王心慧，龐旭靜，褚燕琦

(1.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院藥劑科，北京 100053;2.解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院藥劑藥理科，北京 100048; 3.北京市豐臺區(qū)右安門醫(yī)院藥劑科，北京 100069)

莫西沙星致抗生素相關性腹瀉1例

王心慧1，2，龐旭靜1，3，褚燕琦1

(1.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院藥劑科，北京 100053;2.解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院藥劑藥理科，北京 100048; 3.北京市豐臺區(qū)右安門醫(yī)院藥劑科，北京 100069)

莫西沙星;腹瀉,抗生素相關性

1 病例介紹

患者,女,37歲,因“下腹痛6 d,發(fā)熱2 d,腹痛加重6 h”于2013年4月12日入院。急診以“卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn),貧血”收入院。入院體檢:體溫38.3℃,脈搏90次·min-1,呼吸20次·min-1,血壓110/70 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。腹軟,下腹部可見一10 cm× 10 cm包塊,壓痛陽性,無反跳痛,婦科內(nèi)診:子宮,前位,正常大小,質(zhì)地中等,于子宮右前方可及一12 cm×10 cm包塊,囊性,張力不高,壓痛陽性。急診血常規(guī)白細胞(WBC)12.36×109·L-1,中性粒細胞0.942,血紅蛋白(HGb)83 g·L-1;凝血及生化指標無異常,急診手術,術后診斷為左卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂繼發(fā)感染,中度貧血。既往史無特殊,已婚未育。

術前預防性應用甲磺酸左氧氟沙星注射液0.2 g (規(guī)格:100 mL∶0.2 g)、奧硝唑氯化鈉注射液0.5 g (規(guī)格:100 mL∶0.25 g)。

術后仍有腹痛,較前減輕,持續(xù)發(fā)熱,考慮囊腫破裂導致繼發(fā)盆腔感染,感染多為革蘭陰性菌,2013年4月12日術后當天開始應用鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液(拜耳醫(yī)藥保健有限公司,規(guī)格:400 mg∶250 mL,批號:BXG56F1)400 mg,qd,靜脈滴注。

術后第1天(2013年4月13日)夜間患者開始出現(xiàn)腹瀉伴腹痛及發(fā)熱(最高38.5℃),血常規(guī)示W(wǎng)BC 5.99×109·L-1,N0.939,給予蒙脫石散止瀉及補液等對癥治療;術后第2天(2013年4月14日)仍有腹瀉, WBC 8.26×109·L-1,N0.939,術后第3天(2013年4月15日)血常規(guī):WBC 9.17×109·L-1,N0.899,患者腹瀉未緩解,持續(xù)至4月16日,體溫波動在38.5～39.3℃,每日大便10～20次,伴輕微腹痛,大便均為水樣便,無膜樣物排出,無嘔吐;血細菌培養(yǎng)未見菌株生長;糞便常規(guī)示紅細胞,白細胞及寄生蟲卵均未見。糞便球桿比檢查未見真菌孢子及菌絲,大部分為革蘭陰性桿菌,小部分為革蘭陽性球菌及桿菌。血常規(guī)檢查: WBC 9.5×109·L-1,N0.898,HGb 94 g·L-1?？诜擅撌⒓暗匾卵挎邨U菌膠囊控制腹瀉,效果不佳。

4月16日經(jīng)臨床藥師會診,分析患者癥狀體征后,不排除抗生素相關性腹瀉(antibiotic-associated diarrhea,AAD)的可能,考慮患者一般情況尚可,于2013年4月16日停用莫西沙星,改為口服甲硝唑0.4 g, tid,2013年4月17日患者未再出現(xiàn)腹瀉,體溫最高37.1℃,蒙脫石散已停服,未述其他不適。2013年4月17日復查,WBC 6.68×109·L-1,N0.743,HGB 86 g·L-1。2013年4月19日體溫36.5℃,2013年4月18日正常排便一次,未訴其他不適,好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

本病例考慮為莫西沙星引起AAD。莫西沙星是具有廣譜活性和殺菌作用的8-甲氧基氟喹諾酮類廣譜抗菌藥,其抗菌譜覆蓋革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌等多種細菌。也是《國家抗微生物治療指南》中盆腔炎推薦的用藥。

