云雄，鄧立新，韓方璇

(海南省人民醫(yī)院，?？?570311)

依諾沙星致大皰性表皮松解壞死型藥疹1例

云雄，鄧立新，韓方璇

(海南省人民醫(yī)院，?？?570311)

依諾沙星;不良反應(yīng);藥疹,大皰性,表皮松解,壞死型

1 病例介紹

患者,男,68歲,因“咳嗽、乏力4個(gè)月”于2011年2月7日入住我院急診病房?；颊哂?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽,有少量白色黏液痰,感四肢乏力,行走站立困難,既往有高血壓史,最高血壓180/110 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),無藥物和食物過敏史,入院后完善相關(guān)檢查,給予頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉2.5 g靜脈滴注,q12h;貝那普利片10 mg,qd,po。以及其他對(duì)癥治療。由于患者有尿道梗阻、尿道感染,需解除梗阻,于2011年2月24日由急診病房轉(zhuǎn)至泌尿外科,改用進(jìn)口頭孢甲肟2.0 g靜脈滴注,bid,完善相關(guān)檢查準(zhǔn)備行手術(shù)治療,患者肺部感染有所好轉(zhuǎn),仍有咳嗽,麻醉科會(huì)診建議控制肺部感染后再行手術(shù),并于2011年3月2日9∶45加用葡萄糖酸依諾沙星注射液(武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)有限公司,規(guī)格100 mL∶0.2 g,批號(hào): 101109)0.2 g靜脈滴注,qd,次日7∶50患者眼瞼紅腫,結(jié)膜充血,24 h后開始發(fā)熱,最高39.6℃,陰莖、陰囊及會(huì)陰皮膚出現(xiàn)剝脫,創(chuàng)面積膿,口腔、眼瞼紅腫明顯,全身皮膚彌漫性暗紫紅斑,可見較大片松弛皮膚及水皰,尼式征(+),局部已糜爛,暴露淺表潮紅糜爛面。根據(jù)患者服藥過程中單一加用依諾沙星注射液次日出現(xiàn)皮疹的特點(diǎn),診斷為大皰性表皮松解壞死型藥疹,懷疑是依諾沙星注射液所致,立即停用依諾沙星注射液。停藥后給予大劑量糖皮質(zhì)激素(地塞米松20 mg·d-1,5 d后效果欠佳,改為甲潑尼龍琥珀酸鈉160 mg·d-1),并給予抗組胺藥、控制感染、營(yíng)養(yǎng)支持、利尿治療,2011年3月16日體溫降至正常,陰部創(chuàng)面較前干燥,分泌物減少,背部糜爛面也較前干燥,但眼瞼似糜爛、分泌物多,分泌物培養(yǎng)提示白念珠菌感染,夜間出現(xiàn)少尿癥狀,急查腎功能、電解質(zhì)提示:尿素氮34.1 mmol·L-1,鈉離子(Na+)148 mmol·L-1,氯離子(Cl-)111 mmol·L-1,肌酐662 μmol·L-1。由于患者血肌酐逐漸升高,尿量減少,需要床邊血液濾過,呼吸急促隨時(shí)需要開放氣道呼吸機(jī)輔助通氣。于2011年3月17日轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)室加強(qiáng)治療及監(jiān)護(hù),給予甲潑尼龍琥珀酸鈉繼續(xù)抗過敏、護(hù)胃、強(qiáng)化胰島素、烏司他丁抗全身炎癥反應(yīng)、帕尼培南倍他米隆抗感染、持續(xù)床邊血液濾過、氟康唑抗真菌、胸腺素增強(qiáng)機(jī)體抵抗力、皮膚清創(chuàng)護(hù)理等,之后患者出現(xiàn)呼吸衰竭,給予氣管切開、呼吸機(jī)輔助通氣等治療。2011年3月20日血培養(yǎng)回報(bào)有念珠菌生長(zhǎng),考慮存在膿毒血癥。隨后,出現(xiàn)感染性休克、多器官功能不全綜合征,血壓難以維持,需要反復(fù)推注去甲腎上腺素治療?；颊咭虿∏槲Ｖ丶凹覍賯€(gè)人原因,放棄治療,自動(dòng)出院。電話隨訪,患者于返程途中死亡。

