李斌 肖平

近年來(lái)，醫(yī)患關(guān)系持續(xù)惡化、異化，其直接根源是當(dāng)下醫(yī)療體制欠缺與社會(huì)環(huán)境的影響；但也與醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育缺失深刻關(guān)聯(lián)。醫(yī)學(xué)科學(xué)化與專(zhuān)業(yè)化的負(fù)效應(yīng)導(dǎo)致醫(yī)生對(duì)疾病的單向治療，而非人文的、醫(yī)患的雙向溝通過(guò)程，從而造成醫(yī)患話(huà)語(yǔ)隔膜和溝通障礙，在諸多現(xiàn)實(shí)因素的作用下誘發(fā)或加劇醫(yī)患矛盾。重新審視現(xiàn)有醫(yī)學(xué)觀的不足，彰顯醫(yī)學(xué)活動(dòng)的人文特性，充分尊重患者的主體地位，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義[1]。在近年來(lái)衛(wèi)生部倡導(dǎo)的癌痛規(guī)范化診治中，筆者作為病房的無(wú)痛醫(yī)生和臨床腫瘤學(xué)教學(xué)負(fù)責(zé)老師，從而研究基于癌痛規(guī)范化診治對(duì)學(xué)生的人文素質(zhì)教育的培養(yǎng)和提高。

1 癌痛規(guī)范診治理念散發(fā)醫(yī)學(xué)人文情懷

“醫(yī)乃仁術(shù)，沒(méi)有人文的科學(xué)是殘缺的科學(xué)；沒(méi)有科學(xué)的人文是殘缺的人文” ；“理性和關(guān)懷是醫(yī)學(xué)最重要的支撐，缺少了任何一個(gè)，醫(yī)學(xué)都無(wú)法真正飛翔?！弊屷t(yī)學(xué)科學(xué)精神和人文精神有機(jī)地相融結(jié)合，是我國(guó)現(xiàn)今醫(yī)學(xué)發(fā)展的主旋律[2]。

癌痛是癌癥患者常見(jiàn)的癥狀，據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)，接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛，70%的晚期癌癥患者認(rèn)為癌痛是主要癥狀，30%的癌癥患者有難以忍受的劇烈疼痛，可見(jiàn)癌痛是一個(gè)普遍問(wèn)題；而有效規(guī)范的鎮(zhèn)痛治療正是對(duì)惡性腫瘤患者人文主義的體現(xiàn)。具有正確的理念是實(shí)現(xiàn)規(guī)范化癌痛管理的第一步，充分散發(fā)了醫(yī)學(xué)人文情懷[3]。

1.1 癌痛是惡性腫瘤患者的第5大生命體征 1995年，美國(guó)癌痛學(xué)會(huì)主席James等提出將癌痛列為心率、血壓、脈搏、呼吸之外的第5大生命體征；2002年，第10屆國(guó)際癌痛大會(huì)再次明確提出癌痛是第5生命體征；因此需及時(shí)評(píng)價(jià)、持續(xù)監(jiān)測(cè)和管理疼痛。在實(shí)施癌痛干預(yù)措施一定時(shí)間內(nèi)，需評(píng)價(jià)其變化和鎮(zhèn)痛的效果；在任何預(yù)期可能引起痛苦的措施之后，需評(píng)價(jià)疼痛的程度；在慢性癌痛持續(xù)過(guò)程中；每一次新的疼痛出現(xiàn)時(shí)，正確認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)疼痛。

1.2 消除癌痛是患者的一項(xiàng)基本人權(quán) 在2000年歐洲疼痛大會(huì)和2001年亞太地區(qū)疼痛論壇上提出“消除疼痛是患者的權(quán)利”。醫(yī)師對(duì)患者提出的疼痛無(wú)所作為，可能被視為不尊重或藐視患者的權(quán)利。

