劉澤華

◆理論前沿

暴力傷醫(yī)事件頻發(fā)的體制原因分析及改善對策

劉澤華

《侵權責任法》取消了舉證責任倒置的規(guī)定，統(tǒng)一了法律的適用；但“醫(yī)鬧”和暴力傷醫(yī)事件不僅沒有減少，反而越來越激烈——暴力傷醫(yī)事件折射體制積弊。文章通過分析當前省、市級政府直接處理醫(yī)院的弊端，揭示我國醫(yī)療領域深層矛盾癥結之所在，并提出改革建議。

傷醫(yī)事件；體制；醫(yī)療資源壟斷；改革創(chuàng)新

一、暴力傷醫(yī)事件屢禁不止

近年來，我國暴力傷醫(yī)事件頻發(fā)。近期繼浙江溫嶺發(fā)生醫(yī)生被殺事件之后，又發(fā)生潮州某死亡患者家屬組織上百人押著醫(yī)生游行數小時的事件，再次引起社會各界的關注和重視。國務院總理李克強對浙江溫嶺醫(yī)生被刺身亡事件十分關注并作出重要批示，要求有關部門高度重視因醫(yī)患矛盾引發(fā)的暴力事件，采取切實有效措施維護醫(yī)療秩序。[1]2014年4月22日，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、司法部、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會以“法發(fā)〔2014〕5號”印發(fā)《關于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護正常醫(yī)療秩序的意見》，要求打擊涉醫(yī)違法犯罪活動。這是兩年內為嚴厲打擊暴力傷害醫(yī)務人員、擾亂醫(yī)療秩序行為而出臺的第三部相關規(guī)定（衛(wèi)生部、公安部于2012年5月1日聯合發(fā)布《關于維護醫(yī)療機構秩序的通告》，要求“公安機關要會同有關部門做好維護醫(yī)療機構治安秩序工作，依法嚴厲打擊侵害醫(yī)務人員、患者人身安全和擾亂醫(yī)療機構秩序的違法犯罪活動”；2013年10月12日，國家衛(wèi)生計生委辦公廳、公安部辦公廳又發(fā)布了《關于加強醫(yī)院安全防范系統(tǒng)建設的指導意見》，進一步強調了應加強醫(yī)院安全防范系統(tǒng)建設，確保醫(yī)療機構正常的經營秩序及醫(yī)務人員人身財產安全）。除此之外，國家衛(wèi)生計生委、中央綜治辦、中宣部等11個部門還聯合印發(fā)了《關于維護醫(yī)療秩序打擊涉醫(yī)違法犯罪專項行動方案》，并自2013年12月起，在全國范圍內組織開展了為期一年的維護醫(yī)療秩序打擊涉醫(yī)違法犯罪專項行動。

《侵權責任法》頒布實施以來，取消了舉證責任倒置的規(guī)定，統(tǒng)一了法律的適用，但“醫(yī)鬧”不僅沒有減少，反而越來越激烈；在有關部委多次發(fā)文要求嚴厲打擊的背景下，暴力傷醫(yī)事件卻更加頻繁（僅2014年以來就發(fā)生多起），這種局面的出現，讓人費解和深思。

二、暴力傷醫(yī)事件之體制原因分析

暴力傷醫(yī)事件折射體制積弊。鑒此，我們有必要對體制改革深入探討。筆者認為，導致醫(yī)患關系惡化的體制原因，主要有以下幾個方面。

（一）政府對醫(yī)療行業(yè)的管控過多

我國現行醫(yī)療體制，仍是采用行政審批手段管理醫(yī)療機構的設立，用行政審批手段審查、批準醫(yī)療服務及醫(yī)藥價格，用行政考核手段管理醫(yī)療機構及其領導，用行政提拔手段管理醫(yī)務人員及專業(yè)技術人員，而忽視了醫(yī)療機構的專業(yè)技術屬性，忽視了醫(yī)務人員的職業(yè)屬性，忽視了醫(yī)師協會、醫(yī)院管理委員會等行業(yè)協會的專業(yè)優(yōu)勢和重要作用。政府的職責應是制定市場規(guī)則并監(jiān)督執(zhí)行，對行業(yè)協會的行業(yè)管理行為進行監(jiān)督，為醫(yī)療行業(yè)主體提供良好的競爭、生存環(huán)境，而不應是越俎代庖、包辦一切。

