楊 潔 ，高慶春，陳向燕，黃家星，殷建瑞，解龍昌，高 聰

短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)是神經(jīng)科臨床上常見急性缺血性腦血管病，具有短暫性、局灶性、反復(fù)性等特點。TIA 患者長期以來都被認(rèn)為是發(fā)生卒中的高危人群。對TIA 后接受常規(guī)治療人群進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其早期卒中率約為10%～13%［1］。既往關(guān)于TIA 和/或輕型卒中后發(fā)生卒中及死亡的危險因素的研究結(jié)論有較多爭議，包括人群隊列研究［2］及醫(yī)院隊列研究［3］。然而，既往相關(guān)研究存在各種不同的缺陷，有的隨訪年限較短，并且大部分研究多集中于研究血管性危險因素包括高血壓［4］、糖尿病［4］或心房纖顫等，并未考慮到影像學(xué)因素，如核磁共振所示的新鮮病灶［5，6］及血管狹窄［6］等，近些年來關(guān)于TIA 及輕型卒中的預(yù)后研究已經(jīng)越來越認(rèn)識到影像學(xué)因素的重要性［5，6］。而本研究將在一個連續(xù)入院的醫(yī)院隊列中進(jìn)行TIA 及輕型卒中后長期預(yù)后的觀察，不僅囊括多種常見的血管性危險因素，而且涉及目前研究相對較少的影像學(xué)特征。

1 材料與方法

1.1 研究對象 香港中文大學(xué)威爾斯親王醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2004 年1 月～2005 年12 月連續(xù)入院的、發(fā)病48 h 內(nèi)完成頭部MRI 檢查的，確診為TIA和/或輕型卒中的患者共278 人，其中男165 例，女113 例，平均年齡64.9 ±13.2 歲。TIA 診斷標(biāo)準(zhǔn)采用美國國立衛(wèi)生院(NIH)在1990 年制定的腦血管病分類III 中的定義:由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持續(xù)不超過24 h［7］。卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)為:突然出現(xiàn)的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)或椎基底動脈系統(tǒng)局灶癥狀，持續(xù)時間超過24 h，排除腦部腫瘤、癲癇、暈厥等疾病。而輕型卒中定義:滿足上述卒中的標(biāo)準(zhǔn)，且入院后首次美國國立衛(wèi)生院卒中評分(NIHSS)＜3。由于TIA 和輕型卒中的臨床表現(xiàn)及預(yù)后等特征具有較高的一致性，我們在此將這兩組患者合并在一起進(jìn)行觀察［8］。

1.2 研究方法 采用統(tǒng)一的調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括患者的一般情況(人口學(xué)特征)、既往史(高血壓、高甘油三酯血癥、糖尿病、心臟病等)、個人生活方式(吸煙、飲酒習(xí)慣)、輔助檢查(空腹血糖、血脂、頸動脈及顱內(nèi)動脈狹窄的測量、顱內(nèi)新鮮病灶的記錄)。詳細(xì)的危險因素定義如下:高血壓(安靜狀況下收縮壓≥140 mmHg 和/或舒張壓≥90 mmHg)、高甘油三酯血癥(空腹甘油三脂≥6.0 mmol/L 或使用降脂藥)、糖尿病(空腹血糖≥7.0 mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L)、缺血性心臟病(心肌梗死、或心絞痛、或冠脈成形術(shù)、或冠脈搭橋術(shù))、心房纖顫(入院前或后至少一次心電圖提示)、吸煙(既往曾有)、飲酒(既往曾有)、頸動脈狹窄(由頸動脈彩超測量，≥50%狹窄)、顱內(nèi)動脈狹窄［由磁共振血管成像(MRA)測量，≥50%狹窄］、責(zé)任病灶［磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)顯示與此次發(fā)病癥狀符合的急性病灶］。

患者出院后，以定期門診復(fù)診方式進(jìn)行隨訪，對不能門診復(fù)診的患者進(jìn)行電話隨訪。終點事件包括:(1)缺血性卒中;(2)死亡。截止隨訪終點為2012 年6 月30 日。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。先應(yīng)用χ2檢驗及t 檢驗對入選因素進(jìn)行單因素分析、篩選出對TIA/輕型卒中患者長期復(fù)發(fā)嚴(yán)重卒中有意義的影響因素，再將這些因素引入多因素非條件Cox 回歸分析，以風(fēng)險函數(shù)比(HR)值及95%可信區(qū)間(95%CI)估計各因素的危險度。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響TIA/輕型卒中預(yù)后的單因素分析對發(fā)生及未發(fā)生卒中的患者進(jìn)行上述各指標(biāo)的單因素分析顯示:高齡、缺血性心臟病、既往有卒中病史、既往有TIA 病史為TIA/輕型卒中患者是遠(yuǎn)期發(fā)生卒中有意義的影響因素。對死亡組與生存組上述各指標(biāo)進(jìn)行單因素分析顯示:高齡、男性、糖尿病史、缺血性心臟病史、頸動脈狹窄、有DWI 急性病灶為增加TIA/輕型卒中患者長期死亡風(fēng)險有意義的影響因素(見表1)。

