福建省廈門市第二醫(yī)院（361021） 黃麗楊 楊博宇 劉永前

267例脛骨骨折手術(shù)治療術(shù)后切口并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析

福建省廈門市第二醫(yī)院（361021） 黃麗楊 楊博宇 劉永前

目的分析脛骨骨折手術(shù)治療切口并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。方法2007年1月-2012年12月，我院手術(shù)治療的脛骨骨折病例。隨訪因素包括年齡、性別、糖尿病史、肥胖、吸煙史和骨折類型等。結(jié)果所有267例患者獲得隨訪。其中6例需要二次手術(shù)處理，其余12例僅進(jìn)行傷口換藥處理或延長(zhǎng)應(yīng)用抗生素治療時(shí)間。年齡因素（P＝0.001）、糖尿病史（P＜0.001）、吸煙史（P＝0.047）以及身體質(zhì)量指數(shù)（body-mass index，BM I）（P＝0.024）因素與傷口并發(fā)癥呈顯著性相關(guān)關(guān)系（P＜0.05）。其他危險(xiǎn)因素與傷口并發(fā)癥之間未見顯著性相關(guān)關(guān)系。結(jié)論總之，脛骨骨折患者經(jīng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療術(shù)后，為防止出現(xiàn)手術(shù)切口并發(fā)癥問(wèn)題，積極處理患者原有的內(nèi)科疾病非常重要。所有患者都應(yīng)警惕術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是那些罹患內(nèi)科疾病如糖尿病的患者。

危險(xiǎn)因素 并發(fā)癥 骨折χ2檢驗(yàn) 多元logistic回歸分析

脛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定（open reduction and internal fixation，ORIF）手術(shù)是骨科最常見的手術(shù)之一。盡管外科無(wú)菌操作以及手術(shù)技術(shù)日臻完善，但是手術(shù)切口部位的并發(fā)癥仍然嚴(yán)重影響著手術(shù)的預(yù)后。以往的研究多集中在需要再次住院處理的并發(fā)癥如骨髓炎、骨不連等［1-4］。本研究主要針對(duì)術(shù)后手術(shù)部位的并發(fā)癥，包括手術(shù)切口部位需要兩周以上的換藥觀察，口服或靜脈應(yīng)用抗生素使用時(shí)間延長(zhǎng)以及需要二次手術(shù)的患者。

資料和方法

1.一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）2007年1月-2012年12月，我院手術(shù)治療的脛骨骨折病例。（2）年齡≥14歲，性別不限。（3）診斷：脛骨骨折，包括脛骨干、脛骨中上段骨折以及脛骨遠(yuǎn)端骨折；（4）閉合骨折或開放性骨折軟組織損傷Gustilo-AndersonⅠ型。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性骨折；（2）因骨折不愈合延遲愈合等出現(xiàn)的再發(fā)骨折；（3）脛骨平臺(tái)骨折、踝關(guān)節(jié)骨折；（4）開放性骨折軟組織損傷Gustilo-AndersonⅡ、Ⅲ型；（5）術(shù)后隨訪≤30天。本研究共納入267名患者，其中男性198例，女性69例。年齡18～59（30.6 ±11.6）歲。左側(cè)151例，右側(cè)117例，其中1患者為雙側(cè)脛骨骨折。致傷原因：跌倒后扭傷30例，交通傷177例，工地高處墜落58例，重物砸傷2例。術(shù)前常規(guī)拍攝脛腓骨正側(cè)位片明確診斷。根據(jù)AO分型：A型99例，B型168例。受傷至手術(shù)時(shí)間3h～10d，平均62h。其中合并腓骨骨折201例，開放骨折15例，Anderson-Gustilo分型Ⅰ型51例。

2.手術(shù)方法

所有病人均采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉成功后取平臥位。合并腓骨骨折病例首先應(yīng)用外側(cè)鋼板固定腓骨。C型臂X光機(jī)透視確認(rèn)腓骨長(zhǎng)度已經(jīng)恢復(fù)后取脛前縱行切口，直視下復(fù)位。將適當(dāng)長(zhǎng)度的脛骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)鋼板植入，逐個(gè)鎖入螺釘。髓內(nèi)釘固定均采用閉合復(fù)位，擴(kuò)髓后插入直徑適合的髓內(nèi)釘。透視確認(rèn)復(fù)位滿意后沖洗縫合切口。

