新疆大學數(shù)學與系統(tǒng)科學學院（830046） 黃雪毅吳 迪 吳黎軍

醫(yī)療機構單病種付費研究*

新疆大學數(shù)學與系統(tǒng)科學學院（830046） 黃雪毅△吳 迪 吳黎軍

目的對單病種付費方式進行深入研究，建立合理的結算模型，并確定各病種相應的結算標準。方法對各病種的實際費用數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析和分布擬合，根據(jù)已經(jīng)建立的結算模型，利用醫(yī)療機構收支平衡來確定各病種的結算標準。結果得到了4個典型病種的結算標準，這些結算標準大約都位于費用期望的70%左右，比原有的單病種限額標準更具合理性。結論本文中的結算方式具有一定的優(yōu)越性，可以在一定程度上制約醫(yī)療費用的不合理增長，使廣大患者受益。

單病種付費 分布擬合 結算標準

單病種付費是通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學地制定出每一種疾病的定額償付標準，社保機構按照該標準與住院人次向定點醫(yī)療機構支付住院費用，使得醫(yī)療資源利用標準化。單病種付費操作比較簡單，既避免了醫(yī)療單位濫用醫(yī)療服務項目、重復項目和分解項目，防止醫(yī)院小病大治，又保證了醫(yī)療服務質(zhì)量，在實際應用中有一定優(yōu)勢［1-5］。

單病種限額結算是單病種付費的一種結算方式，是指對單一病種從確診入院經(jīng)檢查、治療到治愈出院限定最高醫(yī)療費用。如果治療費用低于最高限額的，則按照實際費用支付；如果治療費用超出最高限額，超出部分將由醫(yī)院來承擔［1，6］。如果限額以上費用不予報銷，管理雖然簡單，但是醫(yī)療機構可以通過患者來對醫(yī)保部門施加壓力已達到提高限額的目的，理論上也不科學。如果對超出部分予以適當報銷，就可以最大可能避免道德風險和減輕醫(yī)保部門壓力，控制醫(yī)療費用的增長。此外，考慮到新疆公布的25類單病種的限額可能都來自經(jīng)驗談判，其合理性有待實際檢驗，因此我們有必要從數(shù)學上來對單病種的結算方式進行深入探討，以期望得到一個更為合理的結果。

本文提供了一種新的單病種付費結算方式，利用對2010年1-10月的烏魯木齊市13家定點三級醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，旨在給出在此結算方式下若干常見病種的結算標準，并與《辦法》中公布的限額標準作對照，供有關部門參考。

資料與方法

1.數(shù)據(jù)來源

從烏魯木齊市社保局獲得的2010年1-10月的13家定點三級醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)，主要包括各醫(yī)院各病種病人的住院總費用、個人自付費用、各類報銷費用、性別、年齡、疾病類型、科室、藥品費用、手術費用、材料費等信息。

2.統(tǒng)計方法

采用Excel軟件對上述費用數(shù)據(jù)進行甄別篩選，刪除錯誤記錄、不合實際要求的信息，通過把各疾病住院天數(shù)大于100天的樣本刪除來剔除異常值。并利用SAS 9.2軟件計算各病種費用的分位數(shù)，把各病種費用在其99%分位數(shù)以上或在其1%分位數(shù)以下的樣本刪除，并對各病種費用數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

結算模型的建立以及結算標準的確定

1.結算模型的建立

對于某個單病種來說，其住院總費用包括兩大部分：個人自付費用和報銷費用。個人自付費是在保險協(xié)議中不能報銷的某些醫(yī)療費用，由病人自行承擔；而報銷費用則由醫(yī)保部門和醫(yī)療機構雙方結算。下面我們著重對報銷費用的結算進行研究，提供如下結算方式：

設某個病種的報銷費用（即住院總費用減去個人自付費用）為x，此病種的結算標準為d，醫(yī)保部門實際支付的費用為z。我們建立如下結算模型：當報銷費用x低于結算標準d時，醫(yī)保部門支付給醫(yī)療機構的費用為d，結余部分歸醫(yī)院所有；而當報銷費用x高于結算標準d時，醫(yī)保部門首先支付給醫(yī)療機構費用d，然后對于超過結算標準d的部分再分段給予一定比例的報銷，剩余部分費用由醫(yī)療機構自行承擔，即：

采用此結算模型一方面可以適當降低結算標準，操作較為簡便；另一方面，由于在結算標準以上部分還給予了適當比例的報銷，相比傳統(tǒng)的單病種按人次定額支付或限額支付方式來說，此結算辦法可以進一步提高醫(yī)療機構的服務積極性，使廣大患者受益。

