葸風(fēng)林，王守慧，王亞軍，馬體潤(rùn)，雒小科（靖遠(yuǎn)煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院，甘肅白銀 730913）

臨床藥學(xué)是面向患者，以患者利益為中心的實(shí)踐學(xué)科，特點(diǎn)在于其臨床實(shí)踐性[1]。臨床藥師可以說(shuō)是傳統(tǒng)藥學(xué)發(fā)展到一定程度，為了適應(yīng)患者對(duì)健康及用藥安全需求不斷提高的產(chǎn)物。醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的臨床藥師具有藥學(xué)知識(shí)專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)，“以患者為中心”提供全方位服務(wù)，是醫(yī)院合理用藥的督導(dǎo)與踐行者。本研究中，臨床藥師通過(guò)對(duì)住院高血壓及并發(fā)癥患者的臨床藥物使用人員——護(hù)士與患者進(jìn)行合理用藥干預(yù)與宣教后，對(duì)比干預(yù)前后臨床資料數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)臨床藥師干預(yù)效果,同時(shí)為醫(yī)護(hù)人員促進(jìn)藥物臨床合理使用提供參考與借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

依據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織和國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)（WHO/ISH）診斷標(biāo)準(zhǔn)，將調(diào)閱病例中臨床診斷為高血壓及高血壓伴發(fā)冠心病、心力衰竭、糖尿病等1種或1種以上的臨床病例作為臨床研究資料。收集我院2011年1－12月的所有住院患者中符合以上診斷的782份病歷作為研究對(duì)照原始數(shù)據(jù)，即對(duì)照組；收集我院2012年9月－2013年8月的所有住院患者中符合以上診斷的1061份病歷作為藥學(xué)服務(wù)后對(duì)照數(shù)據(jù)，即觀察組。對(duì)照組男性430例，女性352例，年齡39～90歲，平均年齡（68.84±0.41）歲；觀察組男性579例，女性482例，年齡39～87歲，平均年齡（67.84±0.30）歲。兩組性別、年齡、文化程度、生活環(huán)境等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。對(duì)照組與觀察組的病例均劃分為8個(gè)疾病組，詳見(jiàn)表1。

表1 疾病組分類(lèi)結(jié)果及編號(hào)Tab 1 Classification and numbering of disease group

1.2 干預(yù)方法

臨床藥師在臨床藥學(xué)查房期間，對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)的護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑不合理問(wèn)題，通過(guò)交流與指導(dǎo)，干預(yù)改正；定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行合理使用藥物培訓(xùn)，宣教合理使用藥品常識(shí)。藥師加強(qiáng)與護(hù)理人員的溝通，可以更好地實(shí)施安全、有效、適當(dāng)?shù)挠盟幏桨竅2]。對(duì)于患者，臨床藥師在藥學(xué)查房期間，充分發(fā)揮特長(zhǎng)，進(jìn)行入院、在院、出院期間的藥學(xué)監(jiān)護(hù)；并加強(qiáng)健康宣教，普及藥品知識(shí)，開(kāi)展藥物咨詢服務(wù)，定期進(jìn)行安全用藥的相關(guān)講座；與患者進(jìn)行面對(duì)面的用藥指導(dǎo)，對(duì)老年人合理用藥進(jìn)行干預(yù)，從而提高患者用藥依從性。

1.3 觀察指標(biāo)

查閱2011年研究病例資料后，歸納護(hù)理和患者方面的臨床用藥不合理主要問(wèn)題為：①注射液滴速不合理；②注射液組間輸注順序不合理；③時(shí)辰藥物給藥時(shí)間不合理；④每日多次用藥時(shí)間間隔不合理；⑤使用特殊劑型藥品不合理，控（緩）釋片、糖衣片、腸溶片掰開(kāi)服用；⑥忽視不良生活習(xí)慣用藥，主要為病程及護(hù)理記錄中均無(wú)戒煙及限酒的健康宣教，未重視影響藥物治療的相關(guān)因素；⑦忽視藥物與食物相互作用，主要為囑咐患者用藥時(shí)，未考慮食物對(duì)藥物吸收的影響；⑧患者的用藥依從性不佳主要表現(xiàn)為病程記錄中記載患者自行將口服藥減量、漏服、停服或加量使用，而未進(jìn)行合理用藥宣教。將對(duì)照組與觀察組的醫(yī)囑執(zhí)行單及病程記錄中不合理項(xiàng)目逐一計(jì)數(shù)，當(dāng)一份病例存在多種不合理用藥項(xiàng)目時(shí)，集體討論產(chǎn)生不良后果的主要矛盾項(xiàng)，確定記錄主要不合理用藥項(xiàng)目一項(xiàng)為觀察指標(biāo)。