1.3 充分尊重和相信患者的疼痛自身感受 疼痛是一種不愉快的感覺(jué)和情感體驗(yàn)，并非簡(jiǎn)單的生理應(yīng)答，不能利用儀器進(jìn)行檢測(cè)；患者是自身疼痛的體驗(yàn)者和表述者；“患者的主訴是疼痛評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)”：患者說(shuō)有多痛就有多痛！只有患者才能真正了解其自身的疼痛感覺(jué)類(lèi)型，以及疼痛如何影響生活?；颊哂袡?quán)對(duì)自身的疼痛進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，任何人，包括醫(yī)護(hù)都不能主觀臆斷，應(yīng)該充分尊重、幫助和相信患者對(duì)自身疼痛的評(píng)價(jià)和權(quán)利。

1.4 癌痛患者要進(jìn)行“四全”照顧 癌痛不是單靠藥物和醫(yī)療技術(shù)就能完全控制的，因?yàn)榘┩磳?duì)患者的影響是全面、復(fù)雜的。醫(yī)務(wù)人員要用“四全照顧”即“全人、全家、全程、全隊(duì)“的癌痛照顧模式，組成醫(yī)護(hù)患及社會(huì)的專(zhuān)業(yè)癌痛管理專(zhuān)業(yè)人員，才能更好地為患者及家屬提供全面的癌痛控制。

1.5 癌痛必需得到控制應(yīng)成為醫(yī)護(hù)人員的一種信念 2002年，IASP提出癌痛是一種慢性疾病，由兩個(gè)惡性循環(huán)構(gòu)成的疾病，需盡早控制。首先，疼痛自身的進(jìn)展是惡性循環(huán)：長(zhǎng)期的疼痛信號(hào)傳遞會(huì)造成神經(jīng)重塑、神經(jīng)的逆向放電、自發(fā)性疼痛等一系列的不良后果；由此造成難治性疼痛。其次，疼痛對(duì)患者的影響也是惡性循環(huán)：慢性疼痛導(dǎo)致患者食欲不振、營(yíng)養(yǎng)不良、睡眠障礙、免疫力低下甚至疾病進(jìn)展；同時(shí)慢性疼痛可以嚴(yán)重影響機(jī)體和社會(huì)功能，使患者無(wú)法參與正常的生活和社交活動(dòng)。

2 癌痛規(guī)范診治過(guò)程滲透醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷

“人文關(guān)懷”就是對(duì)人的生存狀態(tài)的關(guān)懷，對(duì)人的尊嚴(yán)與符合人性生活條件的肯定；在癌痛規(guī)范化診治流程的各個(gè)環(huán)節(jié)中處處滲透著醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的人文關(guān)懷[4]。

2.1 充分的人性化的癌痛評(píng)估 醫(yī)護(hù)人員首先應(yīng)對(duì)所有癌癥患者進(jìn)行疼痛篩查和評(píng)估，全程、動(dòng)態(tài)地評(píng)估有無(wú)疼痛。盡量讓患者詳細(xì)描述疼痛情況；疼痛出現(xiàn)的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、部位、有無(wú)放射、加重或緩解因素等；以及既往的止痛治療史。盡可能使用簡(jiǎn)單有效的方法，根據(jù)不同人群采用人性化的個(gè)體化量表如普通癌痛患者采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS法）和數(shù)字分級(jí)法等。兒童、老年人或存在語(yǔ)言溝通障礙的人可采用臉譜法評(píng)估。不僅要評(píng)估患者當(dāng)時(shí)的疼痛，同時(shí)還了解過(guò)去24 h內(nèi)疼痛的一般和最嚴(yán)重的程度；了解靜息和活動(dòng)狀態(tài)下的疼痛變化。最后要了解疼痛對(duì)患者內(nèi)心，睡眠和生活質(zhì)量的影響。包括患者預(yù)期生存、體能狀況、以及疼痛帶來(lái)的患者心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和精神困擾；篩查有無(wú)抑郁后焦慮，了解患者及親屬的疼痛認(rèn)知、止痛治療的預(yù)期目標(biāo)；詢(xún)問(wèn)其性格特點(diǎn)，特別是患者既往生活中較大的應(yīng)激事件及其處理方式；了解患者道義上和經(jīng)濟(jì)上的支持系統(tǒng)，例如對(duì)診治有決定權(quán)者和患者的親緣關(guān)系等。

