趙 磊 ，化前珍 ，王 波 ，張 磊 ，尚 磊 ，郭振霞 ，衡春妮 ，郭肖娟 ，張金惠

（1.第四軍醫(yī)大學(xué) a.護(hù)理學(xué)院；b.軍事預(yù)防醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710032；2.第四軍醫(yī)大學(xué)附屬唐都醫(yī)院，陜西 西安 710038；3.西安市中心醫(yī)院，陜西 西安 710003）

隨著生活水平和醫(yī)療技術(shù)的提高，人均壽命不斷延長，老年人生活質(zhì)量問題成為醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域乃至全社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。其中，慢性病對老年人生活質(zhì)量的影響尤為突出[1]。糖尿病是近年來患病率上升較快的慢性病種之一，已成為繼腫瘤、心血管疾病之后排在第3位的慢性非傳染性疾病。糖尿病本身及其引起的各種并發(fā)癥不僅嚴(yán)重影響了老年人的軀體功能，同時(shí)對其心理狀態(tài)和社交活動(dòng)也產(chǎn)生很大影響。目前國內(nèi)關(guān)于糖尿病患者并發(fā)癥和相關(guān)治療的研究較多，但專門針對老年患者生活質(zhì)量的研究較少。本研究旨在了解西安市老年2型糖尿病住院患者生活質(zhì)量的現(xiàn)況和影響因素，為提高老年糖尿病患者生活質(zhì)量提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 2013年3—5月，對在西安市3所三級甲等醫(yī)院（西京醫(yī)院、唐都醫(yī)院、西安市中心醫(yī)院）內(nèi)分泌科或老年病科住院的老年2型糖尿病患者進(jìn)行連續(xù)抽樣，共190例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲且自愿參加研究；符合2010年版《中國2型糖尿病防治指南》2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；溝通無障礙，能完整完成問卷內(nèi)容者。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙，聽力或者視力嚴(yán)重障礙，無法交流者；非糖尿病并發(fā)癥的嚴(yán)重軀體疾病，無法配合完成調(diào)查者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 （1）一般情況調(diào)查表，由研究者自行設(shè)計(jì)，在預(yù)調(diào)查基礎(chǔ)上進(jìn)行修改及完善。內(nèi)容包括3部分：一般信息有姓名、性別、年齡、民族、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況等18項(xiàng)；衛(wèi)生健康要素有病程、并發(fā)癥、飲食控制、降糖藥、胰島素使用、維持健康的行為等13項(xiàng)；家庭支持功能有照護(hù)需求及有無固定照護(hù)者2項(xiàng)。（2）糖尿病特異性生活質(zhì)量量表（Diabetes Specific Quality of Life Scale，DSQL），是周鳳瓊等[2]研制的國內(nèi)比較公認(rèn)的量表，該量表分為4個(gè)維度，包括生理因素、心理精神因素、社會(huì)關(guān)系和治療維度，共27個(gè)條目。每一條目采用Likert 5級評分法，每一條目得分相加，總分越低生活質(zhì)量越好。（3）焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）[3]，由 20個(gè)條目組成。將20個(gè)項(xiàng)目的各得分相加，即得粗分；用粗分乘以1.25以后取整數(shù)部分，就得到標(biāo)準(zhǔn)分。按照中國常模結(jié)果，SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，50分及以上為焦慮。（4）社會(huì)支持評定量表（Social Support Rating Scale，SSRS）[4]， 是肖水源于 1986 年設(shè)計(jì)，用于測量個(gè)體的社會(huì)支持度。該量表共有10個(gè)條目，包括客觀支持、主觀支持、對支持的利用度3個(gè)維度，總分越高表示社會(huì)支持情況越好。