（二）政府難以承擔對公共衛(wèi)生醫(yī)療的全部投入

中國政府辦醫(yī)院的體制是沿用社會主義國家通用形式，從中華人民共和國創(chuàng)立之時到現在已逾半個多世紀。[2]政府辦醫(yī)院是我國社會主義公有制的具體體現，也是我國社會主義優(yōu)勢的重要體現，創(chuàng)造了舉世矚目的成就，為世界各國及世界衛(wèi)生組織所贊賞。

政府辦公共衛(wèi)生可以說物力、財力、人力都不成問題；政府辦醫(yī)院，在人口少、環(huán)境好、人們需求少的情況下，也不成問題。但是，隨著改革開放三十年多來中國特色社會主義市場經濟的快速發(fā)展，我國醫(yī)療市場需求已快速增長，醫(yī)療機構、醫(yī)務技術人員、醫(yī)療技術設備也不斷增加，這時對公共衛(wèi)生醫(yī)療的投入都完全依靠政府的財政，對政府來說就難以承擔了；雖然通過“新農合”、城鎮(zhèn)醫(yī)保解決了一部分資金，但仍未解決根本問題。這就需要轉變觀念，變政府辦公共衛(wèi)生醫(yī)療為政府辦公共衛(wèi)生，同時政府主導、社會參與辦醫(yī)療；而政府對醫(yī)療行業(yè)的主要工作，則應是保證醫(yī)療行業(yè)的行業(yè)發(fā)展方向是以事業(yè)性、公益性、非營利性為主導。

（三）醫(yī)療資源分配不均衡

在我國，政府仍然掌握著絕大部分的醫(yī)療資源，醫(yī)療資源主要由政府來配置，而不是“市場導向”。在缺乏問責機制的情況下，某些官員在分配社會資源的時候，就可能不遵循效率原則，不遵循公平原則，而只會符合權力原則，只會追求自己的利益，利用行政權力將優(yōu)勢資源集中到少數醫(yī)療機構，制造壟斷。

我國醫(yī)療機構按行政等級分為六級醫(yī)療機構，分別是國家級、省級、市級、縣級、鄉(xiāng)級和村（社區(qū)）級。國家級醫(yī)療機構因為數量少，影響不了全局；如果省、市級政府對所屬醫(yī)療機構壟斷地位進行支持，則將進一步加深我國醫(yī)療資源的分配不公，惡化整個醫(yī)療行業(yè)的競爭體系，使患者處于“就醫(yī)難、就醫(yī)貴”的困境。

（四）政府投入不足

公立醫(yī)療機構數量龐大，規(guī)模也不一樣，但是對各級政府財政來說，都是不小的負擔。雖然省、市級醫(yī)療機構的投入主要由省、市級財政負擔，存在資源優(yōu)勢；但是，政府的投入相對于巨大的醫(yī)療服務需求來說，仍然是杯水車薪，省、市級政府也不得不默許醫(yī)療機構創(chuàng)收，以彌補政府投入不足的缺陷。少數醫(yī)療機構內部以制度方式強制各科室及醫(yī)務人員創(chuàng)收；某些醫(yī)務人員為了盡量提高效率，往往是問上幾句話就開出一堆檢查化驗單，造成過度醫(yī)療泛濫，引發(fā)醫(yī)患矛盾。

