廖煥權(quán)，洪 華，王鴻軒，陳紅兵，賀涓涓，尚文錦，周曉明

頸動(dòng)脈粥樣硬化(carotid artery atherosclerosis，CAA)是腦梗死的危險(xiǎn)因素［1］。超聲能反映內(nèi)中膜厚度(intima-media thickness，IMT)、狹窄及斑塊等不同的特征，對(duì)CAA 的評(píng)價(jià)具有重要價(jià)值。雖然這些特征都是CAA 的評(píng)價(jià)指標(biāo)，但對(duì)反映CAA 多階段的、多種因素參與的復(fù)雜過程［2］可能代表不同的意義，本文在此進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 研究人群 本研究于2008 年7 月～12月由中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科組織實(shí)施。研究對(duì)象是以志愿者形式招募的廣州市越秀區(qū)農(nóng)林社區(qū)居民。招募對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡46～75 歲;(2)在廣州市區(qū)定居，在農(nóng)林社區(qū)生活或工作;(3)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)急性卒中、急性心肌梗死患者;(2)患惡性腫瘤、慢性腎功能不全、肝功能不全、血液病等嚴(yán)重疾病患者;(3)既往腦卒中患者后遺失語、肢體運(yùn)動(dòng)障礙者;(4)依從性差、未配合完成檢查者。研究共完整收集942 例對(duì)象的數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法 頸動(dòng)脈超聲結(jié)果由兩名有經(jīng)驗(yàn)的血管超聲醫(yī)生通過二維B 型超聲系統(tǒng)獲取(美國(guó)TOSHIBA APLIO XU 和PHILIPSHDI 5000 超聲診斷系統(tǒng))。檢查部位為頸動(dòng)脈分叉部近端2 cm 處至頸動(dòng)脈分叉部遠(yuǎn)端1 cm 處范圍。

1.2.1 頸動(dòng)脈狹窄程度 按雙側(cè)最狹窄部位定義為研究對(duì)象的狹窄率，采用ECST 法［3］計(jì)算:狹窄程度(%)=(1－最小殘余腔直徑/頸內(nèi)動(dòng)脈最大狹窄處估計(jì)的最初直徑)×100%。根據(jù)狹窄程度分為無狹窄組(0%)、＜30%組和≥30%組［4］。

1.2.2 斑塊的定義及聲像性質(zhì) CAA 斑塊定義為動(dòng)脈壁內(nèi)IMT 局部增厚≥1.3 mm，伴或不伴有動(dòng)脈管壁狹窄或血流異常信號(hào)［5］。按雙側(cè)最厚斑塊所屬聲像性質(zhì)定義為研究對(duì)象的斑塊特點(diǎn)，分為低回聲、混合回聲和高回聲，高回聲主要為穩(wěn)定性斑塊，低回聲和混合回聲為不穩(wěn)定性斑塊，亦稱易損斑塊。根據(jù)斑塊聲像性質(zhì)分為無斑塊組、高回聲組和低/混合回聲組。

