劉 歡，寧 寧，田永明，徐 禹

（四川大學(xué)華西醫(yī)院 a.重癥醫(yī)學(xué)科SICU；b.護(hù)理部，四川 成都 610041）

1962 年，Winter博士通過動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)濕性環(huán)境能促進(jìn)上皮細(xì)胞爬行，有利于傷口愈合[1]。在20世紀(jì)70年代以來，提出了傷口濕性愈合理論，產(chǎn)生了濕性療法，其核心是用濕性愈合理論指導(dǎo)實(shí)踐，使用各種敷料促進(jìn)壞死組織軟化、溶解、清除，同時營造有利于愈合的微環(huán)境，即適度的濕潤、微酸、低氧或無氧及接近于體溫的傷口溫度[2-3]。該理念已被廣泛運(yùn)用于各種急慢性傷口的護(hù)理中。ICU患者病情危重，是壓瘡等各類損傷高發(fā)的科室[4]，日常工作需要較高的傷口護(hù)理技術(shù)，因此ICU護(hù)理人員對傷口濕性愈合的認(rèn)知程度影響著傷口管理的效果。本研究旨在通過對四川省某大型三級甲等醫(yī)院ICU護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，初步掌握ICU護(hù)士對傷口濕性愈合知識的認(rèn)知程度，為開展傷口濕性愈合理論教學(xué)及提高臨床傷口護(hù)理水平提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2013年4月，采用便利抽樣橫斷面調(diào)查方法將四川省某大型三級甲等醫(yī)院ICU護(hù)士作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）ICU工作時間＞3個月者（包括醫(yī)院正式職工和規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士）；（2）有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書并從事臨床一線工作者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因病、事、產(chǎn)假或?qū)W習(xí)等不在崗者；（2）在ICU工作時間＜3個月者；（3）拒絕參與本次調(diào)查者。

1.2 調(diào)查工具 在廣泛閱讀國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合本次調(diào)查目的的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，臨床專家進(jìn)行評審，經(jīng)預(yù)實(shí)驗(yàn)重測信度為0.82，內(nèi)容效度為0.80。問卷分為3個表，包括（1）一般情況調(diào)查表：包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限等基本資料；（2）傷口濕性愈合理論認(rèn)知情況調(diào)查表：包括濕性愈合的概念，對溫潤環(huán)境的認(rèn)識，濕性愈合的優(yōu)點(diǎn)、適應(yīng)證及常見濕性愈合敷料的用途5個方面共10條目。采用Likert 5級評分法,按照護(hù)士對知識內(nèi)容的了解程度，從非常不了解到非常了解分別賦1～5分，總分10～50分；（3）獲取傷口知識途徑表:包括最近一次學(xué)習(xí)時間及獲取知識來源。

1.3 調(diào)查方法 由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查人員向調(diào)查對象當(dāng)場發(fā)放和回收問卷，研究對象獨(dú)立完成問卷。本次共發(fā)放調(diào)查問卷275份，回收270份，其中由于填寫不完整剔除8份，有效問卷262份，有效回收率95.3%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，由于知識總得分為偏態(tài)分布資料，采用中位數(shù)、四分位數(shù)間距、構(gòu)成比等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，用Wilcoxon法和Kruskal-Wallis H法進(jìn)行兩組或多組統(tǒng)計(jì)推斷，兩兩組間比較則采用秩變換結(jié)合完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的方差分析進(jìn)行[5]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 262名ICU護(hù)士中，女性228名占87.0%，男性 34 名占 13.0%；年齡 18～44（25.67±4.15）歲，20～30歲護(hù)士占82.8%；ICU本科室護(hù)士占64.5%，規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士占35.5%；學(xué)歷：中專占3.8%，大專占65.6%,本科及以上占30.6%;工作年限5個月～21（5.17±1.21）年；職稱：護(hù)士占66.4%，護(hù)師占30.9%，主管護(hù)師及以上占2.7%；傷口護(hù)士占10.3%，非傷口護(hù)士占89.7%。

