樊省廉何勤王鷹

危重兒血清膽堿酯酶與病危程度及預后的相關性分析*

樊省廉①何勤①王鷹①

目的：探討血清膽堿酯酶對危重兒病危程度及預后的判斷價值。方法：按小兒危重病例評分法（PCIS）進行評分，選取2011年3月-2013年11月收入本院兒科病房的225例患兒，將其分為非危重組（評分＞81分）80例、危重組（評分71～81分）80例、極危重組（評分＜71分）65例，分別于入院后24 h內(nèi)檢測血清膽堿酯酶活性，并用多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOF）診斷標準評價系統(tǒng)器官功能，分析血清膽堿酯酶、PCIS評分、MSOF之間的相關性。結果：極危重組血清膽堿酯酶活性明顯低于危重組，危重組明顯低于非危重組，不同PCIS評分組間的血清膽堿酯酶、MSOF發(fā)生率與死亡率比較，PCIS評分越低，血清膽堿酯酶活性越低，多器官功能衰竭發(fā)生率越高，死亡率越高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結論：危重病例評分越低者，血清膽堿酯酶活性下降越明顯，多器官功能衰竭發(fā)生率越高及病死率越高，故血清膽堿酯酶活性測定可作為評判危重兒病危程度及預后的一項指標。

膽堿酯酶； 小兒危重病例評分； 多系統(tǒng)器官功能衰竭

在臨床工作中血清膽堿酯酶（CHE）的檢測主要應用于協(xié)助診斷有機磷中毒，近年也作為評估肝實質(zhì)損害的重要指標。在成人學科中，許多學者在多個系統(tǒng)疾病中發(fā)現(xiàn)并探討了血清膽堿酯酶的臨床意義[1-3]。閉宏娟等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，血清CHE數(shù)值與新生兒感染具有一定相關性，可作為檢測感染嚴重程度的指導指標。本科于2011年3月-2013年11月對收入病房的225例患兒的血清膽堿酯酶進行了檢測及分析，以進一步探討血清膽堿酯酶在小兒危重癥中的診療意義，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按小兒危重癥病例評分法進行評分[5]，將2011年3月-2013年11月收入本院兒科病房的225例患兒分為危重兒145例（極危重65例、危重80例）及非危重兒80例。危重組145例患兒中，男78例，女67例，年齡28 d～14歲，原發(fā)病為重癥肺炎68例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染36例，重癥腹瀉病13例，急性中毒11例，重癥胰腺炎10例，膿毒癥7例；非危重組80例患兒中，男46例，女34例，年齡1個月～12歲，原發(fā)病為支氣管肺炎38例，支氣管炎20例，腹瀉病14例，急性腎小球腎炎8例。同時根據(jù)多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOF）診斷標準[5]，對所有選擇患兒的系統(tǒng)器官功能進行評價，危重組中存在MSOF者69例，死亡11例；非危重組中發(fā)生MSOF者1例，死亡1例。有機磷中毒及肝炎病例均除外。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 試驗方法 所有患兒入院后24 h內(nèi)收集各項生理參數(shù)和實驗室檢查結果的最差值，同時參照MSOF診斷標準評價所有患兒的系統(tǒng)器官功能，按評分分值將所有患兒分為非危重組（評分＞81分）、危重組（評分71～81分）、極危重組（評分＜71分），于入院后24 h內(nèi)采集靜脈血標本5 mL，2 h內(nèi)送檢，經(jīng)離心取血清檢測膽堿酯酶活性，比較各組間的膽堿酯酶活性，分析血清膽堿酯酶活性、PCIS評分、MSOF之間的相關性。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 15.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，多組間數(shù)據(jù)采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

極危重組血清膽堿酯酶活性明顯低于危重組，危重組明顯低于非危重組，不同PCIS評分組間的血清膽堿酯酶、MSOF發(fā)生率與死亡率比較，PCIS評分越低，血清膽堿酯酶活性越低，MSOF發(fā)生率越高，死亡率越高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 不同PCIS評分組的血清膽堿酯酶、MSOF發(fā)生率及死亡率的比較

3 討論

膽堿酯酶依其催化底物的特異性分為乙酰膽堿酯酶（AchE）和丁酰膽堿酯酶（BuchE），前者又稱真性膽堿酯酶，主要分布于神經(jīng)組織，還分布于紅細胞、血小板、巨噬細胞和血清等非神經(jīng)組織中，是維持體內(nèi)膽堿能神經(jīng)沖動非常重要的水解酶，后者又稱假性膽堿酯酶或擬膽堿酯酶（PchE），生理功能尚不十分清楚，主要分布于肝、腦白質(zhì)和血清中。血清CHE主要是指PchE、AchE含量極少[6]。膽堿酯酶在肝臟合成后釋放入血漿，當肝實質(zhì)受損時，該酶的合成能力降低將導致其水平下降，所以，膽堿酯酶活性檢測在臨床上更多地被應用于評估肝實質(zhì)損害的程度。在本研究中，發(fā)現(xiàn)危重癥患兒的血清膽堿酯酶活性有明顯下降，極危重組血清膽堿酯酶活性明顯低于危重組，危重組明顯低于非危重組，不同PCIS評分組間的血清膽堿酯酶、MSOF發(fā)生率與死亡率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），即PCIS評分越低，血清膽堿酯酶活性越低，多器官功能衰竭的發(fā)生率越高，死亡率越高，提示血清膽堿酯酶活性對于危重兒病危程度及其預后的評判有著重要的意義。