1.2.2 調(diào)查方法 問卷由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)后熟練掌握調(diào)查目的和要求的護(hù)理學(xué)院研究生，在患者床旁面對面進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查。征得患者同意后，患者可以選擇自行填寫或者由研究者詢問代填。自行填寫的患者，問卷完成后由研究者進(jìn)行二次檢查，發(fā)現(xiàn)有疑問或者空缺的項(xiàng)目及時(shí)向患者詢問原因并補(bǔ)充完整。對問卷填寫完整并且檢驗(yàn)合格的患者贈(zèng)予小禮物。本組患者共發(fā)放195份問卷,收回有效問卷190份,有效率97.4%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 18.0進(jìn)行分析。一般人口學(xué)資料運(yùn)用描述性分析，相關(guān)性分析采用Pearson法，計(jì)量資料用±S表示，單因素分析用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或方差分析，多因素分析采用多元逐步回歸法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般人口學(xué)特征 本組患者男100例（52.6%），女 90 例（47.4%）；年齡 60～90（69.66±7.01）歲；漢族 187 例（98.4%），非漢族 3 例（1.6%）；文化程度小學(xué)及以下 48 例（25.3%）,初中 57 例（30.0%）,高中/技校/中專 36 例（18.9%）,大專及以上 49 例（25.8%）；在婚164例（86.3%），不在婚 26例（13.7%）；獨(dú)居 14 例（7.4%）,與家人同住 176 例（92.6%）;醫(yī)保 181 例（95.3%）,自費(fèi)9例（4.7%）；有獨(dú)立經(jīng)濟(jì)來源者178例（93.7%），無獨(dú)立經(jīng)濟(jì)來源者12例（6.3%）；個(gè)人月均收入0～1 000 元 26 例（13．7%），1 001～2 000 元 64 例（33.7%），2 001～3 000 元 51 例（26.8%）,≥3001 元 49 例（25.8%）;干部 54例（28.4%），工人 46例（24.2%），農(nóng)民 18例（9.5%），其他 72 例（37.9%）;體質(zhì)量指數(shù)為（23．60±3.11）。

2.2 老年2型糖尿病患者生活質(zhì)量各維度的影響分析 由于糖尿病特異性量表每個(gè)維度條目數(shù)不同，不能將得分直接進(jìn)行比較。所以用每個(gè)維度得分除以該維度的條目數(shù)（比值），作為各維度對生活質(zhì)量影響大小的評定，比值越高說明該維度對生活質(zhì)量影響越大（越差）。結(jié)果表明，對患者生活質(zhì)量影響最大的是心理精神因素和生理因素，社會(huì)關(guān)系和治療維度的影響較小。見表1。

表1 老年2型糖尿病住院患者生活質(zhì)量各維度得分（n=190，±S，分）

表1 老年2型糖尿病住院患者生活質(zhì)量各維度得分（n=190，±S，分）

項(xiàng)目 條目數(shù) 維度分 條目均分總分 27 58.56±11.81 2.17±0.44生理因素 12 25.97±7.08 2.16±0.59心理精神因素 8 20.00±4.65 2.50±0.58社會(huì)關(guān)系 4 6.84±2.09 1.71±0.52治療維度 3 5.75±1.67 1.92±0.56

2.3 焦慮和社會(huì)支持與生活質(zhì)量相關(guān)性分析 本組患者焦慮得分與生活質(zhì)量總分及生理因素維度、心理精神因素維度、社會(huì)關(guān)系維度、治療維度得分都有正相關(guān)性（P＜0.05）。社會(huì)支持的主觀支持得分與治療維度得分、支持利用度得分與社會(huì)關(guān)系維度得分、社會(huì)支持總分與社會(huì)關(guān)系維度得分均呈正相關(guān)（P＜0.01 或 P＜0.05）。 見表 2。

表2 生活質(zhì)量各維度得分與焦慮及社會(huì)支持各維度得分的相關(guān)性

2.4 生活質(zhì)量影響因素

2.4.1 單因素分析 由于非漢族僅有3例，樣本量過小，因此民族未納入分析，其他因素經(jīng)檢驗(yàn)，收入水平3 000元以下、并發(fā)癥4種及4種以上、每次鍛煉時(shí)間不足30 min、未服用或間斷服用降糖藥、曾發(fā)生至少3次以上低血糖事件、有照護(hù)需求、睡眠質(zhì)量差、睡眠時(shí)間不足6 h、焦慮的患者生活質(zhì)量得分高，生活質(zhì)量差。不同性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻情況等其他項(xiàng)目的得分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 老年2型糖尿病住院患者生活質(zhì)量影響因素的單因素分析（n=190）

