周樹蔭（溫州市甌海區(qū)第三人民醫(yī)院，浙江溫州 325014）

近些年來(lái)的相關(guān)報(bào)道反映了一個(gè)普遍存在的問題，那就是當(dāng)前臨床抗菌藥物的使用愈發(fā)呈現(xiàn)出一種不理性的狀態(tài)，繼而導(dǎo)致多國(guó)與多地區(qū)陸續(xù)出現(xiàn)了超級(jí)細(xì)菌，并逐漸成為了影響基礎(chǔ)疾病治療進(jìn)度與最終療效的不利因素之一，故進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的規(guī)范化管理已勢(shì)在必行[1]。鑒于此，原衛(wèi)生部于2011年提出了為期3年的抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)，同時(shí)下發(fā)了《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（以下簡(jiǎn)稱“通知”），其主旨即是要在全國(guó)范圍內(nèi)最大程度地遏制抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象，并以此確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。為積極響應(yīng)“通知”號(hào)召，我院在充分結(jié)合自身實(shí)際的情況下即刻著手院內(nèi)專項(xiàng)整治活動(dòng)方案的擬訂，并于2011年6月正式實(shí)施嚴(yán)格的抗菌藥物規(guī)范化管理。其間通過不斷自查我院抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的某些突出問題，不斷完善相關(guān)長(zhǎng)效管理機(jī)制與措施，目前已初步取得成效。筆者作為婦產(chǎn)科臨床主治醫(yī)師之一，現(xiàn)對(duì)本科規(guī)范化管理前后的抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行總結(jié)與對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

采用系統(tǒng)抽樣法，分別于2010年6月－2011年5月（規(guī)范化管理前）與2012年6月－2013年5月（規(guī)范化管理后）進(jìn)行病歷資料收集。最終收集到規(guī)范化管理前后產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)患者病歷資料各65份，其中規(guī)范化管理前的患者年齡21～42歲，平均（28.6±4.3）歲，規(guī)范化管理后患者年齡20～43歲，平均（29.2±3.8）歲；婦科手術(shù)患者病歷資料各60份，其中規(guī)范化管理前的患者年齡19～71歲，平均（38.4±7.6）歲，規(guī)范化管理后患者年齡20～70歲，平均（38.7±8.2）歲。所有患者手術(shù)切口分類均參考《婦產(chǎn)科感染》[2]，均為Ⅱ類切口。同時(shí)所有患者均排除術(shù)前1周使用過抗菌藥物者、已具有感染征兆者以及術(shù)后表現(xiàn)有感染癥狀者。

1.2 方法

設(shè)計(jì)用于本研究的調(diào)查表，其具體調(diào)查內(nèi)容主要包括患者基本信息、抗菌藥物使用情況以及術(shù)后情況等3個(gè)方面。其中，患者基本信息又主要包括患者年齡、病歷號(hào)、出入院時(shí)間、抗菌藥過敏史、診斷結(jié)論以及手術(shù)術(shù)式與手術(shù)時(shí)間等；抗菌藥物使用情況主要包括抗菌藥種類、給藥途徑、給藥劑量以及開始給藥與停藥的時(shí)間等；術(shù)后情況主要包括切口愈合情況、感染預(yù)防效果、住院費(fèi)用以及抗菌藥物的單項(xiàng)費(fèi)用等。另在充分參考“通知”以及原衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下簡(jiǎn)稱“指導(dǎo)原則”）的情況下制定如表1所示的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]，以此對(duì)抗菌藥物在圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)間的比較采用χ2檢驗(yàn)。若檢驗(yàn)結(jié)果P＜0.05，則視差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 抗菌藥物在婦產(chǎn)科圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用的合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Tab 1 Evaluation criteria for the rationality of perioperative prophylactic application of antibacterial drugs in obstetrics and gynecology department

2 結(jié)果

2.1 規(guī)范化管理前后抗菌藥物的總體使用情況

調(diào)查結(jié)果顯示，本次入選的規(guī)范化管理前的所有產(chǎn)科與婦科病例均有接受過抗菌藥物；而在規(guī)范化管理之后入選的病例當(dāng)中，有15例婦科患者未使用任何抗菌藥物。需要說明的是，規(guī)范化管理前后的抗菌藥物應(yīng)用均屬于預(yù)防性用藥。

2.2 規(guī)范化管理前后抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī)與療程比較

開展規(guī)范化管理后，產(chǎn)科與婦科所有應(yīng)用抗菌藥物患者其在術(shù)前0.5～2h（其中產(chǎn)科為鉗夾臍帶之后）即用藥者所占的比例均較規(guī)范化管理前顯著提高（P＜0.05）；術(shù)前＞2h或術(shù)后用藥者所占比例較規(guī)范化管理前均顯著降低（P＜0.05）；用藥療程未超過48h 者所占比例均較規(guī)范化管理前顯著提高（P＜0.05），同時(shí)超過48h 者顯著降低（P＜0.05）；整體用藥的平均天數(shù)也較規(guī)范化管理前顯著縮短（P＜0.05）；此外所有患者均未出現(xiàn)術(shù)中追加應(yīng)用抗菌藥物的情況。規(guī)范化管理前后抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī)與療程比較見表2。