（五）衛(wèi)生行政部門監(jiān)管不力

醫(yī)療行業(yè)的商業(yè)化、逐利性對部分醫(yī)務人員的價值觀、人生觀產生了不良影響，甚至有少數醫(yī)務人員改變了自己的職業(yè)追求目標和人生理想，由追求救死扶傷轉向了追逐名利、金錢和地位，不僅在工作中收紅包、過度醫(yī)療、吃回扣，而且對工作極不負責任，醫(yī)療事故頻發(fā)，造成惡劣的社會影響。但是，由于政府與公立醫(yī)院之間的特殊關系，衛(wèi)生行政部門在制止不當醫(yī)療行為時有所顧忌或是無能為力，不能起到監(jiān)管和規(guī)范醫(yī)療機構醫(yī)療行為的作用。

（六）醫(yī)務人員薪酬制度落后

我國現行醫(yī)療服務價格的管理體制、機制不合理，從業(yè)人員薪酬制度不合理、不科學，缺乏體現知識技術密集型行業(yè)勞動者復雜勞動價值的價格管理、工資管理理念和制度，缺乏行業(yè)性特征。醫(yī)療收費價格、計算方式的不合理，打擊了醫(yī)療行業(yè)人員的積極性，帶來了嚴重的社會弊端。為彌補心理上的不平衡感，減少收入上的不公，少數醫(yī)務人員收紅包、過度醫(yī)療或拿回扣，致使醫(yī)患矛盾激化，甚至演變成惡性暴力事件。

三、深化醫(yī)療體制改革，改善醫(yī)患關系

（一）轉變辦醫(yī)理念，實現醫(yī)療資源均衡分配

筆者認為，在醫(yī)療體制改革方面，應改變各級政府都辦醫(yī)院的觀念。切實采取改革措施，徹底切斷省、市級醫(yī)療機構與省、市級政府的直接關系，實現醫(yī)療機構的縣（市、區(qū)）屬地管轄。省、市級只應設立醫(yī)療科學技術研究、培訓機構，重點負責研究疑難病、罕見病的診斷治療技術，對縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)（街道辦事處）、村（社區(qū)）醫(yī)療機構技術人員進行培訓等工作。通過優(yōu)秀技術人才、先進設備下沉到縣、市、區(qū)醫(yī)療機構，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)建立由縣、市、區(qū)醫(yī)院統(tǒng)一管理、專家技術人員輪流下鄉(xiāng)的縣級醫(yī)院分院，才能實現小病不出村（社區(qū)）、中病不出鄉(xiāng)（街道辦事處）、大病不出縣（市、區(qū)）的目標。

這樣，也才能避免省、市級政府的少數官員利用行政權力支持省、市級醫(yī)療機構壟斷優(yōu)質醫(yī)療資源而致鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構醫(yī)療資源閑置、萎縮、浪費嚴重的局面，才能破除群眾“看病難、看病貴”的惡性循環(huán)局面，才能實現醫(yī)療資源的均衡分配、最終實現醫(yī)療公平。

（二）構建多元化醫(yī)療市場體系

在我國的醫(yī)療體制改革中，舊的體制沒有被打破，符合新形勢、新環(huán)境、新要求的體制沒有建立，結果造成醫(yī)療行業(yè)公辦不像公辦、公益不是公益的局面，惡化了患者的就醫(yī)環(huán)境，加劇了醫(yī)患矛盾的沖突。因此，應厘清公立醫(yī)療機構與公益醫(yī)療機構、非營利性醫(yī)療機構的關系。筆者認為，公益醫(yī)療機構不全是公立醫(yī)療機構，公立醫(yī)療機構也可以不是公益醫(yī)療機構；營利性醫(yī)療機構既可以是民辦醫(yī)療機構，也可以是公辦醫(yī)療機構。但是，國資主導的公益醫(yī)療機構應該是我國醫(yī)療機構的主體，并居于主導地位。只有牢牢地把握這一原則，才能處理好深化改革中的各種關系，才能建立起多元化的醫(yī)療市場體系，實現醫(yī)療機構之間的平等競爭、醫(yī)療行業(yè)的良性發(fā)展。

