安澤鑫，邵汝升，董巧云，李猛，趙麗，谷聚賢

1 病例介紹

患兒，男性，13歲，主因“左側(cè)肢體麻木無(wú)力1 d”于2013年10月15日就診于滄州市中心醫(yī)院。患兒入院前1天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木、無(wú)力，抬舉稍感費(fèi)力，行走拖曳，伴口角歪斜，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)視物不清，無(wú)言語(yǔ)不清，癥狀持續(xù)，于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院測(cè)血壓180/100 mmHg，尿常規(guī)示尿蛋白3+，未做其他診治來(lái)我院。

既往史：患者出生前其父母曾因不孕不育行藥物治療（具體藥名及劑量不詳），出生時(shí)發(fā)現(xiàn)患者膚色偏深，異于常人（圖1）。入院前7年被家人發(fā)現(xiàn)其身體發(fā)育（包括身高、第二性征）早于同齡人，并停止生長(zhǎng)，就診某醫(yī)院，化驗(yàn)雄激素高于正常，具體診斷家屬不能述及，予強(qiáng)的松1片，每日1次，口服2個(gè)月后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，自行停止治療。否認(rèn)高血壓病、腦血管病等家族史。

入院體檢：T 36.5℃，P 70次/分，R 20次/分，左上肢血壓170/100 mmHg，右上肢血壓168/97 mmHg。身高160 cm，體重60 kg，成人貌，第二性征明顯，喉結(jié)發(fā)育，陰莖為成年型，陰毛已發(fā)育，心肺腹查體未見(jiàn)異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，言語(yǔ)流利，雙瞳孔等大正圓，對(duì)光反射靈敏，左側(cè)中樞性面癱，伸舌居中，左側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)，左側(cè)偏身痛覺(jué)減退，左側(cè)Babinski征（+），頸軟，無(wú)抵抗，余查體未見(jiàn)異常。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分3分。

影像學(xué)檢查：顱腦磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查（2013-10-15）示右側(cè)放射冠、基底節(jié)區(qū)腦梗死（圖2）。

左側(cè)腕骨X線（2013-10-18）示第二次骨化中心已閉合（圖3）。

心臟超聲（2013-10-19）示左心室肥厚，二、三尖瓣少量反流，主動(dòng)脈瓣少量反流。

腎上腺計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）（2013-10-20）示兩側(cè)腎上腺腫物（圖4）。

頭頸計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（computed tomographic angiography，CTA）（2013-10-19）示椎基底動(dòng)脈迂曲延長(zhǎng)，雙側(cè)頸總、頸內(nèi)動(dòng)脈管壁未見(jiàn)斑塊，管腔通暢，未見(jiàn)異常狹窄或擴(kuò)張（圖5）。

心電圖（2013-10-15）未見(jiàn)異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、性激素六項(xiàng)（雌二醇、促卵泡生成素、促黃體生成素、孕酮、催乳素、睪酮）、免疫八項(xiàng)、抗心磷脂抗體（2013-10-16）未見(jiàn)異常。自身抗體（2013-10-24）未見(jiàn)異常。甘油三酯1.77 mmol/L（正常參考值范圍：0～1.7 mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇2.16 mmol/L（正常參考值范圍：0～3.12 mmol/L），總膽固醇3.3 mmol/L（正常參考值范圍：2.8～6 mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇0.57 mmol/L（正常參考值范圍：0.8～1.5 mmol/L），血常規(guī)示血紅蛋白163 g/L（正常值參考范圍：110～160 g/L），余未見(jiàn)異常。血鉀2.7 mmol/L（正常參考值范圍：3.5～5.5 mmol/L）。血清促腎上腺皮質(zhì)激素548.9 pg/ml（7.2～63.6 pg/ml），促甲狀腺激素6.1μIU/ml（0.27～4.2 μIU/ml）（2013-10-16）。

初步診斷：腦梗死

右側(cè)大腦中動(dòng)脈

CISS分型病因分型：穿支動(dòng)