3.研究方法

分析本研究所納入的脛骨骨折患者術(shù)后切口并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素。所統(tǒng)計(jì)的項(xiàng)目包括：（1）病人相關(guān)因素：年齡、性別、是否患有糖尿病、是否吸煙、是否伴周圍血管病、術(shù)前是否長(zhǎng)期服用激素類藥物、身體質(zhì)量指數(shù)（body-mass index，BM I）是否超標(biāo)。（2）骨折相關(guān)因素：開放或閉合骨折、手術(shù)時(shí)間是否大于2小時(shí)、是否急診手術(shù)、傷后至手術(shù)時(shí)間是否大于一周、髓內(nèi)固定或髓外固定、鋼板放置在內(nèi)側(cè)或外側(cè)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，將年齡、性別、是否患有糖尿病、是否吸煙、是否伴周圍血管病、術(shù)前是否長(zhǎng)期服用激素類藥物、BM I是否超標(biāo)、開放或閉合骨折、手術(shù)時(shí)間是否大于2小時(shí)、是否急診手術(shù)、傷后至手術(shù)時(shí)間是否大于一周、髓內(nèi)固定或髓外固定、鋼板放置在內(nèi)側(cè)或外側(cè)作為自變量X，將術(shù)后是否發(fā)生切口并發(fā)癥作為應(yīng)變量Y。各因素賦值見表1。首先采用χ2檢驗(yàn)，初篩影響結(jié)局的危險(xiǎn)因素（表2）。當(dāng)理論頻數(shù)T＜5時(shí)，采納四格表資料χ2檢驗(yàn)校正公式計(jì)算結(jié)果。然后采用多元logistic回歸分析得到影響結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素及相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)比值比（odds ratio，OR）與95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）、P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

首先根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)以下危險(xiǎn)因素進(jìn)行檢驗(yàn)。（1）病人相關(guān)因素：年齡、性別、是否患有糖尿病、是否吸煙、是否伴周圍血管病、術(shù)前是否長(zhǎng)期服用激素類藥物、BM I是否超標(biāo)。（2）骨折相關(guān)因素：開放或閉合骨折、手術(shù)時(shí)間是否大于2小時(shí)、是否急診手術(shù)、傷后至手術(shù)時(shí)間是否大于一周、骨折類型、切口等級(jí)、髓內(nèi)固定或髓外固定、鋼板放置在內(nèi)側(cè)或外側(cè)。所有267例患者均獲不少于30天隨訪。結(jié)果顯示，共有18例患者出現(xiàn)不同程度的切口并發(fā)癥。其中6例需要二次手術(shù)處理，其余12例僅進(jìn)行傷口換藥處理或延長(zhǎng)應(yīng)用抗生素治療時(shí)間，切口并發(fā)癥即獲得痊愈。年齡因素（P＝0.001）、糖尿病史（P＜0.001）、BM I（P＝0.024）因素與傷口并發(fā)癥呈顯著性相關(guān)關(guān)系（P＜0.05）。出現(xiàn)傷口并發(fā)癥的患者與無(wú)傷口并發(fā)癥的患者在是否有吸煙史方面存在較大的顯著差異（P＝0.047）。是否開放性骨折、骨折類型、內(nèi)固定放置位置以及手術(shù)時(shí)間等與傷口并發(fā)癥之間未見顯著性相關(guān)關(guān)系。由表1可見，年齡、糖尿病史、身體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史是危險(xiǎn)因素，而是否急診（P＝0.051）為可能的危險(xiǎn)因素。

表1 術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素與賦值說(shuō)明

表2 初篩影響結(jié)局的危險(xiǎn)因素

表3 影響切口并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

對(duì)于經(jīng)過(guò)χ2檢驗(yàn)初篩得出的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：年齡因素、糖尿病史、吸煙史、BM I以及是否急診等因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，可得到各變量的回歸系數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)誤、Wald檢驗(yàn)值、相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比、P值以及95%置信區(qū)間（見表3）?；貧w系數(shù)皆為正數(shù)，OR大于3.84，說(shuō)明被檢驗(yàn)各項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素為脛骨骨折術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。糖尿病史P＜0.001，95%CI（3.915，33.972）作為最明確的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在臨床工作中應(yīng)尤為引起關(guān)注。而是否急診最終被排除，原因有如下兩點(diǎn)：其一，急診手術(shù)后出現(xiàn)僅兩例切口并發(fā)癥，樣本量小，易出現(xiàn)偶然性。其二，這兩例出現(xiàn)并發(fā)癥的病例，其中一例合并糖尿病史，另一例切口附近有不易被察覺(jué)的挫擦傷，在之后的病程記錄有所記載。故是否急診P＝0.051最終未被納入術(shù)后切口并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