2.2 重視癌癥患者止痛的基本需求 癌痛是惡性腫瘤的常見(jiàn)癥狀和主要就診原因，無(wú)痛睡眠和無(wú)靜息痛是患者的基本要求[5]。通過(guò)對(duì)患者的篩查評(píng)估，制定個(gè)體化方案，以提高生活質(zhì)量，提高其他治療包括放化療的療效和依從性，延長(zhǎng)患者生存；尊重生命，減輕痛苦；尊重患者隱私，保障患者的基本人權(quán)，體現(xiàn)人道主義精神。

2.3 關(guān)注癌痛患者心理和精神變化 加拿大的統(tǒng)計(jì)表明：49%的慢性癌痛患者無(wú)法參加社交活動(dòng)，61%的患者無(wú)法參加娛樂(lè)活動(dòng)，27%的患者沒(méi)有正常睡眠。這些患者在過(guò)去的一年中因?yàn)槁园┩炊斐蔁o(wú)法工作的天數(shù)平均為9.3 d。同時(shí)社會(huì)、心理、精神、文化等因素對(duì)癌痛程度有明顯影響，社會(huì)的歧視、親屬的厭惡、心理的孤獨(dú)等惡劣情緒會(huì)使癌痛加重，對(duì)生活和治療失去信心等[6]。因此，要關(guān)注癌痛患者心理和精神變化，正向疏通和引導(dǎo)。

2.4 改善癌癥患者的生活質(zhì)量 希波格拉底名言：少數(shù)病人能治愈，永遠(yuǎn)給病人安慰，而大部分病人只能夠減輕痛苦。痛苦=疼痛+苦惱（以情緒變化為特征的心理感受）。因此控制癌痛對(duì)于惡性腫瘤是極其重要的組成部分，癌痛治療強(qiáng)調(diào)改善患者的生活質(zhì)量，生活質(zhì)量由正常生活能力、心理狀態(tài)、維持人際關(guān)系的能力以及身體是否舒適愉快等組成。生活質(zhì)量既包括個(gè)人的身體智力狀態(tài)，也包括個(gè)體的社會(huì)意義[7]。生活質(zhì)量改善是癌痛規(guī)范診治和人文關(guān)懷的重要內(nèi)容。

2.5 解除患者及其家屬用藥顧慮 臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大約20%~30%的癌痛患者擔(dān)心“成癮”，寧可忍受疼痛也不依從醫(yī)囑服用止痛藥物[8]。因此需要加強(qiáng)宣教，告知患者及其家屬在醫(yī)生的指導(dǎo)下規(guī)范使用止痛藥物并不會(huì)成癮。所謂“成癮”是指患者對(duì)藥物產(chǎn)生精神或生理依賴(lài)。大量研究表明：癌癥患者在規(guī)范應(yīng)用阿片類(lèi)藥止痛后，很少出現(xiàn)精神依賴(lài)；盡管患者在長(zhǎng)期大量用藥后可能出現(xiàn)生理依賴(lài)和耐受性增加問(wèn)題，但多數(shù)專(zhuān)家都認(rèn)為此屬正常的藥理學(xué)現(xiàn)象。

2.6 強(qiáng)調(diào)個(gè)體化多學(xué)科的綜合止痛 癌痛的病因和性質(zhì)復(fù)雜，尤其在惡性腫瘤疾病本身無(wú)法治療的情況下，癌痛控制尤為棘手[9]。需要個(gè)體化選擇藥物和藥量，必要時(shí)需多學(xué)科會(huì)診，行有創(chuàng)性的止痛治療。除此，醫(yī)生還應(yīng)熟悉使用輔助用藥，及心理精神環(huán)境因素的干預(yù)，在治療癌痛的同時(shí)關(guān)注患者作為“社會(huì)人”的需求。