2.4.2 多因素分析 以生活質(zhì)量總分為應(yīng)變量，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析,進(jìn)入水平α=0.05,剔除水平β=0.10。最終入選變量依次是低血糖發(fā)生次數(shù)、焦慮、照護(hù)需求、并發(fā)癥數(shù)、個(gè)人月均收入?；貧w方程=29.896＋9.012X1＋8.403X2＋5.744X3＋4.194X4-1.937X5，R2=0.392。見表4。

表4 老年2型糖尿病住院患者生活質(zhì)量影響因素多元逐步回歸分析（n=190）

3 討論

3.1 老年2型糖尿病住院患者的生活質(zhì)量現(xiàn)況 隨著年齡的增長，老年患者器官功能逐漸衰退[5]，機(jī)體適應(yīng)能力、抵抗力較一般人群差，糖尿病并發(fā)癥較多，藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率高[6]。本研究患者生活質(zhì)量總得分比國內(nèi)社區(qū)[7-9]老年2型糖尿病患者高，生活質(zhì)量較一般老年人差。可能因?yàn)樯鐓^(qū)患者病情處于平穩(wěn)階段，血糖控制較好，而住院患者常因血糖控制不穩(wěn)或身體不適而入院，而本研究所用特異性量表要求患者根據(jù)近2周的感受回答，因此在住院期間往往生活質(zhì)量評分較高，因此生活質(zhì)量較差。進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，針對我國調(diào)查對象為住院患者的同類研究[10]相比得分低，生活質(zhì)量高。這可能與調(diào)查對象文化程度不同有關(guān)，本研究調(diào)查對象為高中以上學(xué)歷占44.7%，干部占28.4%，而與之相比較胡貝貝等[11]調(diào)查對象中文盲和農(nóng)民所占比例較大。文化程度高的患者通常具有良好的經(jīng)濟(jì)條件和積極的治療態(tài)度，并且認(rèn)知能力較強(qiáng)，善于通過多種途徑了解糖尿病相關(guān)保健知識(shí)，能夠積極主動(dòng)參加科室組織的健康教育講座,有利于提高患者治療依從性,因此生活質(zhì)量較好。

3.2 社會(huì)支持與生活質(zhì)量關(guān)系相關(guān)性分析 分析社會(huì)支持量表中支持利用度這一維度的問題設(shè)置可以看出，遇到煩惱會(huì)主動(dòng)向人傾訴，有困難也經(jīng)常向家人、親友、組織求援的患者得分高，而這樣的患者往往喜歡與人溝通，樂于和周圍病友交流，而生活質(zhì)量量表中社會(huì)關(guān)系維度選擇經(jīng)常或總是和周圍病友交流的人恰恰得分高，因此不難理解，社會(huì)支持利用度與生活質(zhì)量中社會(huì)關(guān)系維度的得分成正相關(guān)。然而關(guān)于社會(huì)支持量表中的主觀支持與生活質(zhì)量量表中的治療維度成正相關(guān)的結(jié)論在國內(nèi)尚未有文獻(xiàn)報(bào)道，如果本研究結(jié)論成立，那么意味著患者主觀支持越好，則越容易有低血糖，藥物副作用等事件的發(fā)生，反而對生活質(zhì)量造成負(fù)面影響，這一統(tǒng)計(jì)結(jié)果與我們的日常經(jīng)驗(yàn)有所不同，可能與樣本量不足代表性不強(qiáng)有關(guān)，也可能存在未能考慮到的混雜因素，因此需要進(jìn)一步研究才能下結(jié)論。