1.2.3 頸動(dòng)脈IMT 在頸動(dòng)脈縱切面的聲像圖上，后側(cè)壁兩條高回聲線影之間的距離即為IMT。在每一側(cè)頸動(dòng)脈分別測(cè)量以下3 處的IMT:頸總動(dòng)脈點(diǎn)(頸動(dòng)脈分叉部近端2 cm 處)、分叉部點(diǎn)和頸內(nèi)動(dòng)脈點(diǎn)(頸動(dòng)脈分叉部遠(yuǎn)端1 cm 處)。雙側(cè)頸動(dòng)脈各位點(diǎn)IMT 平均后得到IMTmean。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13.0 軟件統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)值變量以描述，分類變量以n(%)描述。IMTmean 及最大斑塊厚度影響因素的單因素分析，如為數(shù)值變量采用簡(jiǎn)單線性回歸，如為分類變量采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。狹窄程度及斑塊聲像性質(zhì)影響因素的單因素分析，如為數(shù)值變量采用單因素方差分析(one-way ANOVA)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的兩兩比較使用LSD-t 檢驗(yàn);如為分類變量采用獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的兩兩比較使用χ2分割。IMTmean 及最大斑塊厚度影響因素的多因素分析采用多重線性回歸，頸動(dòng)脈狹窄及易損斑塊影響因素的多因素分析采用兩分類Logistic 回歸。P＜0.05(雙側(cè))認(rèn)為分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度、狹窄及斑塊影響因素的單因素分析 IMTmean 及最大斑塊厚度影響因素的單因素分析(見表1、表2)。結(jié)果提示:年齡、男性、吸煙、飲酒、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、心臟病史、卒中病史、腰臀比、體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓、甘油三酯、高密度脂蛋白(降低)、低密度脂蛋白、空腹血糖均是IMTmean 增高的危險(xiǎn)因素;而年齡、男性、吸煙、飲酒、心臟病史、腰臀比、收縮壓、舒張壓、膽固醇、高密度脂蛋白(降低)、低密度脂蛋白、空腹血糖是最大斑塊厚度增高的危險(xiǎn)因素。狹窄程度及斑塊聲像性質(zhì)影響因素的單因素分析(見表3、表4)。結(jié)果顯示年齡、男性、吸煙、飲酒、糖尿病史、高脂血癥史、心臟病史、卒中病史、腰臀比、體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓、甘油三酯、高密度脂蛋白(降低)、低密度脂蛋白是頸動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素;年齡、吸煙、高血壓史、糖尿病史、心臟病史、卒中病史、腰臀比、體重指數(shù)、收縮壓、高密度脂蛋白(降低)是頸動(dòng)脈易損斑塊的危險(xiǎn)因素。

表1 IMTmean 及最大斑塊厚度影響因素?cái)?shù)值變量的簡(jiǎn)單線性回歸分析

表2 IMTmean 及最大斑塊厚度影響因素分類變量的獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)

表3 狹窄程度影響因素的單因素分析

表4 斑塊聲像性質(zhì)影響因素的單因素分析

2.2 超聲評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度、狹窄及斑塊影響因素的多因素分析 多因素分析校正混雜因素的影響后，年齡、男性、吸煙、高血壓病史、卒中病史、腰臀比、收縮壓、低密度脂蛋白是IMTmean 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，解釋了其60.7%的變化。年齡、吸煙、腰臀比、收縮壓、高密度脂蛋白(降低)、低密度脂蛋白是頸動(dòng)脈狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，解釋了其32.6%的變化。年齡、吸煙、收縮壓、高密度脂蛋白(降低)、低密度脂蛋白是最大斑塊厚度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，解釋了其30.5%的變化。年齡、吸煙、低密度脂蛋白是易損斑塊的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，解釋了其15.8%的變化。

3 討論

超聲具有無創(chuàng)、價(jià)廉、簡(jiǎn)單易行、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)［6］。頸動(dòng)脈IMT、狹窄及斑塊等指標(biāo)已成為評(píng)價(jià)CAA 的重要方法。IMT 是動(dòng)脈壁病變的主要指標(biāo)［7］。在CAA 基礎(chǔ)上，頸動(dòng)脈狹窄致遠(yuǎn)端血流灌注不足以及斑塊破損形成血栓是腦梗死的重要發(fā)病機(jī)制。低回聲、無回聲或混合回聲斑塊主要由沉積的膽固醇、壞死組織及斑塊內(nèi)出血等構(gòu)成，該類型斑塊具有不穩(wěn)定性［8］。

