山西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院婦產科（030001） 劉慧強 郝 敏 王永紅 王嵐蘭 楊元元

妊娠期合并急腹癥患者的10年回顧性總結及誤診分析

山西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院婦產科（030001） 劉慧強 郝 敏 王永紅 王嵐蘭 楊元元

目的探討妊娠期合并急腹癥患者的臨床表現特點、誤診分析，為降低妊娠合并急腹癥誤診提供可借鑒經驗。方法回顧性收集我院自2003年1月至2012年12月期間發(fā)生誤診120例患者的臨床表現特點及誤診情況進行統(tǒng)計分析及描述。結果誤診發(fā)生率居前10位的為子宮漿膜下靜脈破裂（100.00%）、子宮穿孔（66.67%）、子宮肌瘤紅色變性（50.00%）、急性胰腺炎（23.64%）、酮癥酸中毒（22.73%）、漿膜下子宮肌瘤扭轉（21.21%）、急性胃炎（16.67%）、卵巢囊腫蒂扭轉（15.56%）、異位妊娠（14.71%）、急性闌尾炎（13.73%）。妊娠早期誤診以急性胃炎、漿膜下子宮肌瘤扭轉、泌尿系結石、卵巢囊腫蒂扭轉、異位妊娠等多見，中晚期誤診以宮漿膜下靜脈破裂、子宮穿孔、急性胰腺炎、子宮肌瘤紅色變性、卵巢破裂、漿膜下子宮肌瘤扭轉和酮癥酸中毒多見。結論妊娠期合并急腹癥的病情復雜多變，部分缺乏典型臨床癥狀體征常見疾病和少見疾病較易發(fā)生誤診，強化妊娠期常見誤診疾病的診治經驗，提高對少見疾病的警惕性，對提高妊娠期合并急腹癥的診斷率，降低流產、早產及母胎死亡率有一定意義。

妊娠 急腹癥 誤診分析

急腹癥是一種常見的臨床急癥，是以急性腹痛為主要臨床表現的腹部疾病總稱，具有早期癥狀不典型，起病急、變化快、病情重等特點。妊娠婦女也是急腹癥高發(fā)人群，有文獻報道妊娠合并急腹癥患者占同期住院妊娠婦女的1.53%［1］。由于孕婦子宮隨孕期增大，腹內臟器解剖位置也發(fā)生變化，此外，體內激素變化及妊娠期特殊體征干擾，可能延誤診斷和治療，危及母胎生命［2］。已有較多的相關研究報道了妊娠期合并急腹癥患者的診斷和治療原則，但對于妊娠期合并急腹癥患者誤診統(tǒng)計和經驗總結相對較少，本研究收集我院自2003年1月至2012年12月期間980例誤診的妊娠合并急腹癥患者，分析臨床特點及誤診情況，總結其經驗教訓，現報道如下。

研究對象和方法

1.一般資料及臨床表現

采用回顧性分析方法收集妊娠合并急腹癥病例980例，其中120患者均為妊娠期合并急腹癥首診誤診患者，經門急診檢查以及住院檢查為非妊娠者予以排除。納入研究者，已婚98例，未婚22例，年齡16～39歲，平均（24.56±3.68）歲；初次妊娠58例，第2次妊娠42例，第3次妊娠12例，第4次妊娠8例；起病到就診時間1～45 h，距末次月經時間3～38周，平均（20.42±3.87）周；誤診患者按妊娠早中晚三期分布：早期妊娠40.00%（48/120），中期妊娠31.67%（38/120）例，晚期妊娠28.33%（34/120）例。早期妊娠48例患者均有腹痛史，其中壓痛48例，反跳痛46例，42例有惡心、嘔吐史，33例有發(fā)熱，腹墜脹感21例。中期妊娠38例患者均有腹痛史，其中腹部壓痛38例，反跳痛35例，30例有惡心、嘔吐史，26例有發(fā)熱；腹墜脹感19例。晚期妊娠34例患者均有腹痛史，其中腹部壓痛34例，反跳痛33例，25例有惡心、嘔吐史，22例有發(fā)熱，腹墜脹感22例。

