李 萍馮鐵男李艷華羅軼瑋

因素分解模型在冠脈旁路移植術(shù)病種管理中的應(yīng)用*

李 萍1馮鐵男2李艷華2羅軼瑋3△

目的建立單病種管理的量化因素分解模型，為評價單病種管理工作提供客觀依據(jù)。方法利用因素分解模型對某院2007年到2010年間冠脈旁路移植術(shù)患者進(jìn)行分析。結(jié)果通過對冠脈旁路移植術(shù)患者的病案分析后，得到術(shù)前檢查和普通病房恢復(fù)階段中各個因素對住院時間的影響度指標(biāo)。結(jié)論影響冠脈旁路移植術(shù)患者住院時間的主要因素為醫(yī)生行為不當(dāng)、并發(fā)癥和患者心梗急性期。

因素分解模型 單病種管理 影響度指標(biāo) 冠脈旁路移植術(shù)

患者平均住院日是除醫(yī)療費用［1-3］外，評價單病種管理工作成效的一個重要指標(biāo)［4-5］，平均住院日長短不僅是衡量醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的主要指標(biāo)，也是制約醫(yī)療費用的重要因素［6］，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，控制好患者的住院時間，有助于醫(yī)院資源高效利用，控制醫(yī)療費用，提高醫(yī)院運作效率。冠脈旁路移植術(shù)（CABG）是2009年衛(wèi)生部管理年中規(guī)定的六個單病種之一，不僅有一定的研究基礎(chǔ)［7］，同時也有臨床路徑實施的報道，但實施效率有進(jìn)一步提高的空間［8］。對涉及平均住院日的各個因素進(jìn)行分析，可確定具體管理內(nèi)容，為提高單病種質(zhì)量管理提供事實依據(jù)。因素分解模型可將問題從邏輯、組成或時間的關(guān)系上分解因素序列，基于客觀數(shù)據(jù)，計算每個因素對問題的影響度，即影響指標(biāo)參數(shù)，來評價每個因素在問題中所占的分量；這對充分利用醫(yī)療資源、發(fā)揮數(shù)據(jù)客觀性的特點、得到單病種平均住院時間變化的原因、探索提高單病種質(zhì)量的管理方法具有現(xiàn)實意義。

因素分解模型最初是用于能源相關(guān)領(lǐng)域［9-10］，其主要是將問題基于因素構(gòu)成進(jìn)行分解，是乘積關(guān)系。本文用于單病種管理的因素分解模型主要是量化分析發(fā)生在單病種治療進(jìn)程中各個因素對病癥影響，各個因素與所研究問題是加和關(guān)系，通過因素分解模型的分析找到對單病種平均住院日影響較大的因素，為在有限資源的條件下管理介入提供事實依據(jù)，從而提高單病種管理水平。本文采用該方法對某院2007-2010年CABG患者病案進(jìn)行分析，以充分了解各個因素對CABG患者平均住院日的影響。

資料與方法

1.CABG因素分解模型

任意一名住院患者，會經(jīng)歷兩個階段，CABG術(shù)前檢查和普通病房恢復(fù)期，為了減少計算的誤差，兩個階段分開計算，每個階段當(dāng)因素si發(fā)生，φji＝1，因素si不發(fā)生，φji＝0，當(dāng)因素si發(fā)生2次時，φji＝2，以此類推。由于目前在患者的病案中，只有事件是否發(fā)生的記錄及其次數(shù)，所以φji已知為求解對象。由于專家無法保證能找出所有的因素，在確認(rèn)因素集合后，每個階段再追加一個其他因素sn＋1，設(shè)定其一定發(fā)生；但是，若計算中出現(xiàn)負(fù)值，則設(shè)定其不發(fā)生。根據(jù)線性代數(shù)的相關(guān)理論，若希望有唯一的解就必須滿足其系數(shù)矩陣秩要大于等于其增廣矩陣秩。當(dāng)兩者秩相等時，可以通過一般線性方程組的求解方法得到但為得到盡可能準(zhǔn)確結(jié)果，需提供盡可能多的樣本數(shù)，此時系數(shù)矩陣秩可能要大于其增廣矩陣秩，可以利用最小二乘法來進(jìn)行求解得到的大小。此時的數(shù)值期望，完全可以表達(dá)因素si對問題pi的貢獻(xiàn)度。之后再引入因素si的發(fā)生概率fi，fi＝計算因素si對的P影響系數(shù)

