王心慧，龐旭靜，褚燕琦

(1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥劑科，北京 100053;2.解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院藥劑藥理科，北京 100048; 3.北京市豐臺(tái)區(qū)右安門醫(yī)院藥劑科，北京 100069)

莫西沙星致抗生素相關(guān)性腹瀉1例

王心慧1，2，龐旭靜1，3，褚燕琦1

(1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥劑科，北京 100053;2.解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院藥劑藥理科，北京 100048; 3.北京市豐臺(tái)區(qū)右安門醫(yī)院藥劑科，北京 100069)

莫西沙星;腹瀉,抗生素相關(guān)性

1 病例介紹

患者,女,37歲,因“下腹痛6 d,發(fā)熱2 d,腹痛加重6 h”于2013年4月12日入院。急診以“卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn),貧血”收入院。入院體檢:體溫38.3℃,脈搏90次·min-1,呼吸20次·min-1,血壓110/70 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。腹軟,下腹部可見一10 cm× 10 cm包塊,壓痛陽(yáng)性,無(wú)反跳痛,婦科內(nèi)診:子宮,前位,正常大小,質(zhì)地中等,于子宮右前方可及一12 cm×10 cm包塊,囊性,張力不高,壓痛陽(yáng)性。急診血常規(guī)白細(xì)胞(WBC)12.36×109·L-1,中性粒細(xì)胞0.942,血紅蛋白(HGb)83 g·L-1;凝血及生化指標(biāo)無(wú)異常,急診手術(shù),術(shù)后診斷為左卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂繼發(fā)感染,中度貧血。既往史無(wú)特殊,已婚未育。

術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用甲磺酸左氧氟沙星注射液0.2 g (規(guī)格:100 mL∶0.2 g)、奧硝唑氯化鈉注射液0.5 g (規(guī)格:100 mL∶0.25 g)。

術(shù)后仍有腹痛,較前減輕,持續(xù)發(fā)熱,考慮囊腫破裂導(dǎo)致繼發(fā)盆腔感染,感染多為革蘭陰性菌,2013年4月12日術(shù)后當(dāng)天開始應(yīng)用鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液(拜耳醫(yī)藥保健有限公司,規(guī)格:400 mg∶250 mL,批號(hào):BXG56F1)400 mg,qd,靜脈滴注。

術(shù)后第1天(2013年4月13日)夜間患者開始出現(xiàn)腹瀉伴腹痛及發(fā)熱(最高38.5℃),血常規(guī)示W(wǎng)BC 5.99×109·L-1,N0.939,給予蒙脫石散止瀉及補(bǔ)液等對(duì)癥治療;術(shù)后第2天(2013年4月14日)仍有腹瀉, WBC 8.26×109·L-1,N0.939,術(shù)后第3天(2013年4月15日)血常規(guī):WBC 9.17×109·L-1,N0.899,患者腹瀉未緩解,持續(xù)至4月16日,體溫波動(dòng)在38.5～39.3℃,每日大便10～20次,伴輕微腹痛,大便均為水樣便,無(wú)膜樣物排出,無(wú)嘔吐;血細(xì)菌培養(yǎng)未見菌株生長(zhǎng);糞便常規(guī)示紅細(xì)胞,白細(xì)胞及寄生蟲卵均未見。糞便球桿比檢查未見真菌孢子及菌絲,大部分為革蘭陰性桿菌,小部分為革蘭陽(yáng)性球菌及桿菌。血常規(guī)檢查: WBC 9.5×109·L-1,N0.898,HGb 94 g·L-1?？诜擅撌⒓暗匾卵挎邨U菌膠囊控制腹瀉,效果不佳。

4月16日經(jīng)臨床藥師會(huì)診,分析患者癥狀體征后,不排除抗生素相關(guān)性腹瀉(antibiotic-associated diarrhea,AAD)的可能,考慮患者一般情況尚可,于2013年4月16日停用莫西沙星,改為口服甲硝唑0.4 g, tid,2013年4月17日患者未再出現(xiàn)腹瀉,體溫最高37.1℃,蒙脫石散已停服,未述其他不適。2013年4月17日復(fù)查,WBC 6.68×109·L-1,N0.743,HGB 86 g·L-1。2013年4月19日體溫36.5℃,2013年4月18日正常排便一次,未訴其他不適,好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

