隋明亮，朱團結

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)相關縱向延伸的橫貫性脊髓炎(LETM)是一種罕見的變異的急性橫貫性脊髓炎，特點是起病急和預后差。既往文獻多為個案報告［1，2］。本文通過文獻回顧，結合本例系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關LETM 的臨床表現(xiàn)、影像學、免疫學及腦脊液等檢查。探討系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關LETM 的診斷、治療方法及預后。

1 資料與方法

文獻回顧與個案報告。本文對近年來對于系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)相關LETM 的文獻進行回顧。本例患者女性，31歲，10 y 前因關節(jié)痛、皮疹、乏力、黃疸在外院住院治療，確診為SLE。經(jīng)激素沖擊治療后好轉。后多次因肝腎功能及血液系統(tǒng)損害，于2011 年9 月～2013 年5 月在我院門診間斷行甲強龍及環(huán)磷酰胺沖擊治療。2013 年7 月起改為強的松20mg qd 頓服，本次因為發(fā)熱肢體乏力伴關節(jié)疼痛5 d 入院。入院時患者四肢肌力4 級。入院后24 h 后患者出現(xiàn)雙下肢截癱，肌力0 級，痛覺及深淺感覺減退，48 h 后雙上肢肌力也下降至0 級，肌張力降低，腱反射消失，T4平面以下痛溫覺及觸覺消失。全脊柱MRI 矢狀視圖在T2像顯示從頸髓延伸到脊髓圓錐長T2信號(見圖1)。軸向T2加權視圖顯示髓內長T2信號病變，主要在脊髓核心部分(見圖2)。實驗室檢查:肝腎功能、甲狀腺功能未見明顯異常。胸部X 線片、心電圖未見明顯正常。白細胞計數(shù)3.2 ×106/L，血紅蛋白90 g/L，血小板計數(shù)57 ×109/L。C-反應蛋白(CRP)23 mg/L，血沉(ESR)41 mm/h。體液免疫檢查抗核抗體(?)1∶ 1000 斑點型;抗dsDNA 抗體(+);核糖體P 蛋白(+)。血清補體C3 0.303 g/L，C4 0.074 g/L?？筍SA 抗體(-)，抗SSB 抗體(-)，抗PM-scl 抗體(-)。腰椎穿刺腦脊液檢測:白細胞計數(shù)12 ×106/L，蛋白質1.03 g/L，血糖2.3 mmol/L，腦脊液培養(yǎng)陰性。送外院檢查腦脊液(CSF)視神經(jīng)脊髓炎特異性抗體(NMO-IgG)陰性。免疫球蛋白IgA、IgG 正常。IgM ＜0.16 1 g/L。診斷為SLE 相關LETM。治療上給予甲基強的松龍1000 mg 和丙種球蛋白20 g 連續(xù)5 d 的沖擊治療。沖擊2 d后患者雙上肢肌力改善，沖擊治療結束后，甲強龍逐漸減量，后改為潑尼松60 mg/d 維持。

2 結果

文獻回顧中，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者并縱向延伸的橫貫性脊髓炎發(fā)病率罕見，約占紅斑狼瘡相關性脊髓炎10%～15%，特點是起病急和預后差。本例患者入院后很快確診為SLE 相關LETM，給予激素及丙種球蛋白沖擊治療，一個月后患者雙上肢肌力逐漸恢復至5 級，感覺平面下降至T10 水平，但雙下肢始終為0 級，無法自主排尿。

3 討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中脊髓炎發(fā)病率估計在1%～2%［3］。此患者確診SLE10 y，處于狼瘡活動期，患者先后出現(xiàn)了雙下肢及上肢癱瘓，四肢減反射減弱，痛覺、觸覺、震動覺減低。血白細胞降低，抗ds-DNA 抗體、血清補體C3、C4減低，核糖體P 蛋白陽性，血沉、C 反應蛋白升高。脊椎MRI檢查在T2加權幾乎全脊髓顯示高信號，確診為SLE 相關LETM［3］。LETM 既往翻譯成長節(jié)段橫貫性脊髓炎，定義為脊髓損傷病灶在MRI 上超過3 個或更多脊椎節(jié)段［4］。近年來多主張使用縱向延伸的橫貫性脊髓炎(LETM)的命名［5］。SLE 并縱向延伸的橫貫性脊髓炎(LETM)臨床少有報道。