1.4 數(shù)據(jù)處理

數(shù)據(jù)處理用SPSS13.0軟件完成，計(jì)數(shù)資料采用用檢驗(yàn)χ2，組間方差齊性采用F檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分組疾病組比較結(jié)果

觀察組與對(duì)照組藥物使用合理率分組病例比較見(jiàn)表2。表2顯示：高血壓組、高血壓伴發(fā)冠心病組、高血壓伴發(fā)心力衰竭組、高血壓伴發(fā)糖尿病組、高血壓伴發(fā)冠心病及心力衰竭的對(duì)照組與觀察組患者藥物臨床使用合理率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；高血壓伴發(fā)冠心病及糖尿病的對(duì)照組與觀察組患者藥物臨床使用合理率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；高血壓伴發(fā)心力衰竭及糖尿病組，高血壓伴發(fā)冠心病、心力衰竭及糖尿病組，因樣本量太小，對(duì)照組與觀察組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而且，各分組病例中注射液滴速不合理、注射液組間輸注順序不合理、每日多次用藥時(shí)間間隔不合理、忽視不良生活習(xí)慣用藥，及忽視藥物與食物相互作用在藥物臨床不合理中占較大比例。

2.2 分組病例匯總后比較結(jié)果

表2 觀察組與對(duì)照組藥物使用合理率分組病例比較[例（%）]Tab 2 Comparison of reasonable rate of drug use between observation sub-group and control sub-group[case（%）]

觀察組與對(duì)照組病例藥物使用不合理率比較見(jiàn)表3。表3顯示：8組疾病組病例數(shù)匯總后比較藥物使用合理情況，對(duì)照組藥物使用不合理率為40.03%，觀察組藥物使用不合理率為8.76%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

高血壓病嚴(yán)重危害患者的健康，需終生用藥，合理用藥是決定高血壓治療效果的關(guān)鍵。醫(yī)師給出正確的醫(yī)囑，需要護(hù)士和患者正確地執(zhí)行，才能達(dá)到合理用藥的最終目的。安全性是合理用藥的基本前提，它涉及用藥的風(fēng)險(xiǎn)和效益；有效性是用藥的首要目標(biāo)。

表3 觀察組與對(duì)照組病例藥物使用不合理率比較Tab 3 Comparison of unreasonable rate of drug use between observation group and control group