AAD是指應用抗生素后發(fā)生的、與抗生素有關的腹瀉。有700多種藥物可引起腹瀉,其中25%為抗生素[1]。有文獻報道[2],抗菌藥物相關性腹瀉發(fā)生率與所用藥物的種類相關,其中頭孢菌素類最高,其次為氟喹諾酮類藥物。AAD的發(fā)病率因人群及抗菌藥物種類的差異而不同,一般為5%～25%[3]。AAD的病因、發(fā)病機制復雜,目前尚未完全清楚。多數(shù)研究者認為,使用抗生素引發(fā)腸道微生態(tài)菌群失調(diào),是引起腹瀉最主要的病因[4-5]。主要臨床表現(xiàn)為腹瀉,以稀水樣便為主,也可有糊狀便、膿血便或黏液便,有時伴有膜狀物,大便2～20次·d-1,很少帶血,伴有不同程度的發(fā)熱、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐,嚴重者出現(xiàn)中毒性休克、中毒性巨結腸、腸麻痹甚至腸穿孔[6-7],最常見的致病菌是艱難梭菌[8]。

該患者術后使用莫西沙星治療1 d,便出現(xiàn)嚴重腹瀉(＞10次·d-1)同時伴腹痛及發(fā)熱,為水樣便,而入院前并無腹瀉癥狀,術后2 d白細胞計數(shù)恢復正常,血液細菌學檢查為陰性,不支持原發(fā)病繼發(fā)感染加重的診斷,同時糞便常規(guī)檢查未見紅、白細胞,可考慮為AAD,停用莫西沙星后,口服甲硝唑0.4 g,tid,同時對癥治療,停用1 d腹瀉停止,體溫下降,2 d后癥狀好轉(zhuǎn)出院,支持AAD診斷。

AAD發(fā)生機制主要有大腸糖類代謝異常、膽汁酸代謝異常及抗菌藥物直接作用[9]?？紤]此次莫西沙星導致腹瀉機制可能與以下因素有關:①直接作用。引發(fā)變態(tài)反應、本身毒性作用直接引起腸黏膜損害和腸上皮纖毛萎縮,細胞內(nèi)酶活性降低,理化環(huán)境發(fā)生改變從而導致吸收障礙性腹瀉;某些抗菌藥物(主要為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素)可引發(fā)腸蠕動改變,導致腹瀉;②大腸糖類代謝異常,莫西沙星等廣譜抗生素不僅可使腸道內(nèi)正常菌群減少,對艱難梭菌等致病菌抑制作用減弱,其異常繁殖導致炎癥和腹瀉;莫西沙星還可能導致細菌對糖類代謝降低致使吸收不良,腸腔中的有機酸、陽離子和糖類的聚集而導致滲透性腹瀉及大腸功能紊亂;③膽汁酸代謝異常,莫西沙星使腸道具有去羥基作用的細菌數(shù)量減少,鵝脫氧膽酸濃度增加,誘發(fā)分泌性腹瀉。

因此,臨床應用抗菌藥物過程中出現(xiàn)嚴重腹瀉伴高熱時,應在認真排除原發(fā)疾病及其他腸道感染性疾病可能性后,考慮應用抗生素所引發(fā)的不良反應,及時停藥并給予相關治療。

AAD的治療,首先應將糞便樣本送檢,尋找是否有艱難梭菌毒素,同時檢查之前的糞便微生物學結果有無可疑。如果可能應停用抗生素。輕癥只需支持治療即可,停用抗生素后疾病具有自限性;中等病情者可口服甲硝唑400 mg,tid;重癥應立即口服(非靜脈滴注)萬古霉素125 mg,qid[10],隨后根據(jù)病情變化及微生物檢查結果及時調(diào)整。有報告顯示枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊能有效預防老年人抗生素相關性腸道菌群失調(diào)的發(fā)生[11],雙歧桿菌三聯(lián)活菌、地衣芽孢桿菌等微生態(tài)制劑[12-13]可能對腸道正常菌群生長有促進作用,重建腸道微生態(tài)平衡,可有效預防發(fā)生AAD。

合理使用抗生素可有效預防AAD的發(fā)生,對于感染較輕患者可根據(jù)藥敏結果使用針對性較強同時級別稍低的抗菌藥物,減少發(fā)生概率;針對一般情況差且感染嚴重,需長時間使用抗菌藥物治療患者,應注意監(jiān)護胃腸情況,及時補充腸道益生菌,盡可能將發(fā)生AAD可能性降到最低。

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DOI 10.3870/yydb.2014.03.040

R978.1;R969

B

1004-0781(2014)03-0405-02

2013-07-01

2013-08-08

王心慧(1982-),女,山東煙臺人,主管藥師,博士,主要研究方向:臨床藥學。電話:010-66867083,E-mail：mylife0782@hotmail.com。

禇燕琦,女,副主任藥師,主要研究方向:重癥藥學與合理用藥。電話:010-83199289,E-mail：yanqi0545@sina.com。