苗春旭 徐昕涌 王麗萍

眼眶爆裂性骨折患者視功能鑒定方法探討

苗春旭 徐昕涌 王麗萍

為分析眼眶爆裂性骨折患者的視功能鑒定方法，著重探討循證醫(yī)學(xué)方法識(shí)別偽視力的應(yīng)用價(jià)值，本文選擇眼眶爆裂性骨折患者36例作為研究對(duì)象，探討眼眶爆裂性骨折患者視功能的鑒定方法，并得出結(jié)論：對(duì)鑒定眼眶爆裂性骨折傷者，如無(wú)可見(jiàn)眼球組織結(jié)構(gòu)損害，則為好視力可能性較大；如視功能與體征不符，應(yīng)排除偽視力、偽復(fù)視、偽視野、偽視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP），應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方法有助于鑒定。

眼眶爆裂性骨折；循證醫(yī)學(xué)；視功能鑒定

眼部鈍力傷導(dǎo)致單純眼眶爆裂性骨折在臨床上較為常見(jiàn)，診斷和治療多無(wú)難度；但患者在治療終結(jié)進(jìn)行視功能鑒定時(shí)，常常夸大嚴(yán)重程度。本文對(duì)2009年6月～2013年6月受理的36例單純性眼眶爆裂性骨折傷者視功能鑒定進(jìn)行回顧性分析，著重對(duì)應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方法鑒別偽視功能者進(jìn)行探討。

一、資料與方法

（一）一般資料

36例眶骨骨折案例中，男性29例，女性7例；平均年齡40.8±3.6歲，最大年齡66歲，最小年齡17歲，多數(shù)為青壯年；右眼20例，左眼15例，雙眼1例；內(nèi)側(cè)壁骨折20例，下壁骨折16例；斗毆致傷26例，交通肇事傷10例；就診時(shí)間為傷后0.5小時(shí)到1年，平均1.5天。

（二）臨床查體

2周內(nèi)就診33例，2天內(nèi)就診30例；頭面部皮下淤血，局部青腫，眼瞼青腫、睜眼困難無(wú)法準(zhǔn)確查視力；6例受傷部位擦皮傷，3例皮膚＜3cm皮膚淺層裂傷；超過(guò)2周就診者傷眼眶部及眼瞼外觀無(wú)異常；33例主訴復(fù)視，25例傷眼運(yùn)動(dòng)障礙。

（三）影像學(xué)檢查

36例就診患者當(dāng)時(shí)即做雙眼部CT（平掃及冠掃，軟組織窗，骨窗掃描層厚2.0mm）。

（四）治療

手術(shù)修復(fù)眶壁23例（23眼）。術(shù)中發(fā)現(xiàn)軟組織、眼肌疝入骨缺損區(qū)，眶下壁骨缺損區(qū)眶下神經(jīng)束不同程度嵌入上頜竇。

二、結(jié)果

手術(shù)治療23例（23眼）視力術(shù)前與術(shù)后無(wú)變化，20例復(fù)視1個(gè)月內(nèi)好轉(zhuǎn)。視力0.5以上27例，占75%，0.1以下5例（5眼），其中2眼＜0.05視神經(jīng)色淡白，視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）波形異常5眼，視網(wǎng)膜后極部裂傷1眼，視力0.08。以上均為司法鑒定前報(bào)告。6個(gè)月后進(jìn)行醫(yī)療司法鑒定時(shí)24例偽裝雙眼視力減退，占66.7%，做偽盲處理。

三、討論

（一）隨著交通、餐飲、旅游、娛樂(lè)業(yè)等發(fā)展，斗毆、交通肇事等傷害致眼部鈍力傷眼眶爆裂性骨折（blowout fracture o f the orbit）的發(fā)生率也逐年上升[1]

當(dāng)眼部受到比眼眶入口處面積大的鈍力沖擊時(shí)，眶內(nèi)壓力驟然升高，致使眶壁受力最大處和最薄弱處發(fā)生骨折——其緩解了眶壓，保護(hù)了眼球，使其免遭破裂這一嚴(yán)重后果。這種骨折眶緣完整，臨床表現(xiàn)為眼部軟組織皮下淤血腫脹（俗稱“烏眼青”）眼球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視、眼球內(nèi)陷，眶下神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)異常等。[2]