2.2 ICU護(hù)士濕性愈合知識掌握情況 ICU護(hù)士傷口愈合濕性理論知識總得分中位數(shù)為26.00分，四分位數(shù)間距為10.25分，傷口愈合知識掌握得分情況詳見表1。

從表1可見：知識得分在不同性別間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同年齡、身份類別、學(xué)歷、職稱、工作年限及是否為傷口護(hù)士間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)過進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)不同年齡階段各組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；中專學(xué)歷與大專學(xué)歷之間得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而中專、大專學(xué)歷與本科及以上學(xué)歷得分之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；護(hù)士與護(hù)師、主管護(hù)師及以上組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而護(hù)師與主管護(hù)師及以上之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；5～9年組與≥10年組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其余各組之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 ICU護(hù)士對濕性愈合的認(rèn)知和實(shí)踐情況 1.9%（n=5）的護(hù)士完全不了解濕性愈合的任何知識，總得分為10分；29.0%（n=76）的護(hù)士僅了解一點(diǎn)，總得分為11～20分；60.7%（n=159）的護(hù)士對濕性愈合知識的一般了解，總得分為 21～30分；而僅有8.4%（n=22）的護(hù)士得分較高，對濕性愈合知識掌握較好。ICU護(hù)士對濕性愈合理論的認(rèn)知和實(shí)踐情況見表2。

表2 ICU護(hù)士傷口濕性愈合理論認(rèn)知和實(shí)踐情況

從表2可見：ICU護(hù)士對濕性愈合理論的認(rèn)知和實(shí)踐情況較差，其中56.5%的護(hù)士對濕性愈合理論的概念基本不了解，對濕潤環(huán)境的內(nèi)涵認(rèn)知也較差；在臨床實(shí)踐時58.7%的護(hù)士基本不知道濕性愈合方法的適應(yīng)證，49.3%的護(hù)士基本不知道常見濕性敷料的用途。

2.4 ICU護(hù)士距最近一次學(xué)習(xí)濕性愈合知識的時間及獲取相關(guān)知識的來源見表3、表4

表3 ICU護(hù)士距最近一次學(xué)習(xí)濕性愈合知識的時間（n=262）

表4 ICU護(hù)士獲取知識來源（n=262）

從表3、4可見：有6.9%的護(hù)士已有超過1年的時間沒有學(xué)習(xí)過相關(guān)知識，僅有16.4%的護(hù)士在最近1周內(nèi)學(xué)習(xí)過相關(guān)知識。ICU護(hù)士獲取濕性愈合知識的來源主要是同事間的交流、教科書及專題講課，而很少參加學(xué)術(shù)會議和利用網(wǎng)絡(luò)及查閱文獻(xiàn)來獲取相關(guān)知識。

