鄭平原，于冬梅

(1威海衛(wèi)人民醫(yī)院 心內(nèi)二科；2威海市中醫(yī)院，山東威海264200)

法樂氏四聯(lián)癥剖宮術(shù)的麻醉處理一例

鄭平原1，于冬梅2

(1威海衛(wèi)人民醫(yī)院 心內(nèi)二科；2威海市中醫(yī)院，山東威海264200)

1 基本資料

患者，女，30歲，體重70kg，以活動后心慌氣短23年加重4個月，停經(jīng)7個月為主訴入院。查體：BP125/90mmHg，P95次/min，R22次/min，呼吸急促，不能平臥，精神狀態(tài)差，口唇明顯發(fā)紺，兩肺未聞及干濕羅音，心界向左擴大，心尖區(qū)可捫及震顫，胸骨左緣3、4肋間可聞Ⅲ級收縮期雜音，P2低鈍、肝肋下3cm，質(zhì)中，脾未觸及，宮底臍上二橫指、杵狀指，雙下肢凹隱性水腫。ECG、心臟B超、心導(dǎo)管檢查指示：先天性心臟病、法樂氏四聯(lián)癥。實驗室檢查：RBC 5.5×10、Hbg、Hct 70V%、血小板8萬；血氣：PH 7.32，PO29.6kPa，PCO26.2kPa、BE-5.4，SAT65%，凝血時間4min，凝血酶原時17s，尿蛋白(++)，終因妊娠6個月，心臟負荷加重，難以繼續(xù)妊娠，要求住院行剖腹取胎，終止妊娠并行輸卵管結(jié)扎術(shù)。

2 麻醉經(jīng)過

手術(shù)前1d晚口服安定5mg，術(shù)前1h肌注咪唑安定4mg，東莨菪鹼0.3mg，杜冷丁40mg。入室BPl3.3/9.1kPa，P100次/min，R24次/min，選用硬膜外腔麻醉。經(jīng)L1-2椎間隙穿刺，試驗劑量用1.6%利多卡因4mL，手術(shù)開始前肌注咪唑安定3mg、芬太尼0.05mg，面罩吸02，應(yīng)用Lifescope連續(xù)進行監(jiān)測，保留兩路靜脈輸液通路。切皮前因患者精神極度緊張，口罩吸入異氟醚少許，5min后病人安靜入睡。首次正式劑量0.5%羅哌卡因6mL，術(shù)中病人鎮(zhèn)痛完全，肌肉松弛良好，生命體征平穩(wěn)。當剖腹取胎時，病人出現(xiàn)室上速，BP 10.3/4.5kPa。經(jīng)用果糖二磷酸5.0g，50%葡萄糖40mL加西地蘭0.2mg緩慢靜推，心律恢復(fù)正常，血壓逐漸回升至術(shù)前水平，手術(shù)歷時2h進行比較順利。術(shù)中共用1.6%利多卡因4mL，0.5%羅哌卡因12mL，輸液1000mL。術(shù)后選用0.2%羅哌卡因病人自控硬外鎮(zhèn)痛(PCEA)。術(shù)后繼續(xù)心電監(jiān)測，吸02，14d后痊愈出院。

3 討論

法樂氏四聯(lián)癥為復(fù)雜的先天性心臟病。由于病理生理的變化，嚴重者1～2歲就夭折；幸存者多依賴于主動脈——肺動脈的側(cè)支循環(huán)和紅細胞增多來維持生命。即使適應(yīng)缺O(jiān)2性的發(fā)作，在10～15歲以后病情逐漸惡性，很難生存到40～60歲。對于未經(jīng)F4根治而結(jié)婚和妊娠的應(yīng)視為禁忌。本例確診為先天性心臟病、法樂氏四聯(lián)癥，由于肺動脈狹窄，使肺血流量減少。加上大的室間隔缺損使大量的血流右向左分流，動脈氧飽和度降低，所以出現(xiàn)紫紺、紅細胞增多和杵狀指等癥狀。本例采用連續(xù)硬外麻醉輔以少量的異氟醚吸入，用1.6%利多卡因作試驗劑量，爾后用0.5%羅哌卡因小劑量分次用藥。我們認為具有以下優(yōu)點：(1)可克服小剖宮術(shù)采用單純局部麻醉術(shù)中因鎮(zhèn)痛不全，肌肉松弛不滿意，病人過分緊張引起心衰之不足。(2)可避免單純選用硬外麻醉用2%利多卡因單位時內(nèi)高濃度藥物劑量過大，使麻醉區(qū)域容量血管擴張，引起血液動力學(xué)劇烈變，而至使呼吸循環(huán)突然驟停。(3)羅哌卡因為新型長效酰胺類局部麻醉藥，與布比卡因相比，對心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低、鎮(zhèn)痛作用強、作用時間長，低濃度時可產(chǎn)生感覺——運動神經(jīng)阻滯分離。選用0.5%羅哌卡因硬外麻醉輔助異氟醚口罩吸入，除彌補單純依硬外麻醉作用之不足外，又可使病人達到精神完全安定而進入睡眠狀態(tài)。(4)術(shù)中充分吸O2、心電監(jiān)測增加了病人手術(shù)與麻醉的安全系數(shù)。⑤術(shù)畢選用0.2%羅哌卡因病人自控硬外鎮(zhèn)痛(PCEA)避免術(shù)后因疼痛而加重心臟負擔(dān)，有利于術(shù)后病人的康復(fù)。

2014-05-02

R614

C

1002-2376(2014)09-0054-01