對(duì)視功能的司法鑒定并非受傷后立即進(jìn)行，而是在醫(yī)療終結(jié)時(shí)，對(duì)器官功能損傷程度作出評(píng)定?；颊咭?yàn)檠劭魞?nèi)側(cè)壁或眶下壁骨折，相應(yīng)區(qū)域的血管、神經(jīng)、眼肌等軟組織會(huì)受到損傷并嵌在骨缺損區(qū)，陷入篩竇或上頜竇并引發(fā)出血、滲出、粘連等。傷情鑒定等級(jí)的依據(jù)主要為視力、視野、復(fù)視等主觀癥狀，且這類傷害多為人身傷害，傷者多有夸大受損程度的動(dòng)機(jī)。為了鑒別出偽視功能者，建議在作視功能司法鑒定時(shí)，采用循證醫(yī)學(xué)觀。

“循證醫(yī)學(xué)”（Evidence-based Medicine,縮略語(yǔ)為EBM）是20世紀(jì)90年代引入臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的新概念。David Sackett指出：循證醫(yī)學(xué)是慎重地、準(zhǔn)確地、明智地利用當(dāng)前的最佳研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值觀，制定個(gè)體病人的臨床醫(yī)療決策。[3]它是從患者的角度出發(fā)，客觀地理解患者的內(nèi)心感受和需求，主動(dòng)維護(hù)患者的基本人權(quán)，將知情同意作為醫(yī)療司法鑒定器官功能的一個(gè)起點(diǎn)，改變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)鑒定的家長(zhǎng)式、工程式的醫(yī)患關(guān)系，使醫(yī)療和法醫(yī)學(xué)鑒定行為更加人性化。[4]

（二）對(duì)眼部鈍力傷致眼眶爆裂性骨折者進(jìn)行視功能司法鑒定

首先利用現(xiàn)代化設(shè)備詳查傷眼和健眼的前節(jié)、后節(jié)，即角膜、前房、虹膜、瞳孔、晶狀體及玻璃體、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜及視神經(jīng)，初步判斷傷情對(duì)視功能的影響。如果未見(jiàn)組織改變，即應(yīng)考慮患者當(dāng)為中等以上視力，在此基礎(chǔ)上再測(cè)視功能，若其結(jié)果與基礎(chǔ)檢查相悖，則可按循證醫(yī)學(xué)程序，與患者溝通，向其說(shuō)明對(duì)眼眶爆裂性骨折的檢查方法較為簡(jiǎn)單，如故作偽盲或擴(kuò)大病情無(wú)助于對(duì)其作出有利的鑒定結(jié)果。

他傷造成單純眼眶爆裂性骨折的患者，大都會(huì)進(jìn)入法律程序，醫(yī)生對(duì)此應(yīng)有心理準(zhǔn)備。而傷者在事發(fā)后初次就診時(shí)為了獲得良好的診療效果，一般不會(huì)偽裝傷情，初次接診的醫(yī)生要利用這個(gè)機(jī)會(huì)，盡量獲得詳細(xì)的雙眼視功能資料，為以后的鑒定提供對(duì)照。

只要是眼部鈍力傷，無(wú)論外觀多么輕微，都應(yīng)立即查視力和雙眼部CT。本組有4例因“哥們”拳擊的，門診時(shí)雙方都說(shuō)：“只是烏眼青，開(kāi)點(diǎn)眼藥水算了，不用做CT，不必住院……”此時(shí)接診醫(yī)生應(yīng)向在場(chǎng)者充分告知眶壁骨折的隱蔽性、危害性，并說(shuō)明若受傷當(dāng)時(shí)不鑒定骨折，日后出現(xiàn)問(wèn)題再做CT發(fā)現(xiàn)骨折，則難以明確是否本次傷害所致。這一舉措旨在保護(hù)患者權(quán)益，同時(shí)也避免醫(yī)生出現(xiàn)誤診。本組有2例患者受傷當(dāng)時(shí)未做眼部CT，延誤了診斷和治療，不但增加了司法鑒定的麻煩，還使經(jīng)治醫(yī)生卷入了醫(yī)療糾紛。