3 討論

3.1 ICU護(hù)士濕性愈合理論知識欠缺 結(jié)果表明，ICU護(hù)士濕性愈合理論知識整體得分較低，對相關(guān)知識了解不足；對濕性愈合理論的概念及濕潤環(huán)境的作用及意義認(rèn)知較差。

這與賀潤蓮等[6]的調(diào)查結(jié)果較一致，其結(jié)果顯示護(hù)士濕性愈合知識得分及格率僅為20.3%，有20.0%的護(hù)士不了解濕性愈合。ICU護(hù)士相關(guān)知識欠缺的原因可能有2方面，包括（1）知識更新不夠：本調(diào)查發(fā)現(xiàn)一半以上的護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)知識是在1個月以前,甚至有6.9%的護(hù)士超過1年沒有進(jìn)行過相關(guān)知識學(xué)習(xí)，另護(hù)士獲取知識的主要途徑是同事之間的經(jīng)驗(yàn)交流、教科書，表明其知識主要來于經(jīng)驗(yàn)性教學(xué)和以往的院校教育。而近年來，傷口愈合新理論、新技術(shù)發(fā)展迅速，治療理論也發(fā)生根本轉(zhuǎn)變，經(jīng)驗(yàn)性教學(xué)存在不科學(xué)性，教科書更新滯后，這無疑讓護(hù)士對新知識了解較少。（2）主動學(xué)習(xí)能力差：僅有27.5%的護(hù)士會選擇使用網(wǎng)絡(luò)來獲取知識，僅有28.2%的護(hù)士曾選擇使用過查閱文獻(xiàn)。護(hù)士在工作中遇到這類問題時，最多的是請教同事，而不會自己查閱相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行評判性學(xué)習(xí)和思考。研究還發(fā)現(xiàn)年齡大、職稱高、學(xué)歷高和工作年限長的護(hù)士對知識掌握較好，其原因?yàn)樵擃愖o(hù)士由于其工作資歷和學(xué)歷參加各種會議講座、外出學(xué)習(xí)的機(jī)會較多，知識更新較好。規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士與ICU科室護(hù)士知識掌握情況也有差異，其原因可能為科室對本科室的護(hù)士要求更為嚴(yán)格，而且經(jīng)常進(jìn)行培訓(xùn)和考核，規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士還沒有定科，可能要求相對松散。傷口護(hù)士則由于經(jīng)過專業(yè)的傷口專科知識培訓(xùn)，濕性愈合理論掌握要比普通護(hù)士好。

3.2 濕性愈合治療傷口的護(hù)理實(shí)踐急需改善 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，58.7%的護(hù)士對濕性愈合的適應(yīng)證了解很少，甚至有20.2%的護(hù)士完全不了解，很多護(hù)士認(rèn)為濕性愈合理論使用受限，事實(shí)上濕性愈合理論和濕性療法能廣泛應(yīng)用于臨床各種急慢性傷口、感染傷口的處理[7]和局部感染的預(yù)防[8]。在濕性愈合過程中，出現(xiàn)的黃色清亮或淡血性滲液，16.8%的護(hù)士完全不知道其為正常滲出液，而認(rèn)為是傷口炎癥或惡化。濕性愈合時，保留在創(chuàng)面的傷口滲出液含有組織蛋白溶解酶，可促進(jìn)壞死組織與纖維蛋白溶解；同時含有的多種生長因子如表皮生長因子等，在加速傷口愈合方面有重要的作用；滲出液還維護(hù)著傷口的濕潤環(huán)境，能保持細(xì)胞和酶的活性，細(xì)胞移行速度更快，這些都有助于傷口的愈合[9]。另外，雖然臨床上使用敷料較多，但護(hù)士對敷料的用途了解欠佳，約一半的護(hù)士對不同敷料的作用了解甚少。不同的敷料其作用是大相徑庭的，同一種敷料由于其廠家及工藝不同，使用也會有所差別；有些敷料有嚴(yán)格的禁忌證，敷料使用不當(dāng)，不僅不能夠有效促進(jìn)傷口愈合，反而會導(dǎo)致傷口浸漬等，甚至造成不良后果；另外沒有哪種敷料是具備所有的理想敷料的特征，也沒有哪種敷料能夠運(yùn)用于傷口治療的各個階段，所以在傷口護(hù)理時，要在掌握敷料的特征的基礎(chǔ)上根據(jù)傷口是否有壞死組織、細(xì)菌負(fù)荷、滲液量等，并遵循各類敷料的適應(yīng)證，正確有效地選擇敷料[10]。