此模型可以認(rèn)為是多元線性回歸模型的一個特殊形式，主要的特點在于：①系數(shù)是已知的，且屬于自然數(shù)集合；②求解的對象由系數(shù)變?yōu)樽宰兞浚虎塾嬎銖?fù)雜度相對較低。

2.影響CABG的主要因素

根據(jù)患者進(jìn)入流程的過程，本院首先醫(yī)務(wù)部成立專家組，專家組由外科醫(yī)生（0.25）、麻醉醫(yī)生（0.25）、心內(nèi)科醫(yī)生（0.20）、醫(yī)院質(zhì)量管理研究人員（0.15）、工業(yè)工程專業(yè)人員（0.10）、數(shù)學(xué)統(tǒng)計學(xué)專業(yè)人員（0.05）組成，括號內(nèi)為專業(yè)權(quán)值之后利用FMEA的方法［11-12］，依據(jù)所有提及因素的打分結(jié)果，來確定在兩個階段（CABG術(shù)前檢查和普通病房恢復(fù)）中可能影響患者住院日的主要因素，一共得到10個主要因素（表1）。

在病案的提取方面，本文將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的病例ID輸入到自行設(shè)計的隨機數(shù)生成程序中，之后運行程序，得到一定數(shù)量的不重復(fù)隨機數(shù)，隨機數(shù)與病例ID有一一對應(yīng)關(guān)系，從而得到一定數(shù)量隨機生成的數(shù)據(jù)。最終得到2007-2010年間冠脈旁路移植術(shù)的120份病例（表2僅列出2007年CABG患者的情況），每年30份，患者年齡都在60歲以上，每一年患者的年齡分布沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P＝0.76），來說明CABG因素分解模型在醫(yī)院單病種管理中的應(yīng)用。

表1 CABG患者可能經(jīng)歷的過程

表2 2007年CABG患者情況

結(jié) 果

1.各個因素對CABG患者的影響

從表3和表4可以得到，在2007年，影響CABG患者術(shù)前準(zhǔn)備階段的主要因素為患者心梗急性期和醫(yī)生行為不當(dāng)，影響系數(shù)分別為3.83和5.48，在患者恢復(fù)階段主要的影響因素為術(shù)后并發(fā)癥和傷口滲出、愈合不良及感染，影響系數(shù)分別為2.66和1.19。

2.各個因素對CABG患者的變化

從表3和表4可以得到，隨著醫(yī)院評級工作的開展，本院在2008年開始了管理介入，要求嚴(yán)格、高質(zhì)地提高病人在院所經(jīng)階段的效率，減少不必要的天數(shù)耗費，具體措施包括：在術(shù)前準(zhǔn)備階段，加強醫(yī)生、患者及家屬、醫(yī)技人員和護(hù)理人員間的溝通，在術(shù)后恢復(fù)中，積極監(jiān)測患者心功能，合理使用抗生素，適時進(jìn)行健康宣教等。經(jīng)計算后發(fā)現(xiàn)患者心梗急性期和醫(yī)生行為不當(dāng)兩個因素分別變?yōu)?.11和1.19，而并發(fā)癥和傷口相關(guān)問題分別上升到3.35和1.47，除上述4個因素外，在剩余的因素中影響系數(shù)減少的有：術(shù)前停用抗血小板藥物、心功能不佳、有暫不適宜手術(shù)的疾病、醫(yī)生行為不當(dāng)（普通病房），減少幅度分別為：0.66、0.49、0.78、0.31，上升的有：有暫不適宜手術(shù)的疾病、家屬要求先保守治療、血糖和血壓高，上升幅度分別為146%、320%、405%。2008年作為管理介入后的第一年，改進(jìn)效果比較明顯，到2009年后，雖然相比2008年，多個因素的影響系數(shù)有所上升，但是上升幅度較小，總體來看各項因素的影響系數(shù)開始趨于穩(wěn)定，因素發(fā)生率降低。到2010年后，本院醫(yī)務(wù)人員逐步適應(yīng)各項管理規(guī)范，執(zhí)行力大幅提高，因此因素的影響度日趨穩(wěn)定，此刻對患者影響比較大的因素（影響系數(shù)大于1）為：患者心梗急性期、術(shù)前停用抗血小板藥物、有暫不適宜手術(shù)的疾病、醫(yī)生行為不當(dāng)（術(shù)前準(zhǔn)備期）、傷口滲出、愈合不良及感染。