3 癌痛規(guī)范診治目標(biāo)凸顯醫(yī)學(xué)人本思想

近年來(lái)，隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)療水平的不斷提高，反而凸顯出醫(yī)學(xué)人文缺失的現(xiàn)狀。醫(yī)學(xué)技術(shù)的高速發(fā)展，在某種程度上造成了技術(shù)至上的誤區(qū)。醫(yī)生給予患者的治療無(wú)疑是雙方面的，即身體疾病的治療和心靈創(chuàng)傷的撫慰。因此，伴隨醫(yī)學(xué)始終的是對(duì)人類(lèi)生命的終極關(guān)懷，所有醫(yī)學(xué)活動(dòng)都應(yīng)該遵循以人為本的原則。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)殷大奎教授指出，醫(yī)患關(guān)系不能簡(jiǎn)單地以經(jīng)濟(jì)或法律來(lái)處理，還需要用人文精神來(lái)調(diào)適和改善[10]。

在惡性腫瘤的臨終關(guān)懷中，癌痛規(guī)范診治目標(biāo)凸顯醫(yī)學(xué)人本思想；有效緩解疼痛；盡可能減少藥物不良反應(yīng)；最大程度提高患者軀體功能和滿(mǎn)意度；全面提高患者生活質(zhì)量；盡可能減低治療成本。治療方案的重點(diǎn)在于對(duì)臨終患者癌痛的控制和情緒支持，以及對(duì)家屬的心理輔導(dǎo)；目的是希望幫助其了解死亡，接受死亡，讓他們有尊嚴(yán)的走完人生最后一段路。

4 癌痛規(guī)范診治流程加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、患者及家屬充分溝通和合作

醫(yī)患溝通，是醫(yī)護(hù)人員診療過(guò)程中極其重要的環(huán)節(jié)；它不僅直接影響患者的診治的依從性，治療療效，更是目前日益惡化的醫(yī)患關(guān)系的導(dǎo)火索；而癌痛規(guī)范診治過(guò)程正加強(qiáng)了醫(yī)、護(hù)、患者及家屬充分溝通和合作[11]。

近年癌痛研究發(fā)生了兩次轉(zhuǎn)變：一是從癌痛控制轉(zhuǎn)變?yōu)榘┩垂芾?；二是組成醫(yī)護(hù)患及社會(huì)組成的專(zhuān)業(yè)癌痛管理人員[12]。醫(yī)護(hù)人員作為癌痛狀態(tài)的主要評(píng)估者、鎮(zhèn)痛措施的主要落實(shí)者，患者及家屬的主要指導(dǎo)者、教育者和權(quán)益的維護(hù)者；患者作為癌痛的體驗(yàn)者，自我評(píng)估的主體，鎮(zhèn)痛的主要執(zhí)行者；家屬作為癌痛診治的重要參與者；三者在疼痛管理中的獨(dú)特作用和協(xié)同作用正日益顯現(xiàn)出來(lái)。目前沒(méi)有任何儀器和設(shè)備能對(duì)癌痛進(jìn)行評(píng)估，完全依賴(lài)于醫(yī)護(hù)、患者及家屬的描述。在現(xiàn)實(shí)中，部分患者并不知道自己所承受的“不舒服”就是疼痛；此時(shí)，醫(yī)護(hù)患良好的溝通可以讓患者更好的表述自己的疼痛。因此，癌痛管理已成為惡性腫瘤患者姑息治療的一項(xiàng)立體的醫(yī)療診治措施，需要醫(yī)護(hù)、患者及家屬充分溝通、教育、幫助和合作。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的教育體系，基本上是圍繞如何“科學(xué)地”認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病而建立的。這種醫(yī)學(xué)觀的主要特征就在于把人看作是生物體而非“社會(huì)人”。同時(shí)醫(yī)療儀器設(shè)備的發(fā)展大大疏遠(yuǎn)了醫(yī)護(hù)人員與患者間的距離和溝通[13]。而癌痛完全是患者的自主感受，良好的癌痛控制需要醫(yī)護(hù)、患者及家屬充分溝通、信任及相互合作；充分尊重了患者的主體地位和基本權(quán)利；通過(guò)癌痛的規(guī)范化管理，可提高臨床腫瘤教學(xué)的人文素質(zhì)教育，使醫(yī)學(xué)生的人文精神與醫(yī)學(xué)精神相互滲透、相互融合乃至密不可分[14-15]，從而有助于培養(yǎng)“仁心”、“仁術(shù)”的醫(yī)學(xué)工作者。

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