3.3 促進(jìn)護(hù)士掌握濕性愈合理論的措施 （1）積極開展傷口濕性愈合理論知識及相關(guān)的技能培訓(xùn)，組織全體人員參與，廣泛及時傳播最新知識和理論。（2）加強(qiáng)ICU護(hù)士主動學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)，要學(xué)會有效利用網(wǎng)絡(luò)資源、文獻(xiàn)資料進(jìn)行主動學(xué)習(xí),評判性思考,保證知識的更新和正確性。（3）增加低年資低學(xué)歷護(hù)士參與各種會議、外出學(xué)習(xí)及參加培訓(xùn)班的機(jī)會，讓年輕護(hù)士也有機(jī)會能夠進(jìn)行專業(yè)發(fā)展和提升。（4）在臨床工作中，根據(jù)臨床護(hù)理小組的組織架構(gòu)，充分組織發(fā)動高年資高學(xué)歷的護(hù)士對低年資低學(xué)歷的護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)和帶動，理論和實(shí)踐并重，小組成員共同發(fā)展。（5）雖然科室設(shè)有專職的傷口?？谱o(hù)士，但由于臨床上實(shí)施的是對病人責(zé)任制，包干式管理，要求普通護(hù)士也要盡可能掌握廣泛的護(hù)理知識，所以普通護(hù)士也要掌握一定的傷口知識及臨床實(shí)踐。因此充分利用專科護(hù)士的專業(yè)作用，通過其臨床指導(dǎo)對普通責(zé)任護(hù)士的進(jìn)行實(shí)踐培訓(xùn)，在臨床工作中形成由傷口護(hù)士處理傷口，或在傷口?？谱o(hù)士的指導(dǎo)下的責(zé)任護(hù)士處理傷口的模式，以保證傷口得到專業(yè)規(guī)范處理和維護(hù)，這樣才能有效的保證傷口快速的康復(fù)。

4 小結(jié)

本研究通過對ICU護(hù)士濕性愈合理論治療傷口認(rèn)知水平的調(diào)查和分析，提示ICU護(hù)士對傷口濕性愈合的認(rèn)知水平急需提高，傷口護(hù)理臨床實(shí)踐現(xiàn)狀亟待改善。ICU護(hù)士應(yīng)該繼續(xù)學(xué)習(xí)，積極掌握最新的理論知識和實(shí)踐技能，提高獨(dú)立工作能力，增強(qiáng)傷口護(hù)理的管理水平，從而促進(jìn)患者康復(fù)。

[1]Winter G D.Formation of the Scab and the Rate of Epithelisation of Superficial Wounds in the Skin of the Young Domestic Pig.1962[J].J Wound Care,1995,4(8):366-371.

[2]Keryln C.Wound Care Manual[M].5th Edition.Osborne Park,Western Australia:The Silver Chain Foundation,2005:45-93.

[3]蔣琪霞.傷口護(hù)理臨床實(shí)踐指南[M].南京：東南大學(xué)出版社,2004:60-75.

[4]Fernandes L M,Caliri M H.Using the Braden and Glasgow Scales to Predict Pressure Ulcer Risk in Patients Hospitalized at Intensive Care Units[J].Rev Lat Am Enfermagem,2008,16(6):973-978.

[5]劉萬里,薛 茜,曹明芹,等.用SPSS實(shí)現(xiàn)完全隨機(jī)設(shè)計(jì)多組比較秩和檢驗(yàn)的多重比較[J].地方病通報(bào),2007,22(2):27-29.

[6]賀潤蓮,張曉芬,高曉玲,等.護(hù)士對濕性愈合治療壓瘡認(rèn)知度的調(diào)查[J].護(hù)理研究：上旬版,2008,22(10):2566-2567.

[7]Wynne R,Botti M,Stedman H,et al.Effect of Three Wound Dressings on Infection,Healing Comfort,and Cost in Patients with Sternotomy Wounds:a Randomized Trial[J].Chest,2004,125(1):43-49.

[8]唐愛當(dāng),鄭東文,張清云.應(yīng)用水膠體敷料預(yù)防腹膜透析導(dǎo)管出口處感染的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2009,16(11A):66-67.

[9]付小兵.慢性傷口愈合創(chuàng)面防治理論與實(shí)踐[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2011:415.

[10]謝士芳.1例高齡大面積壓瘡患者不同治療階段選用不同敷料的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2009,16(2A):62-63.