脈疾病

腎上腺皮質(zhì)增生癥

繼發(fā)性高血壓

低鉀血癥

診療經(jīng)過(guò)：入院后予口服阿司匹林腸溶片100 mg每日1次，抗血小板聚集；氯化鉀4.0 g每日1次，螺內(nèi)酯片20 mg每日3次，補(bǔ)鉀控制血壓；以及改善循環(huán)等治療，癥狀逐漸緩解，左側(cè)肢體麻木、無(wú)力及面癱癥狀消失。住院13 d后出院，建議患者出院后于上級(jí)醫(yī)院行進(jìn)一步相關(guān)檢查明確腎上腺皮質(zhì)增生癥（congenital adrenal hyperplasia，CAH）診斷。出院時(shí)NIHSS評(píng)分0分，血壓下降至左上肢血壓150/90 mmHg，右上肢血壓146/85 mmHg，復(fù)查血鉀（2013-10-22）恢復(fù)至3.5 mmol/L。

出院診斷：腦梗死

右側(cè)大腦中動(dòng)脈

CISS分型病因分型：穿支動(dòng)

脈疾病

腎上腺皮質(zhì)增生癥

繼發(fā)性高血壓

高血壓腎病

低鉀血癥

圖1 患者雄激素分泌過(guò)多表現(xiàn)注：雙下肢體毛濃密膚色重

圖2 患者顱腦磁共振成像注：圖A為軸位彌散成像（diffusion weighted imaging，DWI）序列，可見(jiàn)右側(cè)放射冠區(qū)高信號(hào)（箭頭所示）；圖B為軸位T2加權(quán)成像（T2 weighted imaging，T2WI）序列，可見(jiàn)右側(cè)放射冠區(qū)高信號(hào)（箭頭所示）；圖C為軸位T1加權(quán)成像（T1 weighted imaging，T1WI）序列，可見(jiàn)右側(cè)放射冠區(qū)低信號(hào)（箭頭所示）

圖3 患者左側(cè)腕骨X線注：左腕骨骺第8塊已萌出，橈骨遠(yuǎn)端第二次骨化中心已閉合

圖4 雙側(cè)腎上腺計(jì)算機(jī)斷層掃描注：雙側(cè)腎上腺區(qū)見(jiàn)不規(guī)則軟組織腫塊影（箭頭所示），左側(cè)較大

圖5 患者頭頸CTA椎基底動(dòng)脈成像注：椎基底動(dòng)脈迂曲延長(zhǎng)（箭頭所示）；CTA：計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像

電話隨訪：患者出院后于上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步行相關(guān)檢查（具體不詳），診斷為CAH，予氫化可的松20 mg每日1次口服行激素替代治療，隨訪9個(gè)月，患者未再訴不適，第二性征發(fā)育減慢，未予降壓藥等其他藥物，收縮壓波動(dòng)于90～130 mmHg。

2 討論

CAH是由基因缺陷所致的腎上腺皮質(zhì)多種類(lèi)固醇類(lèi)激素合成酶先天性活性缺乏引起的一組常染色體隱性遺傳性疾病[1]。其中，11β-羥化酶缺陷可以阻斷皮質(zhì)醇和醛固酮的合成，導(dǎo)致前體物質(zhì)11-脫氧皮質(zhì)酮（deoxycorticosterone，DOC）、11-脫氧皮質(zhì)醇等增加，這些物質(zhì)部分進(jìn)入性激素合成途徑，從而導(dǎo)致雄激素合成增強(qiáng)[2]；由于DOC具有弱鹽皮質(zhì)激素作用，可出現(xiàn)高血壓和低血鉀[3]；此外，由于促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）代償性增高，可導(dǎo)致不同程度色素沉著[4]。本例患者生長(zhǎng)發(fā)育快，膚色深，性早熟，此次查ACTH增高，雙側(cè)腎上腺增生，血鉀低，入院后多次監(jiān)測(cè)血壓均偏高，均提示可能為CAH。11β-羥化酶缺陷癥是除21-羥化酶缺陷癥引起CAH的第二類(lèi)病因[4-5]。男性性早熟及高血壓為11β-羥化酶缺陷的主要特征[6]，其中高血壓是鑒別二者的重要臨床表現(xiàn)[7]。該患者電話隨訪具體基因型不能詳述，根據(jù)其性早熟、高血壓、低血鉀等考慮為11β-羥化酶缺陷癥。DOC、11-脫氧皮質(zhì)醇等增加是提示該病的特異性標(biāo)志，而國(guó)際上僅有少數(shù)醫(yī)療中心能夠進(jìn)行11-脫氧皮質(zhì)醇的檢測(cè)，故該病目前在我國(guó)確診率較低[8]。