2012年，我院將臨床藥師工作質(zhì)量明確納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中。專(zhuān)科臨床藥師作為治療團(tuán)隊(duì)中的一員，全面參與藥物的合理使用。在臨床查房過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)護(hù)士及患者對(duì)藥物合理使用知識(shí)的匱乏，直接導(dǎo)致了藥物的臨床不合理使用。歸納藥物不合理使用的主要問(wèn)題表現(xiàn)為：（1）注射液滴注速度不合理。例如：心、肺、腎功能不全的非大出血嚴(yán)重脫水患者注射劑滴注速度不超過(guò)30滴/min、泮托拉唑鈉要求在15～30min 滴完[3]、氯化鉀注射液滴注速度不超過(guò)0.75g/h，調(diào)查醫(yī)囑執(zhí)行單發(fā)現(xiàn)未按要求控制輸液滴速。硝酸甘油注射液起始劑量為5μg/ml，維持劑量為20μg/ml，療效不佳可遞增劑量，故硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，滴注時(shí)間應(yīng)在7h 以上。但病程記錄中無(wú)遞加劑量記錄，而醫(yī)囑執(zhí)行單中開(kāi)始及停止用藥時(shí)程較短。各組疾病中存在院外感染誘因及院內(nèi)感染，選用青霉素和頭孢菌素類(lèi)藥物抗感染治療；而青霉素和頭孢菌素類(lèi)在水溶液中穩(wěn)定性差，易水解失活，必須臨用前配制，且溶液須于0.5～1h 滴完[4]，但醫(yī)囑執(zhí)行單顯示滴注時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等。（2）注射液組間輸注順序不合理。例如：中藥制劑成分不明，與西藥成分混合使用，會(huì)產(chǎn)生不可預(yù)知的藥物相互作用[5]。中藥注射劑組與西藥注射劑組不建議序貫連續(xù)使用，應(yīng)分時(shí)間段使用。醫(yī)囑執(zhí)行單顯示與西藥注射液組序貫連續(xù)使用等。（3）時(shí)辰藥物給藥時(shí)間不合理。例如：因血壓存在晝夜節(jié)律，清晨會(huì)出現(xiàn)血壓晨峰[6]。高血壓患者以每天上午9－11時(shí)、下午3－6時(shí)血壓最高，午夜最低。因此，研究發(fā)現(xiàn)把傳統(tǒng)的tid服藥法，改為在血壓自然波動(dòng)的兩個(gè)高峰期前半小時(shí)用藥，以便更有效地控制血壓升高。輕度高血壓患者不宜睡前服藥，中、重度患者入睡前只能服白天用量的1/3，而且應(yīng)在睡前3～4h服；利尿藥建議早晨服用，以免夜尿過(guò)多，影響睡眠等。醫(yī)囑執(zhí)行單顯示執(zhí)行不合理。（4）每日多次用藥時(shí)間間隔不合理。例如：bid靜脈滴注用藥醫(yī)囑應(yīng)執(zhí)行q12h，但醫(yī)囑執(zhí)行單顯示為當(dāng)日所有用藥液體組的第一組和最后一組使用；常規(guī)tid使用的口服藥，執(zhí)行時(shí)間為早上8點(diǎn)、中午12點(diǎn)及晚上6點(diǎn)左右，未執(zhí)行q8h給藥等。（5）使用特殊劑型藥品不合理。例如：30mg規(guī)格硝苯地平控釋片有15 mg口服的用藥記錄；5mg規(guī)格非洛地平緩釋片有2.5mg口服的用藥記錄等。此用法破壞緩、控釋劑型，影響血藥濃度的維持和藥效穩(wěn)定發(fā)揮。（6）忽視不良生活習(xí)慣用藥，主要為病程及護(hù)理記錄中均無(wú)戒煙及限酒的健康宣教，未重視影響藥物治療的相關(guān)因素。例如：酒是肝藥酶誘導(dǎo)劑，可加速某些藥物的代謝，可與許多藥物發(fā)生相互作用，飲酒會(huì)降低降壓治療的療效，而過(guò)量飲酒可誘發(fā)急性腦出血或心肌梗死發(fā)作；吸煙是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且會(huì)影響心血管藥物的療效[7]，還誘導(dǎo)肝微粒體酶系統(tǒng)，增強(qiáng)部分藥物的代謝，使其血藥濃度降低。（7）忽視藥物與食物相互作用，主要為囑咐患者用藥時(shí)，未考慮食物對(duì)藥物吸收的影響。例如：螺內(nèi)酯、美托洛爾、辛伐他汀、阿卡波糖及二甲雙胍建議進(jìn)食時(shí)或餐后服藥，減少胃腸道刺激，提高生物利用度；卡托普利宜餐前1h 服藥，因食物可使本品吸收30%～40%；茶中含有大量鞣質(zhì)、茶堿、咖啡因等成分，鞣質(zhì)可與鐵劑、人造補(bǔ)血藥、生物堿類(lèi)及氨基比林生成難溶性化合物而影響這些藥物的吸收，雙嘧噠莫擴(kuò)張冠狀血管的作用就因茶堿或咖啡因的相互作用而失效[8]等。（8）患者的用藥依從性不佳，主要表現(xiàn)為病程記錄中記載患者自行將口服藥減量、漏服、停服或加量使用，而未進(jìn)行合理用藥宣教。較多老年人有自己的習(xí)慣思維，在服用藥物時(shí)表現(xiàn)為自作主張，可以背著醫(yī)師或家人拒服某藥，或不按處方劑量擅自增減用藥劑量或用藥次數(shù)。此外，老年人由于記憶力減退，常常漏服藥物，特別是對(duì)于每日多次服用的藥物，由于藥物突然中斷或由于這次漏服下次加倍服用，引起血藥濃度波動(dòng)過(guò)大，以致藥品不良反應(yīng)或藥源性疾病猛增[8]。針對(duì)以上臨床不合理用藥問(wèn)題，臨床藥師進(jìn)行了細(xì)致而全面的藥學(xué)服務(wù)。

通過(guò)1年多的臨床藥學(xué)實(shí)踐工作，在本次研究結(jié)果中顯示出：高血壓伴發(fā)心力衰竭及糖尿病組，高血壓伴發(fā)冠心病、心力衰竭及糖尿病組，因樣本量太小，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；其余分組疾病組，觀察組與對(duì)照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；8組疾病組病例數(shù)匯總后比較藥物使用合理率，觀察組與對(duì)照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。研究證據(jù)表明：在現(xiàn)階段高速發(fā)展的醫(yī)療技術(shù)臨床實(shí)踐中，臨床藥師發(fā)揮專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)，通過(guò)對(duì)護(hù)士和患者的宣教以及藥物在臨床不合理使用的干預(yù)，可顯著提高藥物使用合理性，保證患者用藥的安全有效，達(dá)到醫(yī)患共贏的效果。

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