2 討論

大皰性表皮松解壞死型藥疹屬第Ⅳ型變態(tài)反應(yīng),與患者的過敏體質(zhì)有一定聯(lián)系[1],由于藥物或其代謝物固于表皮(基底層)細(xì)胞表面或其間蛋白質(zhì)上,導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生特異性抗體,發(fā)生抗原抗體反應(yīng)及結(jié)合補(bǔ)體,使局部組織遭到免疫損傷[2]。臨床表現(xiàn)為大片表皮炎癥、紅斑、水皰,繼之松解壞死和剝脫的一組癥候群。該病起病急,發(fā)展快,可損害其他重要臟器功能,嚴(yán)重者可因感染、肝腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂或內(nèi)臟出血而死亡[3]。

依諾沙星為第3代喹諾酮類藥物,通過作用于細(xì)菌DNA螺旋酶的A亞單位,抑制DNA的合成和復(fù)制而導(dǎo)致細(xì)菌死亡。臨床上主要用于泌尿生殖系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、胃腸道等感染。常見不良反應(yīng)以胃腸道為主,偶見于皮膚。近年來由喹諾酮類抗菌藥物引起大皰性表皮松解壞死型藥疹時(shí)有發(fā)生[4-6],本例患者在抗感染治療中加用依諾沙星注射液第2天引起大皰性表皮松解壞死型藥疹,出現(xiàn)腎功能損害,酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂合并感染性休克、多器官功能不全綜合征,屬于重癥藥疹,臨床罕見。

防范或減少ADR損害的方法:喹諾酮類藥物在臨床應(yīng)用過程中應(yīng)重視藥物不良反應(yīng)的報(bào)告和監(jiān)測(cè),時(shí)刻注意觀察不良反應(yīng),最大限度發(fā)揮其抗菌作用,盡量減少不良事件的發(fā)生率,醫(yī)師用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問藥物過敏史,注意交叉過敏,嚴(yán)格掌握抗菌藥物用藥指征,合理用藥,選擇適宜給藥途徑,減少使用藥物品種,杜絕濫用藥品,同時(shí)藥師應(yīng)積極教育患者安全用藥、合理用藥的意識(shí),警惕遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng),了解藥疹等不良反應(yīng)的特點(diǎn)和應(yīng)對(duì)之策,防止不良反應(yīng)進(jìn)一步發(fā)展。

[1] 劉軍.頭孢拉啶片導(dǎo)致大皰性表皮松解萎縮壞死型藥疹1例[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2009,41(10):1278.

[2] 董國(guó)珍.致大皰性表皮松解萎縮壞死型藥疹的藥物[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),1998,17(5):337.

[3] 陳洪鐸.皮膚性病學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 1998:63.

[4] 吳春國(guó).環(huán)丙沙星引起大皰性表皮松解萎縮壞死型藥疹1例[J].中華皮膚科雜志,2006,39(4):233.

[5] 陳楓.口服司帕沙星致大皰性表皮壞死松解癥1例[J].西部醫(yī)學(xué),2008,20(2):452.

[6] 張青.諾氟沙星致大皰性表皮松解型藥疹1例[J].臨床醫(yī)學(xué),2005,25(1):84.

DOI 10.3870/yydb.2014.03.039

R978.1;R969

A

1004-0781(2014)03-0403-02

2013-07-08

2013-08-10

云雄(1988-),男,海南海口人,藥師,學(xué)士,研究方向:臨床藥學(xué)。電話:0898-68622576,E-mail：18889718868@163.com。