2.結算標準的確定

對于結算標準d的確定，我們從醫(yī)療機構方面來考慮。對醫(yī)療機構來說，其從醫(yī)保部門獲得的報銷費用函數(shù)為：

而其需要支出的費用函數(shù)為：

從而醫(yī)院從保險部門獲得的凈收入費用函數(shù)應為：

結算標準d應使醫(yī)療機構從醫(yī)保部門獲得的報銷費用與其支出的費用收支平衡。不妨設某病種的報銷費用x所服從理論分布的密度函數(shù)為f（x），則要使醫(yī)院收支平衡，有：

即：

如果知道某病種的費用分布密度函數(shù)，以及事先給定的該病種在結算標準以上部分費用的分段報銷比例α1，α2，α3，α4，就可以根據(jù)上式求出結算標準d。

結算模型的實際應用

1.數(shù)據(jù)的選取

我們選取烏魯木齊市醫(yī)療保險定點三級醫(yī)院樣本量在400以上的6個常見病種的住院報銷費用進行研究。這里樣本的住院報銷費用都是按照人次來統(tǒng)計的，報銷費用剔除異常值后的病種基本信息如下表1：

2.報銷費用分布的擬合及參數(shù)的估計［7-10］

我們利用SAS 9.2軟件對上述6個病種的報銷費用進行分布擬合，發(fā)現(xiàn)有4個病種的費用通過了三參數(shù)正態(tài)分布檢驗，即它們的住院報銷費用是服從三參數(shù)對數(shù)正態(tài)分布的，這4個通過分布檢驗的病種的檢驗情況見下表2：

表1 6個病種報銷費用剔除異常值后的基本信息

表2 4個病種的三參數(shù)對數(shù)正態(tài)分布檢驗情況（顯著水平為0.05）

我們知道，三參數(shù)對數(shù)正態(tài)分布X～Λ（θ，μ，σ2）的密度函數(shù)為：

其中θ為移位參數(shù)。則隨機變量X的數(shù)學期望及方差分別為：

在利用SAS 9.2軟件進行分布擬合的過程中，其對上述三個參數(shù)也同時進行了估計，如下表3：

表3 各病種報銷費用的參數(shù)估計以及理論期望

由于其他2個病種暫時未找到合適的分布擬合，因此下面我們著重對這4個病種的付費結算進行深入研究，可以為其他病種提供一個參考。

2.具體病種結算標準的計算

對于結算模型（1）中結算標準以上部分費用的分段報銷比例的選取，我們提供以下兩種標準供參考：

這兩種標準是具有一定實際意義的，對于超過結算標準越多的部分，給予的報銷比例越低，這樣能更好地控制醫(yī)療費用的增長。

現(xiàn)在將表3中4個病種的參數(shù)分別代入到（6）式中，求得各病種的分布密度函數(shù)，然后再將各密度函數(shù)和兩種標準下的報銷比例代入到（5）式中，并利用Matlab編制程序搜索得到各病種的結算標準如下表4：

表4 各病種的結算標準

從表4中可以看出，原有的單病種限額標準很不合理，對于慢性支氣管炎、糖尿病、冠心病來說，原有標準過低；而對于腰椎間盤突出來說，原有標準過高，已經(jīng)超過了費用均值。而在我們的結算模型中，發(fā)現(xiàn)當報銷比例取標準2時，結算標準大約都位于費用均值的70%左右，趙?；劢ㄗh取均值的75%作為標準［11］，可見前面得到的結算標準有一定的合理性。

討 論

本文對單病種付費方式進行深入研究，相比較傳統(tǒng)的單病種支付方式，我們給出了一種較為科學的單病種結算方式。針對此結算方式，又給出了一種合理確定結算標準的理論方法，并應用此方法解決實際中的單病種報銷費用支付問題，得到了4個典型常見病種的結算標準，與原有的限額標準進行了對比，結果比較滿意。

單病種付費雖然有很多優(yōu)點，但其覆蓋面比較有限，只能限定在一些診斷明確、治療方案成熟的單純性病種。而國際疾病診斷分類有3萬余條，不可能一一制定相應的付費標準。因此，只能利用此付費方式來解決一些典型病種的費用支付問題。此外，利用本文中的理論方法來確定各病種結算標準的難點之一在于費用數(shù)據(jù)理論分布的擬合，分布的擬合需要大量的費用數(shù)據(jù)作支撐，且對數(shù)據(jù)的準確性要求較高。

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（責任編輯：劉 壯）

新疆大學重點項目（編號：XJU-SRT-Z11003）；國家自然科學基金資助項目（11361058）

△通信作者：黃雪毅，E-mail：tsjshxy＠163.com