討 論

國(guó)內(nèi)外的研究大多關(guān)注于切口感染以及骨折畸形愈合、骨不連等相對(duì)比較嚴(yán)重的并發(fā)癥［1-4］。很少將術(shù)后延長(zhǎng)應(yīng)用抗生素治療或經(jīng)過(guò)細(xì)心的換藥觀察后切口在短期內(nèi)隨即好轉(zhuǎn)的病例納入并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)當(dāng)中［2］。但是，這部分未經(jīng)病原學(xué)證實(shí)出現(xiàn)手術(shù)部位感染（SSI）的患者，同樣花費(fèi)了更多的住院費(fèi)用，占用了更久的醫(yī)療資源并且極有可能發(fā)展成為SSI的患者。所以，我們將這部分患者連同需要再次手術(shù)清創(chuàng)或植皮治療的患者一并計(jì)為術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生的患者。在脛骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥的各項(xiàng)危險(xiǎn)因素中，我們對(duì)于年齡和骨折類型等因素顯然是無(wú)能為力的。但是幸運(yùn)的是，其它的一些與患者相關(guān)的因素如吸煙、營(yíng)養(yǎng)狀況等可以通過(guò)術(shù)前的指導(dǎo)和改善，期望取得更好的術(shù)后效果。

眾所周知，糖尿病可以通過(guò)多種途徑影響傷口的愈合過(guò)程，如上皮生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等水平下降或失調(diào)［5］。傷口愈合需要葡萄糖分解提供能量。所以，既往有糖尿病而血糖一直沒(méi)有得到有效控制的患者，圍手術(shù)期保持一定的血糖水平有利于術(shù)后手術(shù)切口的愈合。我們注意到，在出現(xiàn)切口并發(fā)癥的病例當(dāng)中，空腹血糖控制偏低。一過(guò)性低血糖的情況時(shí)有發(fā)生。而餐后2小時(shí)的血糖值往往大于11mmol/L。伴有糖尿病的患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，血清白蛋白水平低下，適當(dāng)增加糖尿病患者的能量和蛋白質(zhì)供給將有利于術(shù)后手術(shù)切口的愈合。如何在能量供給與血糖控制之間尋找一個(gè)平衡點(diǎn)，餐后2小時(shí)血糖監(jiān)測(cè)與空腹血糖監(jiān)測(cè)可以提供有力的參考。在我們的研究中，糖尿病是手術(shù)切口感染的重要危險(xiǎn)因素之一［7］，它與術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生之間呈高度相關(guān)（OR＝11.533）。

通常，肥胖都是與高血糖、高血壓、高血脂如影隨形。術(shù)前由于時(shí)間有限，控制血糖、血壓、血脂似乎更容易一些，而將體重降至正常范圍需要更長(zhǎng)的時(shí)間。吸煙時(shí)攝入的尼古丁導(dǎo)致毛細(xì)血管阻塞，出現(xiàn)皮膚微循環(huán)障礙，非常不利于傷口的愈合。對(duì)于因突發(fā)事件受傷的骨折患者，戒煙是一件比較難完成的任務(wù)?；颊邆笮那闊┰?、焦慮，對(duì)煙草的依賴愈加強(qiáng)烈。此時(shí)需要醫(yī)護(hù)人員共同配合，實(shí)施強(qiáng)有力的監(jiān)管，耐心細(xì)致的宣教［6］。

總之，脛骨骨折患者經(jīng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療術(shù)后，為防止出現(xiàn)手術(shù)切口并發(fā)癥問(wèn)題，積極處理患者原有的內(nèi)科疾病非常重要。對(duì)于體重指數(shù)超標(biāo)的患者要加強(qiáng)切口換藥等護(hù)理，對(duì)于不能及時(shí)戒煙的患者應(yīng)特別引起注意。隨著內(nèi)固定材料學(xué)以及手術(shù)技巧的進(jìn)步，骨折類型、手術(shù)時(shí)間、鋼板放置位置都不會(huì)顯著影響患者的手術(shù)切口愈合情況。

1.Redfern DJ，Syed SU，Davies SJ.Fractures of the distal tibia：m inimally invasive plate osteosynthesis.Injury，2004，35（6）：615-620.

2.Sitnik AA，Beletsky AV.M inimally Invasive Percutaneous Plate Fixation of Tibia Fractures：Results in 80 Patients.Clin Orthop Relat Res，2013，F(xiàn)eb 14.［Epub ahead of print］

3.Collinge C，Kuper M，Larson K，et al.M inimally invasive plating of high-energy metaphyseal distal tibia fractures.JOrthop Trauma，2007，21（6）：355-361.

4.Gupta RK，Rohilla RK，Sangwan K，et al.Locking plate fixation in distal metaphyseal tibial fractures：series of 79 patients.Int Orthop，2010，34（8）：1285-1290.

5.Brem H，Tomic-Canic M.Cellular and molecular basis of wound healing in diabetes.JClin Invest，2007，117：1219-1222.

6.Castillo RC，Bosse MJ，MacKenzie EJ，etal.Impactof Smoking on Fracture Healing and Risk of Complications in Limb-Threatening Open Tibia Fractures.Journal of Orthopaedic Trauma，2005，19（3）：151-157.

7.郝東升，陳晨，王東等.跟骨骨折外側(cè)延長(zhǎng)L型切口并發(fā)癥非手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素分析.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2013，27（1）：30-35.

（責(zé)任編輯：劉 壯）