（三）加強醫(yī)療機構去行政化管理

醫(yī)療領域，應是技術決定權威，而不是行政職務決定權威的地方；是比治病救人技術的考場，而不是比行政地位高低的官場。因此，筆者認為，應對醫(yī)療機構實行職業(yè)化管理：取消醫(yī)療機構及其管理人員的行政級別，取消對醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員的行政考核，而實行職業(yè)考核，管理人員以管理能力定優(yōu)劣，不以行政職務定高低。

（四）改革投資體制

當前的公立醫(yī)院是政府直接辦醫(yī)院，管理上政府主管部門包辦一切，混淆了衛(wèi)生行政管理與醫(yī)院經營管理之間的關系。衛(wèi)生行政部門既當裁判員，又當運動員，既不利于醫(yī)療機構的管理與發(fā)展，也不利于政府打擊醫(yī)療違法違規(guī)行為，更不利于我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。筆者認為，應破除公益醫(yī)療機構與政府財政資金的直接關系，構建由政府國資委主導出資、吸收社會慈善資金，設立公益醫(yī)療基金，建立公益基金管理委員會，投資非營利性公益醫(yī)療機構，派員或雇員出任董事會主席，以形成新的非財政性撥款基金為投資主體的新型產權關系和管理關系。筆者認為，這種投資體制應是新一輪醫(yī)療體制改革的主要目標之一，同時也應是改革投資方式的重點目標之一，并應成為新醫(yī)療體制改革戰(zhàn)略核心目標之一。

（五）改革診療收費制度

筆者認為，應嚴格收費制度，根據醫(yī)療技術人員的不同技術職務確定診療費梯級收費制度，計時收費。具體而言，可以醫(yī)療機構所在地平均小時工資為參照標準，以每二十分鐘或三十分鐘作為一個計費周期，計時收費。同時根據醫(yī)療技術人員的診療經驗、技術職稱、業(yè)務能力確定不同的收費標準。如助理醫(yī)師可按當地平均工資的一倍收取，醫(yī)師按當地平均工資的二倍以上收取，主治醫(yī)師按當地平均工資三倍以上收取，副主任醫(yī)師按四倍以上收取，主任醫(yī)師及以上按五倍以上收取，最高不超過十倍。住院患者的診療費也按照同樣的原則根據有效工作時間收取診療費、護理費。

（六）改革醫(yī)務人員薪酬制度

醫(yī)療技術人才是科技人才，培養(yǎng)周期長、投入多、成才慢，不能拔苗助長，否則的話就難以培養(yǎng)出合格的醫(yī)生，就是對患者的生命健康安全不負責任。醫(yī)務人員的工作量和壓力都非常大，醫(yī)療工作又是一個高風險的工作。因此，醫(yī)療技術人才的工資應該與投入成正比、與其責任成正比、與其承擔的風險成正比，建議建立以工作經驗、技術職務和業(yè)務能力為標準的梯級工資制度，提高專業(yè)技術人員的收入；同時增加醫(yī)務人員收入的透明性，接受社會監(jiān)督。

[1]佚名.李克強批示溫嶺殺醫(yī)事件公安部表示對暴力傷醫(yī)零容忍[EB/OL].（2013-11-01）http://www.infzm.com/content/ 95657.

[2]陜黎明，嚴彬.政府辦醫(yī)院：一個需要重新審視的問題[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2005（11）：647-648.

（責任編輯：王海容）

Institutional Cause Analysis and Improvement Measures of Frequent Violence Injury Medical Events

Liu Zehua

In The Law of Liability for Infringement,inverted burden of proof has been cancelled,and the application of the law has been unified,but the number of"medical disturbance"and violent injury medical events is increasing instead of decreasing.Violent injury medical events reflect the drawbacks of the system.Through the analysis of the disadvantages of the current provincial and municipal hospitals,this paper tends to reveal the deep contradiction in Chinese medical field,and put forward reform proposals.

injury medical event;system;medical resources monopoly;innovation

劉澤華，河南棟梁律師事務所律師，主要研究方向為醫(yī)事法學、刑法學。