3.3 老年2型糖尿病住院患者生活質(zhì)量的影響因素分析

3.3.1 低血糖發(fā)生次數(shù) 低血糖反應(yīng)在2型糖尿病中非常常見，并且高齡本身就是發(fā)生低血糖反應(yīng)的危險(xiǎn)因素[12]。國外文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病患者的死亡歸因中曾出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖的患者是沒有經(jīng)歷嚴(yán)重低血糖反復(fù)發(fā)作的患者的6倍[13]。發(fā)生低血糖時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)心慌、出汗、饑餓、無力、手抖、視力模糊、面色蒼白等交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)。經(jīng)常發(fā)生低血糖的患者還會(huì)出現(xiàn)無警覺性低血糖，即患者無臨床癥狀而直接進(jìn)入昏迷狀態(tài)。嚴(yán)重的低血糖甚至可導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。這些特點(diǎn)決定了低血糖對患者的影響是非常大的，不僅嚴(yán)重影響了患者軀體生理健康，而且使患者產(chǎn)生害怕，恐懼等心理問題，最終可引起抑郁癥[14]。

3.3.2 焦慮 焦慮本身是一種正常的情緒反應(yīng)，但如果持續(xù)時(shí)間過長，就是病態(tài)的焦慮癥[3]。研究顯示，老年2型糖尿病患者是焦慮癥的高發(fā)人群，糖尿病患者往往需要長期口服用藥或終身注射胰島素，且隨著時(shí)間延長，患者并發(fā)癥不斷增多，血糖波動(dòng)難以控制，從而產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[15]。本研究中，患者焦慮的發(fā)生率為24.2%，高于唐偉等[16]的研究報(bào)道結(jié)果，可能原因是：唐偉的部分研究對象為門診患者，相比住院患者可能病情較輕，焦慮的發(fā)生率較低（21.9%）；但與前幾年同類研究[17-18]相比發(fā)生率較低（29.3%～32%）。分析有兩方面的原因：（1）隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，新型降糖藥物效果不斷增強(qiáng)，胰島素純度不斷增高，患者可以通過口服用藥或注射胰島素有效控制血糖水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生，患者的焦慮情緒有所緩解；（2）近年來，各大醫(yī)院越來越重視糖尿病健康教育在患者血糖控制方面發(fā)揮的重要作用，經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)培養(yǎng)了許多糖尿病?？谱o(hù)士，使患者得到了更加專業(yè)化的指導(dǎo)從而全面掌握糖尿病相關(guān)知識(shí)及自我保健注意事項(xiàng)，培養(yǎng)了患者自我管理的能力，極大增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，從而減輕焦慮感。

3.3.3 照護(hù)需求 照護(hù)需求反應(yīng)了患者內(nèi)心真實(shí)的想法和對自身健康狀況的主觀評價(jià)，也在一定程度上體現(xiàn)了自我效能水平。研究表明，需要得到照護(hù)的患者較不需要照護(hù)的患者生活質(zhì)量差，分析原因，一方面不需要照護(hù)的老年患者自理能力好于需要照護(hù)者，另一方面，選擇不需要照護(hù)的老年人通常比較自強(qiáng)自立，自信能夠獨(dú)立面對各種困難而不依靠別人。需要照護(hù)的患者與不需要照護(hù)者在生理、心理、社會(huì)支持、治療4個(gè)維度的得分上均有顯著差異（P＜0.05）。其中，生理因素得分差異最大，其次是心理因素，說明生理因素仍是需要照護(hù)者生活質(zhì)量較低的主要影響因素。作為臨床護(hù)理工作者，不能因?yàn)閺?qiáng)調(diào)關(guān)注患者心理問題就忽視了患者基礎(chǔ)疾病對軀體健康的嚴(yán)重影響，對那些生理功能低，并發(fā)癥較多，臨床癥狀突出的患者，仍要通過提供更多更好的基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)來提高他們的總體生活質(zhì)量。