2.統(tǒng)計方法

結 果

980例患者中，402例合并內外科系統(tǒng)疾病，578例合并婦產科系統(tǒng)疾病，發(fā)生誤診120例，臨床總誤診率為12.24%。發(fā)生誤診病例中早產11例，流產7例，死胎3例，2例孕婦死亡，死亡疾病為急性胰腺炎和中毒性休克。妊娠早中晚三期誤診分布各有特點，本院統(tǒng)計的病例資料按妊娠早中晚三期的分布為：早期誤診率居前5位的是急性胃炎（23.81%）、漿膜下子宮肌瘤扭轉（20.00%）、泌尿系結石（16.67%）、卵巢囊腫蒂扭轉（16.67%）、異位妊娠（14.71%）；中期誤診率居前5位的是子宮漿膜下靜脈破裂（100.00%）、子宮穿孔（100.00%）、急性胰腺炎（33.33%）、子宮肌瘤紅色變性（33.33%）、卵巢破裂（20.00%）和漿膜下子宮肌瘤扭轉（20.00%）；晚期誤診率居前5位的是子宮漿膜下靜脈破裂（100.00%）、子宮肌瘤紅色變性（57.14%）、漿膜下子宮肌瘤扭轉（33.33%）、酮癥酸中毒（33.33%）、急性胰腺炎（25.00%）。（見表1、2）

表1 妊娠合并急腹癥患者內外科各系統(tǒng)疾病的構成比及妊娠各期分布

表2 妊娠合并急腹癥患者婦產科疾病的構成比及妊娠各期分布

討 論

妊娠期為女性一特殊生理時期，期間由于子宮膨大韌帶牽拉，可能產生疼痛，引起急腹癥的假象，膨大的子宮在盆、腹腔臟器之上，下腹部疼痛癥狀多不明顯。另外，妊娠期的生理變化，孕酮增多，病情變化更加復雜多變，原本明顯急腹癥癥狀體征變得非典型化，導致孕婦妊娠期并發(fā)急腹癥極易發(fā)生誤診，有關文獻報道妊娠合并急腹癥的誤診率在6.8%～9.2%［3-4］，本研究誤診率略高，為12.24%。本研究結果顯示誤診率居前10位的疾病為子宮漿膜下靜脈破裂、子宮穿孔、子宮肌瘤紅色變性、急性胰腺炎、酮癥酸中毒、漿膜下子宮肌瘤扭轉、急性胃炎、卵巢囊腫蒂扭轉、異位妊娠、急性闌尾炎。從疾病誤診構成來分析，妊娠期合并外科急腹癥容易誤診的疾病以急性闌尾炎、急性胰腺炎、急性胃炎、異位妊娠等。少見疾病以子宮漿膜下靜脈破裂、子宮穿孔、子宮肌瘤紅色變性、酮癥酸中毒、漿膜下子宮肌瘤扭轉、卵巢囊腫蒂扭轉等誤診率較高。

急性胰腺炎、急性胃炎和急性闌尾炎均為普通外科系統(tǒng)常見疾病，妊娠期繼發(fā)急性胰腺炎較低［5］，妊娠中晚期多見，但誤診率和死亡率均高，秦敏等［6］報道誤診是妊娠期并發(fā)急腹癥孕婦死亡的首要原因，而胰腺炎是第1位死亡原因，占54.6%。本組急性胰腺炎誤診病例主要是未出現非典型性胰腺癥狀和體征，無明顯腰背部疼痛，實驗室檢查血清淀粉酶＜300 U亦不支持診斷，導致延誤診斷。急性胃炎誤診多發(fā)生妊娠早期，早孕反應惡心嘔吐和急性胃炎癥狀混淆，特別是有2例誤診患者為2個月為一次月經周期，此類患者有早孕反應的時候，卻被患者誤認為無停經史，此類患者應特別注意鑒別HCG水平及月經周期特殊性。急性闌尾炎是本妊娠期最常見的急腹癥之一，文獻報道妊娠期闌尾炎不到30%病人有典型轉移性右下腹痛病史，而非妊娠期70%～80%有典型轉移性腹痛［7］。本組誤診病例以盆腔后位闌尾多見，本組誤診14例中有10例為后位闌尾，無轉移性右下腹疼痛特異性體征，早期白細胞也未出現明顯增高。妊娠期大網膜被膨大的子宮阻擋，不易形成大網膜包裹而炎癥局限化，如未能及時診斷可導致闌尾穿孔，發(fā)生彌漫性腹膜炎和嚴重的腹腔感染，本組病例就有1例患者死于壞疽性闌尾炎導致的中毒性休克。異位妊娠多發(fā)生于正常妊娠合并異位妊娠患者，此類病例正常妊娠的癥狀和體征掩蓋了異位妊娠的表現，導致診斷困難［8］，本組誤診10例中既有7例為正常妊娠合并異位妊娠患者。