經(jīng)檢查確認(rèn)患者為眼眶爆裂性骨折后，應(yīng)將雙眼即健眼和傷眼裸眼視力和矯正視力記錄在案，并說(shuō)服患者接受治療；告知如果不接受治療，涉及患者有意擴(kuò)大事態(tài)發(fā)展，今后對(duì)肇事及受傷者雙方都不利。循證醫(yī)學(xué)在傷情鑒定過(guò)程中的核心，是讓患者了解病情、治療方式及轉(zhuǎn)歸，鼓勵(lì)患者提出自己的關(guān)注點(diǎn)，尤其是可能影響到自身利益的問(wèn)題，使其較高程度地信任法醫(yī)和經(jīng)治醫(yī)生，積極配合，使醫(yī)療和鑒定工作順暢，鑒定結(jié)論讓肇事方、傷者及參與鑒定的人員三方都能接受。本組偽裝視力減退24例，先做偽盲排查，22例獲得準(zhǔn)確結(jié)論。

目前醫(yī)患共同決策，即循證醫(yī)學(xué)在國(guó)內(nèi)尚未得到應(yīng)有的關(guān)注和重視，致使類似眼眶爆裂性骨折等許多傷情鑒定，讓法醫(yī)或臨床醫(yī)生很棘手。對(duì)基層鑒定結(jié)論，肇事方或傷者往往不認(rèn)可，輾轉(zhuǎn)到外省市或上級(jí)醫(yī)院鑒定，耗費(fèi)時(shí)間、人力、物力。

（三）本組有3例外傷性白內(nèi)障，4例視神經(jīng)挫傷

眼部鈍力傷會(huì)造成晶狀體代謝異常而形成白內(nèi)障，但這不是即刻發(fā)生，而要一定時(shí)限，隨著晶狀體混濁加重會(huì)嚴(yán)重影響視力，甚至僅為光感，但不能以此定論，因?yàn)橹委熒形唇K結(jié)，做了白內(nèi)障手術(shù)同時(shí)植入人工晶體，則可完全恢復(fù)好視力，這一過(guò)程亦需要時(shí)間。鈍力挫傷視神經(jīng)，當(dāng)時(shí)會(huì)有視力障礙，但從視神經(jīng)顏色來(lái)判斷尚難以確定；而隨著時(shí)間的推移，視神經(jīng)乳頭顏色淡白則不難判斷出視神經(jīng)挫傷導(dǎo)致萎縮。其他如眼眶骨折復(fù)位，眼肌功能的恢復(fù)也要時(shí)間。基于上述三項(xiàng)，眼眶爆裂性骨折視功能鑒定時(shí)間以傷后六個(gè)月為宜。

眼眶爆裂性骨折患者手術(shù)治療或保守治療一段時(shí)間后，司法鑒定檢測(cè)主觀視功能時(shí)確有難度，因患者在視力檢查中常常偽裝看不清視標(biāo)。臨床上偽盲（Simulated blindness）者都有一個(gè)共同特征：主訴視力減退，面對(duì)應(yīng)該看到的視標(biāo)假作看不清，但外眼及眼底檢查均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)；或者部分患者有病變，但不會(huì)嚴(yán)重影響視力。本組24例主訴雙眼視力都下降，有4眼瞳孔緣裂傷，導(dǎo)致瞳孔中等散大，眼底無(wú)異常，不會(huì)嚴(yán)重影響視力，應(yīng)在0.5以上，而患者只看最大視標(biāo)（0.1）還猶豫不決，顯然是不真實(shí)的。

在醫(yī)療和司法鑒定實(shí)踐中鑒定偽盲的常用方法有：

第一，查視力應(yīng)瞬間讀出視標(biāo)方向，不超過(guò)3秒，如果患者不時(shí)歪頭斟酌，則可疑偽盲。

第二，令患者在6m遠(yuǎn)看視力表讀出的視標(biāo)，在4m處仍堅(jiān)持僅能看到那一行，則證明該眼偽裝視力減退。

第三，雙眼同時(shí)看視力表，記錄這一行數(shù)；在健眼前加一片+6.0D球鏡，在患眼前加一平片，所讀視力表行數(shù)無(wú)變化，說(shuō)明患眼偽視力。