3.3.4 并發(fā)癥數(shù)量 并發(fā)癥是2型糖尿病患者致殘和致死的主要原因。由于老年糖尿病患者相比其他糖尿病人群年齡大、病程長，所以常常伴有多種并發(fā)癥或合并癥。有文獻(xiàn)顯示，我國2型糖尿病患者并發(fā)癥及其合并癥患病率高達(dá)72.1%，并發(fā)癥越多，生活質(zhì)量越差[19]。本研究中并發(fā)癥1～3種的占52.6%,4種及4種以上的占41.7%，絕大多數(shù)老年患者都伴有至少1種并發(fā)癥。并發(fā)癥輕重不同，數(shù)量不同給患者帶來的影響大小也不同。輕者影響日?；顒?dòng)功能，重者如糖尿病腎病可以直接威脅患者生命。嚴(yán)重的并發(fā)癥往往給患者帶來巨大的精神壓力從而產(chǎn)生多種負(fù)性情緒。而負(fù)性情緒是糖代謝紊亂，血糖難以控制的危險(xiǎn)因素，可以導(dǎo)致并發(fā)癥進(jìn)一步增多，最終形成惡性循環(huán)[20]。

3.3.5 個(gè)人月均收入 老年糖尿病患者病程長，并發(fā)癥多，需要長期服藥或終身使用胰島素，昂貴的醫(yī)療費(fèi)用不僅給患者帶來了經(jīng)濟(jì)壓力，而且影響了患者對藥物的選擇和治療的依從性并產(chǎn)生內(nèi)心沖突。本研究結(jié)果顯示，個(gè)人月均收入高于3 000元的患者生活質(zhì)量明顯高于3 000元以下患者。在調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)，西安市不同職業(yè)的慢性病患者，醫(yī)療報(bào)銷比例不同，工人、農(nóng)民報(bào)銷比例較低，而干部、專業(yè)技術(shù)人員較高。本研究中，47.4%的患者月收入不足2 000元，多為工人、農(nóng)民?；颊叩耐诵萁鹑噪y以充分保障住院費(fèi)用，如果因發(fā)生慢性并發(fā)癥而住院治療，則花費(fèi)更高[21-22]。因此，建議政府部門合理分配醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用，通過加大醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷力度，控制藥品價(jià)格等措施來減輕糖尿病患者經(jīng)濟(jì)壓力，最終達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目的。

綜上所述，西安市老年2型糖尿病患者生活質(zhì)量較低且影響因素眾多，醫(yī)護(hù)人員在對住院患者進(jìn)行診斷或者護(hù)理評估時(shí)應(yīng)該考慮到老年患者生理和心理的特殊性，避免太過嚴(yán)格的血糖控制可能導(dǎo)致的低血糖事件，樹立以提高患者生活質(zhì)量為目標(biāo)的現(xiàn)代糖尿病治療理念。護(hù)理方面可以從以下幾方面做起，制定專門針對老年2型糖尿病患者的護(hù)理評估單，內(nèi)容設(shè)計(jì)上以影響生活質(zhì)量的幾個(gè)主要因素為基礎(chǔ)，增加對以往低血糖發(fā)生的次數(shù)、時(shí)間、地點(diǎn)和原因的評估。另外加入對照護(hù)需求和主要照護(hù)者的評估，以并發(fā)癥數(shù)量及嚴(yán)重程度結(jié)合照護(hù)需求作為護(hù)理級別的制訂標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)一步加強(qiáng)健康教育的力度，大力培養(yǎng)以糖尿病?？谱o(hù)士為主體的健康管理隊(duì)伍，通過多種方式鼓勵(lì)血糖控制較好的患者現(xiàn)身說法，創(chuàng)造良好的科室學(xué)習(xí)氛圍，以帶動(dòng)其他患者積極參與健康管理，最終將健康管理的接力棒由護(hù)士交給患者。此外，護(hù)理人員還要加強(qiáng)對患者潛在心理問題的發(fā)掘，積極評估產(chǎn)生心理問題的生理、心理、社會(huì)等各方面的原因，以期達(dá)到提高生活質(zhì)量的目的。

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