子宮漿膜下靜脈破裂、子宮穿孔、子宮肌瘤紅色變性、酮癥酸中毒、漿膜下子宮肌瘤扭轉、卵巢囊腫蒂扭轉在臨床較為少見，多無特異性癥狀和體征。妊娠中晚期子宮漿膜下靜脈破裂臨床少見，但可引起胎兒缺血缺氧、孕婦腹腔內大出血，發(fā)生急腹癥，婦產科醫(yī)生多誤認為是常見的妊娠并發(fā)癥。2例子宮穿孔的確診疾病為子宮海綿狀血管瘤所導致，子宮漿膜下靜脈破裂是產科一種嚴重并發(fā)癥，發(fā)病機率小，出血迅速可造血性腹膜炎和急腹癥，誤診率極高。酮癥酸中毒多發(fā)生在糖尿病或妊娠糖尿病患者，需注意詢問糖尿病史，檢查血糖及酮體水平。漿膜下子宮肌瘤扭轉和卵巢囊腫蒂扭轉病例少見，臨床癥狀難以區(qū)分，B超對于部分病例也難以鑒別診斷，在診斷困難的情況，開腹探查或腹腔鏡下探查治療術是一種可選方法，與外科醫(yī)生協(xié)商會診、聯(lián)合手術決定是否保胎、是否摘除扭轉的子宮肌瘤或卵巢囊腫。本研究報道上述易發(fā)生誤診的少見疾病，此外有文獻報道的還有輸卵管卵巢膿腫、子宮內膜異位、絨毛膜羊膜炎、子宮附件扭轉、脾破裂、小腸壁血腫等疾病均可導致妊娠期并發(fā)急腹癥［9-10］。這類疾病臨床少見，大部分醫(yī)生診治經驗不足，應提高診治警惕性，密切觀察、多科協(xié)助會診，以減少誤診發(fā)生。

從我們以上的數據和經驗總結來看，本研究誤診的病例主要為常見病的非典型癥狀體征患者和少見疾病無特異性癥狀體征患者。誤診原因與以下有關：急腹癥原發(fā)疾病非典型癥狀體征的缺乏和妊娠期特殊癥狀體征和生理變化的干擾，臨床表現與普通急腹癥進程不一致；顧及輔助檢查對妊娠期胎兒的影響，X線、CT及其他侵入性等輔助檢查應用受到一定限制；急腹癥原發(fā)疾病種類的多樣性，造成接診科室非對口專業(yè)，接診醫(yī)生不熟悉相關疾病或疾病本身的少見性造成診斷困難，導致誤診誤治。因此，接診醫(yī)務人員應仔細詢問病史、密切觀察、對于一時難以確診的疾病應及時進行多科室會診，評估輔助檢查對胎兒風險后完善必要的相關輔助檢查，提高對急腹癥的常見誤診疾病及少見疾病的認識和警惕性，降低誤診誤治現象，對降低孕產婦及胎兒死亡率有較大臨床意義。本研究為妊娠期合并急腹癥誤診的初步探索分析，病例資料來源于同一家醫(yī)院，不可避免的存在一定統(tǒng)計偏倚。另外，單純依靠數據誤診率的表達，可能由于樣本的問題影響可信度，這需要我們在今后的研究中改進，而更為準確的經驗總結和誤診分析需要在多中心、大樣本研究中進一步探索。

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（責任編輯：丁海龍）