第四，查雙眼視野，每天一次，連續(xù)3天，將視野計(jì)外觀略有變動(dòng)，如果3次檢查3個(gè)結(jié)果，不重復(fù)，說(shuō)明偽裝視力?；騿未螜z查患眼為向心性視野縮小，管狀，每次范圍有別，則證明偽視力。另外所得視野圖無(wú)特征性，及無(wú)眼底病變或中樞病變，僅為管狀，說(shuō)明患者視而不見(jiàn)。如雙眼同時(shí)睜開(kāi)查周邊視野，所得鼻側(cè)視野＞60°，說(shuō)明偽視力。

第五，注意鑒別癔病性弱視或皮質(zhì)盲。這種患者樂(lè)于與檢查者合作，而偽視力者則不愿意配合。

（四）如果傷眼檢查無(wú)任何異常，唯視力下降，可以用視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）這種電生理檢測(cè)其他方法不能獲得的視力，以排除有無(wú)視路損傷。

但一個(gè)正常人面對(duì)檢眼屏上的黑白格柵，不是全神貫注，而是不予配合或注視屏的邊角，則會(huì)出現(xiàn)低平波。本組有2名患者嘗試在這一檢查中偽裝，復(fù)檢時(shí)要嚴(yán)密觀察被檢眼的注視方向，可獲得準(zhǔn)確的結(jié)果。[5]

為了避免醫(yī)學(xué)誘導(dǎo)，醫(yī)生檢查時(shí)不應(yīng)直接問(wèn)患者有無(wú)復(fù)視。如果患者存在復(fù)視，則說(shuō)明眼肌受到損傷，夾持或粘連機(jī)化，這時(shí)患者會(huì)以此為主訴。檢查時(shí)可采取特殊頭位或自行遮蓋一眼，因?yàn)槌厥馇闆r如雙瞳孔等，單眼一般不會(huì)出現(xiàn)復(fù)視，否則患者所說(shuō)復(fù)視可能為視物模糊。本組36例中有33例主訴復(fù)視，占91.66%。做復(fù)視像檢查（右眼紅片，左眼平片），有8例復(fù)視像混亂，無(wú)法定位眼肌，判定為偽復(fù)視。

當(dāng)確認(rèn)患者偽視力、偽復(fù)視，或疼痛、麻木等主觀癥狀為不真實(shí)時(shí)，即可明確告訴患者在視力欄和復(fù)視欄劃“？”，用前面所述循證醫(yī)學(xué)的方法與之交談，讓患者信服，才能由定性到準(zhǔn)確定量，減少醫(yī)療糾紛，順利進(jìn)行鑒定。

[1][4]李倫昊，肖彩雯，范先群.鈦合金材料在眼眶骨缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2011,29（5）：432-434.

[2]Sackett DL,Straus SE,Richardson WS.etcl.How to practice and teach EBM[M].Edinburgh:Churchill Livingstone,2000.

[3]楊魯民.循證醫(yī)學(xué)的生命倫理學(xué)觀[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2012,33（1）：9-11.

[5]王幼生,等，現(xiàn)代視光學(xué)[M].廣東：廣東科技出版社，2004：58-59.

（責(zé)任編輯：劉牧宇）

Discussions on Visual Function Identification for Patientsw ith Orbital Blowout Fracture

Miao Chunxu Xu Xinyong Wang Liping

In order to discuss visual function identification methods for patients with orbital blowout fracture and emphasize the application value of the identification of pseudo vision with evidence-based medicine,in this paper,36 patients with orbital blowout fracture were chosen.In the identification of patients with orbital blowout fracture,if there is no visible eyeball structure damage,it ismore likely to be good-eyesighted;If visual function is inconsistentwith physical signs,pseudo vision,pseudo diplopia,pseudo vision field,and the false visual evoked potential(VEP)should be eliminated,and evidence-basedmedicine should be helpful in the identification.

orbital blowout fracture;evidence-basedmedicine;visual function identification

苗春旭，大連市旅順口區(qū)人民醫(yī)院眼科醫(yī)師，主要研究方向?yàn)檠弁鈧把劭?。徐昕涌，現(xiàn)就職于大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院。王麗萍，現(xiàn)就職于大連學(xué)苑司法鑒定所。