本病例考慮為莫西沙星引起AAD。莫西沙星是具有廣譜活性和殺菌作用的8-甲氧基氟喹諾酮類廣譜抗菌藥,其抗菌譜覆蓋革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌等多種細(xì)菌。也是《國(guó)家抗微生物治療指南》中盆腔炎推薦的用藥。

AAD是指應(yīng)用抗生素后發(fā)生的、與抗生素有關(guān)的腹瀉。有700多種藥物可引起腹瀉,其中25%為抗生素[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道[2],抗菌藥物相關(guān)性腹瀉發(fā)生率與所用藥物的種類相關(guān),其中頭孢菌素類最高,其次為氟喹諾酮類藥物。AAD的發(fā)病率因人群及抗菌藥物種類的差異而不同,一般為5%～25%[3]。AAD的病因、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,目前尚未完全清楚。多數(shù)研究者認(rèn)為,使用抗生素引發(fā)腸道微生態(tài)菌群失調(diào),是引起腹瀉最主要的病因[4-5]。主要臨床表現(xiàn)為腹瀉,以稀水樣便為主,也可有糊狀便、膿血便或黏液便,有時(shí)伴有膜狀物,大便2～20次·d-1,很少帶血,伴有不同程度的發(fā)熱、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐,嚴(yán)重者出現(xiàn)中毒性休克、中毒性巨結(jié)腸、腸麻痹甚至腸穿孔[6-7],最常見的致病菌是艱難梭菌[8]。

該患者術(shù)后使用莫西沙星治療1 d,便出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉(＞10次·d-1)同時(shí)伴腹痛及發(fā)熱,為水樣便,而入院前并無(wú)腹瀉癥狀,術(shù)后2 d白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常,血液細(xì)菌學(xué)檢查為陰性,不支持原發(fā)病繼發(fā)感染加重的診斷,同時(shí)糞便常規(guī)檢查未見紅、白細(xì)胞,可考慮為AAD,停用莫西沙星后,口服甲硝唑0.4 g,tid,同時(shí)對(duì)癥治療,停用1 d腹瀉停止,體溫下降,2 d后癥狀好轉(zhuǎn)出院,支持AAD診斷。

AAD發(fā)生機(jī)制主要有大腸糖類代謝異常、膽汁酸代謝異常及抗菌藥物直接作用[9]。考慮此次莫西沙星導(dǎo)致腹瀉機(jī)制可能與以下因素有關(guān):①直接作用。引發(fā)變態(tài)反應(yīng)、本身毒性作用直接引起腸黏膜損害和腸上皮纖毛萎縮,細(xì)胞內(nèi)酶活性降低,理化環(huán)境發(fā)生改變從而導(dǎo)致吸收障礙性腹瀉;某些抗菌藥物(主要為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素)可引發(fā)腸蠕動(dòng)改變,導(dǎo)致腹瀉;②大腸糖類代謝異常,莫西沙星等廣譜抗生素不僅可使腸道內(nèi)正常菌群減少,對(duì)艱難梭菌等致病菌抑制作用減弱,其異常繁殖導(dǎo)致炎癥和腹瀉;莫西沙星還可能導(dǎo)致細(xì)菌對(duì)糖類代謝降低致使吸收不良,腸腔中的有機(jī)酸、陽(yáng)離子和糖類的聚集而導(dǎo)致滲透性腹瀉及大腸功能紊亂;③膽汁酸代謝異常,莫西沙星使腸道具有去羥基作用的細(xì)菌數(shù)量減少,鵝脫氧膽酸濃度增加,誘發(fā)分泌性腹瀉。

因此,臨床應(yīng)用抗菌藥物過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉伴高熱時(shí),應(yīng)在認(rèn)真排除原發(fā)疾病及其他腸道感染性疾病可能性后,考慮應(yīng)用抗生素所引發(fā)的不良反應(yīng),及時(shí)停藥并給予相關(guān)治療。