長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致心臟、血管等靶器官損害，引起全身小動(dòng)脈病變，導(dǎo)致重要靶器官如腦、腎組織缺血。高血壓的腦血管病變部位，特別容易發(fā)生在大腦中動(dòng)脈的豆紋動(dòng)脈、基底動(dòng)脈的旁正中動(dòng)脈和小腦齒狀核動(dòng)脈等深穿支動(dòng)脈，這些血管直接來(lái)自壓力較高的大動(dòng)脈，血管細(xì)長(zhǎng)而垂直穿透，容易形成動(dòng)脈瘤或閉塞性病變。該患心臟超聲提示左心室肥厚，尿常規(guī)示尿蛋白陽(yáng)性，提示存在長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致的靶器官損害。

患者無(wú)感染、血管畸形、外傷等兒童腦梗死常見(jiàn)病因，梗死部位與高血壓易累及基底節(jié)區(qū)等深穿支供血部位一致，故其病因首先考慮為CAH導(dǎo)致長(zhǎng)期高血壓，在此基礎(chǔ)上發(fā)生穿支動(dòng)脈閉塞。

雖然兒童腦側(cè)支循環(huán)建立較成人迅速，腦梗死經(jīng)過(guò)一段時(shí)間合理治療，大多數(shù)均能完全康復(fù)，預(yù)后相對(duì)較成人好[9]，該患兒出院與入院比較，肢體麻木無(wú)力等陽(yáng)性體征完全消失。但是危險(xiǎn)因素得不到及時(shí)控制，存在卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥甚至危及生命，故臨床上應(yīng)提高對(duì)兒童腦梗死的認(rèn)識(shí)，早期診斷早期治療，同時(shí)對(duì)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期干預(yù)，預(yù)防心腦血管意外發(fā)生。

1 萬(wàn)乃君, 汪伶伶, 王怡萍. 先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥/21-羥化酶缺陷44例分析[J]. 實(shí)用兒科臨床雜志, 2011, 26:569-571.

2 孫首悅, 張曼娜, 楊軍, 等. 11-β羥化酶缺陷癥臨床和基因型分析[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 91:2999-3002.

3 張曼娜, 李小英. 11-β羥化酶缺陷癥研究進(jìn)展[J]. 國(guó)際內(nèi)分泌代謝雜志, 2011, 31:66-68.

4 Ben CI, Riepe FG, Kahloul N, et al. Two novelCYP11B1mutations in congenital adrenal hyperplasis due to steroid 11 beta hydroxylase deficiency in a Tunisian family[J].Gen Comp Endocrinol, 2012, 175:514-518.

5 Parajes S, Loidi L, Reisch N, et al.Functional consequences of seven novel mutations in the CYP11B1 gene; Four mutations associated with nonclassic and three mutations causing classic 11 beta-hydroxylase deficiency[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2010,95:779-788.

6 Krone N, Arlt W. Genetics of congenital adrenal hyperplasia[J]. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 2009, 23:181-192.

7 Merke DP, Bomstein SR. Congenital adrenal hyperplasia[J]. Lancet, 2005, 365:2125-2136.

8 許嶺, 陸召麟, 戴為信. 11-羥化酶缺陷癥9例臨床特征與治療分析[J]. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志, 2007, 27:519-522.

9 譚軍, 王艷. 兒童腦梗死的臨床特點(diǎn)[J]. 實(shí)用兒科臨床雜志, 2002, 17:583.