2.2 相關(guān)影響因素的Cox 回歸分析 將單因素分析篩選出來的有意義的影響因素:上述兩組單因素分析中的有意義的危險因素分別引入多因素非條件Cox 回歸分析，結(jié)果顯示:缺血性心臟病史、缺血性卒中病史是TIA/輕型卒中患者長期復(fù)發(fā)卒中的獨立危險因素(見表2);而高齡、男性、糖尿病史及DWI 急性病灶則為TIA/輕型卒中患者長期死亡風(fēng)險的獨立危險因素(見表3)。

表1 TIA/輕型卒中患者長期復(fù)發(fā)嚴(yán)重卒中及死亡的相關(guān)影響因素的單因素分析

表2 TIA 及輕型卒中患者遠(yuǎn)期發(fā)生卒中的相關(guān)影響因素(Cox-回歸分析)

表3 TIA 及輕型卒中患者遠(yuǎn)期死亡的相關(guān)影響因素(Cox-回歸分析)

3 討論

TIA 往往具有較高的卒中危險性，是嚴(yán)重的、需緊急干預(yù)的卒中預(yù)警事件。在既往的研究中，對TIA及輕型卒中后患者的預(yù)后評價多集中在TIA 后短期內(nèi)，一般在7～90 d 范圍內(nèi)［9］。而對TIA 后的長期預(yù)后(＞1 y)，包括發(fā)生卒中及死亡的事件研究相對較少，而且對輕型卒中(NIHSS ＜3)這一和TIA 臨床特征相似的卒中類型關(guān)注較少，而本研究則解決了這兩方面的問題。

我們的研究顯示，在中國TIA 及輕型卒中患者中，有缺血性心臟病的患者發(fā)生卒中的風(fēng)險是沒有此疾病的患者發(fā)生卒中的風(fēng)險的兩倍以上。既往的研究顯示，TIA 或輕型卒中短期內(nèi)(90 d)發(fā)生卒中的危險因素并沒有類似的結(jié)論［10］。而對應(yīng)的一個TIA 后長期(23.4 個月)的生存分析研究則與我們的結(jié)論一致［11］。這也給我們一個重要的提示:有缺血性心臟病的患者(包括心肌梗死、或心絞痛、或冠脈成形術(shù)、或冠脈搭橋術(shù))，在發(fā)生TIA 或輕型卒中后，再次發(fā)生嚴(yán)重卒中的風(fēng)險升高。因為患有缺血性心臟病的患者常有多種血管危險因素，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥及顱外大血管病變［12］。

在對TIA 及輕型卒中患者的遠(yuǎn)期死亡事件進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，除了高齡、男性這些較常見的人口學(xué)特征之外，糖尿病史和DWI 顯示新鮮梗死病灶是患者死亡的獨立危險因素。其中糖尿病作為缺血性卒中后短期及長期死亡的危險因素已有報道，且與本研究結(jié)果類似［13，14］。有糖尿病的患者發(fā)生卒中的風(fēng)險是沒有此疾病的患者的兩倍左右。因為糖尿病患者往往并發(fā)多種病變，包括動脈粥樣硬化及代謝障礙，從而導(dǎo)致預(yù)后不良［13］。而DWI 上顯示有急性梗死病灶，也是TIA 及輕型卒中遠(yuǎn)期死亡事件的獨立危險因素。這一結(jié)論在既往的短期預(yù)后研究中已得到證實，但其對患者長期預(yù)后的影響暫時較少受到關(guān)注。DWI上的新鮮病灶往往和更為嚴(yán)重的臨床癥狀、更多的危險因素及更嚴(yán)重的血管病變相關(guān)。我們的研究結(jié)果證實，在TIA 及輕型卒中的患者中，DWI 上出現(xiàn)急性病灶，是一個提示患者長期預(yù)后不良的重要指標(biāo)，也更需要對這些患者加強(qiáng)二級預(yù)防治療和健康教育。

綜合分析發(fā)現(xiàn)，對TIA 及輕型卒中的患者，不僅要在急性期加強(qiáng)治療，防止其進(jìn)展為嚴(yán)重卒中事件，更要在急性期之后堅持長期(至少＞5 y)的二級預(yù)防治療，特別是對于合并有糖尿病及缺血性心臟病的患者，因為其遠(yuǎn)期的預(yù)后相對不良，往往更需要關(guān)注并加強(qiáng)預(yù)防。

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