有研究在不同人群中肯定了超聲評(píng)價(jià)的CAA各項(xiàng)指標(biāo)與卒中的關(guān)系［9，10］。然而CAA 是多階段的、多種因素參與的復(fù)雜過程［2］，超聲評(píng)價(jià)的不同指標(biāo)可能代表不同的意義，其影響因素也應(yīng)有所不同。本研究探討了CAA 內(nèi)中膜厚度、狹窄及斑塊的影響因素。多因素回歸分析校正混雜因素的影響后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素與CAA 各指標(biāo)的關(guān)系并不完全一致。其中與IMTmean 的關(guān)系最大，解釋了其60.7%的變化。其次是頸動(dòng)脈狹窄和最大斑塊厚度，分別解釋了其32.6%及30.5%的變化。與易損斑塊的關(guān)系較小，只解釋了其15.8%的變化。因此，超聲評(píng)價(jià)的CAA 內(nèi)中膜厚度、狹窄及斑塊等指標(biāo)具有其各自的特征及決定因素，反映了動(dòng)脈粥樣硬化不同的病理生理過程。IMT 代表了動(dòng)脈管壁的負(fù)擔(dān)，更多地反映了高血壓下動(dòng)脈壁內(nèi)皮損傷及脂質(zhì)沉積等目前公認(rèn)的動(dòng)脈粥樣硬化的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的作用［11］。相比之下，狹窄、斑塊的形成可能更多地與炎癥、氧化反應(yīng)、平滑肌細(xì)胞增生的關(guān)系更為密切［2］。易損斑塊的出現(xiàn)則可能代表了動(dòng)脈粥樣硬化更晚的階段，與斑塊破裂、內(nèi)出血、血栓形成等有關(guān)。本文作者在之前的研究中按斑塊聲像性質(zhì)進(jìn)行非比例分層隨機(jī)抽樣，抽取了142 例對(duì)象，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清新蝶呤濃度。后者主要由單核巨噬細(xì)胞在被活化的T 淋巴細(xì)胞所產(chǎn)生的γ-IFN 刺激下分泌產(chǎn)生，是單核巨噬細(xì)胞活性增強(qiáng)的一個(gè)特異性標(biāo)志物。結(jié)果發(fā)現(xiàn)低/混合回聲斑塊組新蝶呤水平明顯高于高回聲斑塊組及無斑塊組。多因素校正后，新蝶呤仍然是預(yù)測(cè)易損斑塊的獨(dú)立因素［12］。提示炎癥反應(yīng)在頸動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊形成中具有重要作用。

綜上所述，超聲評(píng)價(jià)的CAA 各指標(biāo)與傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的關(guān)系并不完全一致。綜合評(píng)價(jià)CAA 的各項(xiàng)指標(biāo)，將更加全面、綜合地對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行危險(xiǎn)分層，也有助于更加明確對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化病理生理過程的認(rèn)識(shí)。

［1］Hunt KJ，Evans GW，F(xiàn)olsom AR，et al.Acoustic shadowing on B-mode ultrasound of the carotid artery predicts ischemic stroke:the atherosclerosis risk in communities(ARIC)study［J］.Stroke，2001，32(5):1120－1126.

［2］Hegele RA.The pathogenesis of atherosclerosis［J］.Clin Chim Acta，1996，246(1):21－38.

［3］Staikov IN，Arnold M，Mattle HP，et al.Comparison of the ECST，CC，and NASCET grading methods and ultrasound for assessing carotid stenosis.European Carotid Surgery Trial.North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial［J］.J Neurol，2000，247(9):681－686.

［4］Setacci C，Chisci E，Setacci F，et al.Grading carotid intrastent restenosis:a 6-year follow-up study［J］.Stroke，2008，39(4):1189－1196.

［5］Ebrahim S，Papacosta O，Whincup P，et al.Carotid plaque，intima media thickness，cardiovascular risk factors，and prevalent cardiovascular disease in men and women:the British Regional Heart Study［J］.Stroke，1999，30(4):841－850.

［6］Joakimsen O，Bonaa KH，Stensland-Bugge E.Reproducibility of ultrasound assessment of carotid plaque occurrence，thickness，and morphology.The tromso study［J］.Stroke，1997，28(11):2201－2207.

［7］Cobble M，Bale B.Carotid intima-media thickness:knowledge and application to everyday practice［J］.Postgrad Med，2010，122(1):10－18.

［8］Schulte-Altedorneburg G，Droste DW，Haas N，et al.Preoperative Bmode ultrasound plaque appearance compared with carotid endarterectomy specimen histology［J］.Acta Neurol Scand，2000，101(3):188－194.

［9］Silvestrini M，Cagnetti C，Pasqualetti P，et al.Carotid wall thickness and stroke risk in patients with asymptomatic internal carotid stenosis［J］.Atherosclerosis，2010，210(1):452－457.

［10］Gomez CR.Carotid plaque morphology and risk for stroke［J］.Stroke，1990，21(1):148－151.

［11］Stary HC，Chandler AB，Glagov S，et al.A definition of initial，fatty streak，and intermediate lesions of atherosclerosis.A report from the committee on vascular lesions of the council on arteriosclerosis，American heart association［J］.Circulation，1994，89(5):2462－2478.

［12］廖煥權(quán)，洪 華，王鴻軒，等.新蝶呤與社區(qū)人群頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系探討［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2011，32(10):1267－1270.