表3 2007-2010間CABG術(shù)前準(zhǔn)備階段各因素的影響

表4 2007-2010年間普通病房恢復(fù)階段各因素的影響

3.住院時間的變化

在這四年間，患者的住院時間在2007年到2008年大幅下降，隨著異常住院日的減少，住院后日趨平穩(wěn)（圖1）。

圖1 不同年度的住院天數(shù)比較（KW檢驗P＜0.001）

討 論

研究發(fā)現(xiàn)，在2007年管理介入前，CABG患者的住院時間相對較長，通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)主要的影響因素是患者心梗急性期、醫(yī)生行為不當(dāng)、術(shù)后并發(fā)癥和傷口滲出、愈合不良及感染，因此，本院在有限資源的限制下，將這四個因素作為主要的管理對象，建立一系列的管理措施。經(jīng)過一年后，大部分因素的影響參數(shù)都有不同程度下降，其中變化最大的是醫(yī)生行為不當(dāng)和患者心梗急性期，但是傷口滲出，愈合不良、傷口感染造成患者有暫不適宜手術(shù)的疾病（血糖高、咳嗽、血壓高），患者家屬要求先保守治療一段時間，并發(fā)癥（肺炎、泌尿系統(tǒng)、膿毒血癥、MODS、感染性休克、胸腔積液、肝腎功、心肌酶高、血容量低、心功能不全）的影響參數(shù)變化不大，耗費時間下降較為明顯的影響因素包括：患者心梗急性期、醫(yī)生行為不當(dāng)（術(shù)前準(zhǔn)備階段）、并發(fā)癥、醫(yī)生行為不當(dāng)（普通病房）。在2008年之后，隨著管理介入的深入，各項因素耗費的時間趨于穩(wěn)定，負(fù)面事件的發(fā)生率進(jìn)一步下降，因此大部分過程的影響參數(shù)仍然有所下降，但沒有之前明顯?？傮w來看，傷口滲出、愈合不良、傷口感染和患者有暫不適宜手術(shù)的疾病（血糖高、咳嗽、血壓高）兩個過程在管理介入后影響參數(shù)變化不大，究其原因主要在于兩個因素的發(fā)生情況很難控制，隨機性大，一旦發(fā)生所需要的處理時間大體不變，因此很難從人為管理的角度來控制它們的影響，從而造成了2008年到2010間個別患者的住院時間要大大高于本年度患者的一般住院日。

綜上，因素分解模型法可用于醫(yī)院單病種CABG的質(zhì)控管理上，其計算的各年度、各個主要因素的影響系數(shù)，可以量化評估工作的成效，為進(jìn)一步的深入管理提供事實依據(jù)。本文所用方法和所得結(jié)果將會在優(yōu)化住院流程、提高醫(yī)院管理效率方面發(fā)揮重要作用。

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（責(zé)任編輯：郭海強）

浦東新區(qū)科技發(fā)展基金創(chuàng)新資金項目（PKJ2009-Y20）；上海市衛(wèi)生局科研課題計劃（2008043）；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)先人才培養(yǎng)項目（PWR12012-06）；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生局衛(wèi)生科技項目（PW2011A-1）；上海市醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院管理研究基金（2013131）

1.上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院（201318）

2.同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院（200092）

3.同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院（200120）

△通信作者：羅軼瑋，E-mail：lyw_1977＠hotmail.com