圖1 全脊柱MRI 矢狀視圖在T2像顯示從頸髓延伸到脊髓圓錐長T2信號

圖2 軸向T2加權視圖顯示髓內長T2信號病變主要在脊髓核心部分

Deodhar 在1999 年首次報道了1 例系統(tǒng)性紅斑狼瘡并LETM 病例［6］。Tellez-Zenteno 等［1］在2001 年報道了6 例系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關LETM 的患者。Espinosa 等［7］在2010 年回顧分析了22 例SLE 并脊髓炎病灶超過4 個脊髓節(jié)段的患者。Orzechowski 等認為SLE 患者并發(fā)LETM 少見且預后較差［8］。綜合國內外文獻報道縱向延伸的橫貫性脊髓炎(LETM)約占SLE 相關性橫貫性脊髓炎的10%～15% 左右［9］，其中80%患者是女性，平均診斷年齡是29.2 ±13 歲(范圍，12～65 歲)。本例患者發(fā)病年齡31 歲，與文獻報道好發(fā)年齡相符。

目前狼瘡相關性LETM 的發(fā)病機制尚不清楚，致病假說包括血管炎、缺血性壞死和白質變性［7］。D’Cruz 等［10］對15例以橫貫性脊髓炎為首發(fā)癥狀的SLE 患者研究中發(fā)現(xiàn)約60%的患者APL 抗體陽性，患病率高于那些沒有合并脊髓炎的SLE 患者。并由此猜測SLE 患者發(fā)生TM 的主要原因是APL 導致的血栓形成和(或)栓塞，但也有部分學者認為即使患者抗磷脂抗體APL(+)，其發(fā)生的脊髓炎與血栓形成和/或栓塞也無明顯相關性，而是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的某些特定成分和APL 與發(fā)生了交叉反應，引發(fā)了一種與血栓形成和(或)栓塞無關的自身免疫反應，進而導致脊髓損傷［3］。國內文獻［9］報道的SLE 合并LETM 患者約35%APL 陽性，未提示LETM 與APL 相關，提示APL 并非LETM 發(fā)病的必要條件。Mula 等［11］報告了1 例系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關的LETM 患者，APL 和抗心磷脂抗體均陰性，治療后預后良好。他們由此推測，APL 和抗心磷脂抗體均陰性可能是良好預后的指標。

當SLE 患者出現(xiàn)癱瘓、感覺障礙、括約肌功能失調等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，而其他的各系統(tǒng)無明顯活動性征象時，需考慮到SLE 合并LETM 的可能。但需與脊柱旁膿腫、髓內或髓外腫瘤、原發(fā)性脫髓鞘疾病、視神經(jīng)脊髓炎(NMO)等鑒別。MRI 被公認為目前發(fā)現(xiàn)脊髓炎最敏感最有效的方法，其相對特異的表現(xiàn)為T2加權像上長條狀的異常高信號影。因此，在考慮到SLE 合并LETM 時，推薦盡快完善脊髓MRI 檢查，以幫助診斷。

由于LETM 為SLE 罕見并發(fā)癥，臨床缺乏隨機對照試驗研究，目前的治療多來自SLE 并橫貫性脊髓炎治療的經(jīng)驗。早期診斷及免疫抑制劑沖擊治療是改善預后的關鍵。大劑量甲基強的松龍沖擊(1 g/次，每天1 次×3～5 次)，被認為是一線治療，已經(jīng)被用于近90%的患者［6］。激素沖擊聯(lián)合丙種球蛋白也常被報道。其他治療方法包括免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、血漿置換、利妥昔單抗也被報道。盡管經(jīng)過積極、及時的治療，只有1/5 的患者癥狀完全消失，大多數(shù)患者只有部分改善或無法改善［1］。Mula 等［11］對LETM 早期采取了更積極治療，通過聯(lián)合血漿置換和免疫抑制藥物，得到了較好的效果。Espinosa 等［7］回顧的22 例SLE 相關性LETM 患者，6 例患者聯(lián)合了血漿置換的治療，其中2 例(33.3%)有完全的改善，2 例(33.3%)有部分改善。緩解率高于沒有接受血漿置換的患者(1/16，為6.3%)，提示了血漿置換治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關LETM 可能發(fā)揮作用。此外干細胞移植和生物制劑為該病提供了嶄新的前景，但仍需通過大樣本的試驗來證實。本例患者采取了激素沖擊聯(lián)合大劑量丙種球蛋白治療，癥狀僅部分緩解，留有雙下肢癱瘓及排尿障礙后遺癥。

4 結論

通過文獻復習和結合本例報道，SLE 相關LETM 是一種罕見的變異的急性橫貫性脊髓炎，它對免疫調節(jié)療法治療效果差，導致嚴重的致殘后遺癥。有狼瘡活動和肢體癱瘓的臨床表現(xiàn)結合免疫學、腦脊液和脊柱MRI 檢查可明確診斷。早期診斷并給予甲強龍沖擊、聯(lián)合免疫抑制劑和(或)血漿置換可能改善預后。

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