液護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)判斷患者是否發(fā)生靜脈炎以及靜脈炎的嚴(yán)重程度，靜脈炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：0度：無癥狀；Ⅰ度：局部疼痛、發(fā)紅，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅱ度：局部疼痛、紅斑或水腫，靜脈有條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅲ度：局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈條索狀改變，可觸及硬結(jié)；Ⅳ度：局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈條索狀改變＞2.5 cm，可觸及硬結(jié)。觀察期間只要有Ⅰ度及以上的靜脈炎表現(xiàn)則歸為發(fā)生靜脈炎。由于穿刺造成的周圍組織血腫情況排除發(fā)生靜脈炎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組靜脈炎發(fā)生情況采用百分率描述；兩組靜脈炎發(fā)生嚴(yán)重程度采用等級資料的秩和檢驗(yàn)；血管清晰度、充盈度、彈性以及患者疼痛感、麻木感采用計(jì)數(shù)資料的χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組靜脈炎發(fā)生情況及嚴(yán)重程度比較 藍(lán)科膚寧組有4例發(fā)生靜脈炎，靜脈炎發(fā)生率為10%；喜療妥組有11例發(fā)生靜脈炎，發(fā)生率為33%；兩組靜脈炎總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；藍(lán)科膚寧濕敷的預(yù)防效果優(yōu)于喜療妥涂抹，尤其體現(xiàn)在Ⅲ度和Ⅳ度靜脈炎上；將兩組靜脈炎嚴(yán)重程度進(jìn)行等級資料秩和檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，Z=1.214，雙側(cè)P=0.225＞0.05，說明2種藥物的預(yù)防效果相當(dāng)，但總體來看藍(lán)科膚寧預(yù)防效果優(yōu)于喜療妥，詳見表1。

表1 兩組腫瘤化療患者靜脈炎發(fā)生情況比較（例，%）

2.2 兩組血管評估及患者舒適度比較 經(jīng)藍(lán)科膚寧濕敷后，該組患者的血管在清晰度、充盈度、彈性方面效果較喜療妥組要好,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；藍(lán)科膚寧濕敷可有效減輕患者在化療過程中的疼痛感,效果優(yōu)于喜療妥組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在減輕患者麻木感方面效果不顯著，詳見表2。

表2 兩組腫瘤化療患者血管評估及舒適度比較（例）

3 討論

3.1 藍(lán)科膚寧濕敷對于化療藥物所致化學(xué)性靜脈炎有預(yù)防作用 本研究結(jié)果顯示，藍(lán)科膚寧濕敷對于化療藥物所致的靜脈炎有預(yù)防作用，相較于臨床常用[8-9]預(yù)防藥物喜療妥涂抹，藍(lán)科膚寧的預(yù)防效果明顯。研究表明早期對靜脈疾病進(jìn)行診斷和識別有利于其治療，盡早給予積極的預(yù)防措施，能起到較好的防護(hù)效果[10]。提前在干預(yù)血管上方濕敷藍(lán)科膚寧，其中的主要成分為原花青素低聚體，可通過表皮滲透至血管內(nèi)，該成分通過特異性地附著在內(nèi)皮細(xì)胞的表面，能夠降低炎性介質(zhì)組胺、緩激肽等引起的毛細(xì)血管通透性增高，從而改善毛細(xì)血管的抵抗力，減少毛細(xì)血管壁的脆性，使毛細(xì)血管的張力和通透性減小，保護(hù)毛細(xì)血管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)能力，起到保護(hù)血管的作用[11-13]。本研究不同于以往的有關(guān)靜脈炎護(hù)理的研究，重點(diǎn)在于：提前評估血管的清晰度、充盈度、彈性情況，以便采取預(yù)防措施，而且，研究的預(yù)防方法單純省時(shí)、易于操作，能夠減少臨床護(hù)士的工作量。

3.2 藍(lán)科膚寧濕敷在臨床的應(yīng)用價(jià)值 臨床多種預(yù)防措施雖都起到一定的防護(hù)效果，也存在一些不足：中藥配方較多、操作起來比較復(fù)雜，其時(shí)間和用量沒有一個(gè)明確的標(biāo)準(zhǔn)；馬鈴薯外用時(shí)間過久會(huì)造成皮膚染色；對于肝素過敏的患者不宜使用喜療妥外涂等[14]。目前，臨床上對于PICC的使用逐漸廣泛，然而對于一些邊遠(yuǎn)地區(qū)和基層醫(yī)院來講，由于患者經(jīng)濟(jì)情況和技術(shù)條件等限制，仍有多數(shù)患者選擇經(jīng)外周靜脈穿刺化療，其靜脈炎的預(yù)防仍然至關(guān)重要。藍(lán)科膚寧屬于非激素藥物，氣味清淡，性質(zhì)柔和，可滋潤皮膚，患者更愿意接受，而且抗炎作用明顯，干預(yù)方法簡單易行,從噴灑藥液至1次干預(yù)結(jié)束，用時(shí)≤30 s，不僅能夠起到預(yù)防靜脈炎的效果，還能減輕臨床護(hù)理的工作量。喜療妥在臨床上使用較多，但是通過在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，能夠正確使用喜療妥涂抹的護(hù)士比例較少，原因有涂抹時(shí)間較長約5 min、患者不太接受該藥物的氣味，且藥物涂抹后皮膚感覺不清爽等，以至于護(hù)士在有限的時(shí)間內(nèi)不能完成相應(yīng)的工作。而且藍(lán)科膚寧濕敷的方法不僅干預(yù)起來省時(shí)省力，而且相較于其他防護(hù)措施更容易被接受。本研究也存在不足之處，比如樣本量不夠大，在用藥物干預(yù)的過程中難免會(huì)產(chǎn)生偏倚等。但是，藍(lán)科膚寧對于化療藥物所致化學(xué)性靜脈炎的預(yù)防效果是肯定的，該藥物是否對甘露醇、中藥、營養(yǎng)液等刺激較強(qiáng)的藥物所導(dǎo)致的靜脈炎有預(yù)防或治療的效果，有待臨床驗(yàn)證；能否將該藥物進(jìn)行劑型改良：做成一種類似貼膜的劑型，尚待進(jìn)一步研究。

4 小結(jié)

早期采用藍(lán)科膚寧濕敷，抗炎作用明顯，對靜脈炎預(yù)防效果好，而且藍(lán)科膚寧屬于非激素藥物，氣味清淡、性質(zhì)柔和可滋潤皮膚，抗炎作用明顯，患者更愿意接受，干預(yù)方法簡便易行，值得臨床應(yīng)用推廣。

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