AAD的治療,首先應(yīng)將糞便樣本送檢,尋找是否有艱難梭菌毒素,同時(shí)檢查之前的糞便微生物學(xué)結(jié)果有無(wú)可疑。如果可能應(yīng)停用抗生素。輕癥只需支持治療即可,停用抗生素后疾病具有自限性;中等病情者可口服甲硝唑400 mg,tid;重癥應(yīng)立即口服(非靜脈滴注)萬(wàn)古霉素125 mg,qid[10],隨后根據(jù)病情變化及微生物檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整。有報(bào)告顯示枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊能有效預(yù)防老年人抗生素相關(guān)性腸道菌群失調(diào)的發(fā)生[11],雙歧桿菌三聯(lián)活菌、地衣芽孢桿菌等微生態(tài)制劑[12-13]可能對(duì)腸道正常菌群生長(zhǎng)有促進(jìn)作用,重建腸道微生態(tài)平衡,可有效預(yù)防發(fā)生AAD。

合理使用抗生素可有效預(yù)防AAD的發(fā)生,對(duì)于感染較輕患者可根據(jù)藥敏結(jié)果使用針對(duì)性較強(qiáng)同時(shí)級(jí)別稍低的抗菌藥物,減少發(fā)生概率;針對(duì)一般情況差且感染嚴(yán)重,需長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物治療患者,應(yīng)注意監(jiān)護(hù)胃腸情況,及時(shí)補(bǔ)充腸道益生菌,盡可能將發(fā)生AAD可能性降到最低。

[1] 李巖.抗生素相關(guān)性腹瀉[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2007, 27(13):1012-1013.

[2] 施少林,張波勇.抗菌藥物相關(guān)性腹瀉調(diào)查分析[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2008,15(3):338-339.

[3] MCFARlAND L V.Antibiotic-associated diarrhea:epidemiology,trends and treatment[J].Future Microbiol,2008,3 (5):563-578.

[4] SURAWICZ C M.Probiotics,antibiotic-associated diarrhea and clostridium difficile diarrhea in humans[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol,2003,17(5):775-783.

[5] 杜文華,范武鋒,易祖芹,等.抗生素引起腹瀉病流行的進(jìn)展[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2002,12(5):397-398.

[6] 梁春杰,楊雪英,黃大鳴,等.抗生素相關(guān)性腹瀉臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2004,14(11):1279-1281.

[7] 李小宇,鄭愛平,單沙林,等.危重癥患者抗生素相關(guān)性腹瀉的臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2003,13 (12):1161-1162.

[8] 鄭躍杰,段恕誠(chéng).腸道細(xì)菌易位[J].中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志, 2002,14(5):304-305.

[9] HOGENAUER C,HAMMER H F,KREJS G J,et al.Mechanisms and management of antibiotic-associated diarrhea1 [J].Clin Infect Dis,1998,27(7):702-710.

[10] TOMKINS K,RAYNOR J,ROTHWELL L,et al.The mangement of clostridium difficile-associated diamhoea in a comminity hospital[J].West Indian Med J,2011,60 (1):57-60.

[11] 何馥倩,黃曉麗,高鳳嬌,等.腸道菌群失調(diào)的臨床研究枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊預(yù)防老年人抗生素相關(guān)性[J].華西醫(yī)學(xué),2013,28(1):83-84.

[12] 高秋琦,陳向榮,林錫芳,等.雙歧三聯(lián)活菌預(yù)防抗生素相關(guān)性腹瀉的療效[J].中國(guó)臨床藥學(xué)雜志,2009,18 (3):152-154.

[13] 帥智闖.地衣芽孢桿菌在預(yù)防廣譜抗生素致抗生素相關(guān)性腹瀉中的作用[J].臨床肺科雜志,2011,16(6):944.

DOI 10.3870/yydb.2014.03.040

R978.1;R969

B

1004-0781(2014)03-0405-02

2013-07-01

2013-08-08

王心慧(1982-),女,山東煙臺(tái)人,主管藥師,博士,主要研究方向:臨床藥學(xué)。電話:010-66867083,E-mail：mylife0782@hotmail.com。

禇燕琦,女,副主任藥師,主要研究方向:重癥藥學(xué)與合理用藥。電話:010-83199289,E-mail：yanqi0545@sina.com。