由于無論是感染因素或非感染因素所引起的危急重癥在其發(fā)生發(fā)展過程中，均會出現(xiàn)機體內(nèi)環(huán)境失衡、體液因素變化、炎性介質(zhì)釋放、全身炎性反應綜合征及臟器功能障礙等一系列復雜的變化。這一過程中，由于氧輸送減少、氧耗增加，炎癥、毒素的作用以及多臟器功能受損等，危重患者往往都伴隨有肝功能不全或減退，肝功能受損會造成CHE合成不足，而且缺氧、二氧化碳潴留以及休克等影響臟器血液灌注，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生CHE受抑制，心功能不全及胃腸道功能減弱，導致胃腸淤血水腫，產(chǎn)生膽堿酯酶的能力也受到抑制[7]。還有，危重患者因病情導致大量蛋白消耗，其消耗程度遠遠大于合成速度，消耗造成白蛋白、血清膽堿酯酶等蛋白質(zhì)分解代謝增強；毛細血管通透性的增加使血清中的膽堿酯酶與其他血漿蛋白一起外漏至組織間隙中，即出現(xiàn)毛細血管滲漏綜合征以及早期液體治療使血清膽堿酯酶被稀釋等，以上這些因素都會造成血清膽堿酯酶的活性下降。此外，遭受嚴重打擊的機體對刺激產(chǎn)生應激反應，過度的應激反應會對機體造成比原發(fā)打擊更重的損傷，因此機體的炎癥反應強度將受到高度精密的調(diào)節(jié)。近年來的研究熱點“膽堿能抗炎通路”可通過抑制促炎細胞因子的合成反饋地監(jiān)控和調(diào)節(jié)炎癥反應[8-9]。神經(jīng)系統(tǒng)通過迷走神經(jīng)釋放更多的乙酰膽堿（Ach）作用于巨噬細胞等炎性細胞表面的α7煙堿型Ach受體，抑制炎性細胞合成釋放炎性因子，以免炎性反應失控。而膽堿酯酶作為膽堿能信號傳遞的重要調(diào)控環(huán)節(jié)，機體須通過某些機制下調(diào)膽堿酯酶活性才能保證Ach發(fā)揮作用[10]。熊軍等[11]研究也表明，急性發(fā)病時CHE下降是機體的自我保護性反應。因此，及時關注這一反映危重癥病情的信號，早期對危重兒的病情進行準確的評估及預測并進行有效的調(diào)控、阻止病情進一步惡化是改善患兒預后的關鍵。

目前小兒危重癥的病情及預后主要是根據(jù)PCIS評分表及系統(tǒng)器官功能衰竭情況進行評估，但評估系統(tǒng)中檢測指標較多，還有些檢查項目基層單位尚未普及，而本研究提示血清膽堿酯酶活性水平與危重兒的病危程度及預后有明顯的相關性，其檢測方法簡便、快捷、經(jīng)濟，在臨床工作中有很強的實用價值，值得推廣應用。

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Correlation Analysis of Serum Cholinesterase and Disease Severity and Prognosis in Critical Ill Children

FAN Sheng-lian，HE Qin，WANG Ying.//Medical Innovation of China，2014，11（12）：044-046

Objective：To explore the value of serum cholinesterase in determining the disease severity and prognosis in critical ill children.Method：225 pediatric patients were admitted in our pediatric wards from March 2011 to November 2013.According to Pediatric Critical Illness Score （PCIS），they were divided into the non-critical ill group for 80 cases（＞81 points），the critical ill group for 80 cases（71-81 points） and the extremely critical ill group for 65 cases（＜71 points）.The serum cholinesterase activity was detected within 24 hours after admission.The system and organs functions were evaluated according to the diagnostic criteria of Multi-Organ System Failure （MSOF）.The correlation of serum cholinesterase and PCIS score and MSOF was analyzed.Result：Serum cholinesterase activity in the extremely critical ill group was significantly lower than the critical ill group，and that in the critical ill group was significantly lower than the non-critical ill group.The serum cholinesterase，MSOF incidence and mortality were compared among different groups with different PCIS scores.It was found that the lower the PCIS score，the lower the serum cholinesterase activity，the higher the MSOF incidence，the higher the mortality，the differences were statistically significant（P＜0.01）.Conclusion：According to our results，the lower the PCIS score，the lower the serum cholinesterase activity，the higher the MSOF incidence and the mortality.Therefore，determining serum cholinesterase activity may be an indicator of determining the disease severity and prognosis in critical ill children.

Cholinesterase； Pediatric critical illness scoring； Multiple system organ failure

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.12.016

2014-02-17） （本文編輯：歐麗）

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費科研課題（Z2011509）

①廣西桂林市人民醫(yī)院 廣西 桂林 541002

樊省廉

First-author’s address：The People’s Hospital of Guilin City，Guilin 541002，China