表2 規(guī)范化管理前后抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī)與療程比較[例（%）]Tab 2 Comparison of medication timing and duration of antibacterial use before and after standardized management[case（%）]

2.3 規(guī)范化管理前后抗菌藥物種類的選用情況比較

在規(guī)范化管理前，產(chǎn)科與婦科患者所使用的抗菌藥物均以甲硝唑的使用頻次最高，而規(guī)范化管理后均顯著下降（P＜0.05）；頭孢唑林在產(chǎn)科與婦科中均成為了規(guī)范化管理后使用頻次最高的抗菌藥物，同時(shí)頭孢呋辛成為了第二代頭孢菌素中的主要選擇。整體來(lái)看，經(jīng)規(guī)范化管理后的抗菌藥物種類的選用更趨于合理化。規(guī)范化管理前后抗菌藥物種類的選用情況比較見表3。

表3 規(guī)范化管理前后抗菌藥物種類的選用情況比較Tab 3 Comparison of the selection of antibacterial type before and after standardized management

2.4 規(guī)范化管理前后抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況比較

與規(guī)范化管理前比較，規(guī)范化管理后產(chǎn)科與婦科的抗菌藥物二聯(lián)與三聯(lián)使用者比例均較規(guī)范化管理前顯著降低（P＜0.05）。規(guī)范化管理前后抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況比較見表4。

表4 規(guī)范化管理前后抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況比較[例（%）]Tab 4 Comparison of combined use of antibacterial use before and after standardized management[case（%）]

3 討論

3.1 抗菌藥物預(yù)防性給藥的適應(yīng)證

本研究的調(diào)查統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，在開展抗菌藥物規(guī)范化管理之前，我院婦產(chǎn)科上述2類手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的比例達(dá)到了100%。而自開展規(guī)范化管理以來(lái)，我院臨床藥學(xué)部門不僅加強(qiáng)了各科室臨床醫(yī)師與藥房藥師抗菌藥物使用規(guī)范化的專項(xiàng)培訓(xùn)，而且還通過隨機(jī)抽查等方式時(shí)刻督促其在日常工作中對(duì)“指導(dǎo)原則”的貫徹執(zhí)行力，進(jìn)而使抗菌藥物預(yù)防性給藥的適應(yīng)證把握更趨于合理化。規(guī)范化管理后有15例婦科患者未使用任何抗菌藥物，其進(jìn)步是顯而易見的。

3.2 抗菌藥物預(yù)防性給藥的時(shí)機(jī)與療程

過早地應(yīng)用抗菌藥物將導(dǎo)致術(shù)中的藥物濃度可能較理想的抑菌濃度偏低，而術(shù)后給藥又會(huì)錯(cuò)過細(xì)菌污染與定植的密集時(shí)間段，預(yù)防效果勢(shì)必會(huì)大打折扣[4-5]。故“指導(dǎo)原則”對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī)提出了一個(gè)可供參考的相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)范圍，具體為術(shù)前0.5～2h 或基本與麻醉同步；而剖宮產(chǎn)手術(shù)則通常采用更具針對(duì)性的給藥時(shí)機(jī)，即在鉗夾臍帶后實(shí)施靜脈給藥處理[6]。再?gòu)慕o藥療程來(lái)看，原則上所有的切口類型的用藥總療程均不宜超過24h，十分必要時(shí)方可延時(shí)至48h[7]。從表2可以看到，我院在開展抗菌藥物規(guī)范化管理之后，其整體給藥時(shí)機(jī)與療程均較規(guī)范化管理前有了較為顯著的改善（P＜0.05），但也并非所有患者的抗菌藥物給藥時(shí)間與療程均符合規(guī)定，故仍有進(jìn)一步提升的空間。

3.3 抗菌藥物的種類選擇與聯(lián)合應(yīng)用

在婦產(chǎn)科手術(shù)中最為常見的病原菌包括了革蘭陰性（G－）桿菌、B族鏈球菌、腸球菌以及厭氧菌等[8]。在“指導(dǎo)原則”中所推薦的抗菌藥物預(yù)防方案為：頭孢菌素（第二代或第三代）+甲硝唑。但根據(jù)我院的實(shí)際情況，現(xiàn)將選用甲硝唑或奧硝唑作為聯(lián)合用藥均設(shè)定為合理。以剖宮產(chǎn)手術(shù)的抗菌藥物預(yù)防性給藥為例，根據(jù)“指導(dǎo)原則”此類手術(shù)應(yīng)將第一代頭孢菌素作為首選用藥，但若患者合并有胎膜早破、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)以及產(chǎn)后出血等感染高危因素，則可選用第一代或第二代頭孢菌素加用甲硝唑的給藥方案，或直接采用頭孢西丁單獨(dú)給藥[9]。表3結(jié)果顯示，在開展抗菌藥物的規(guī)范化管理之前，青霉素在婦產(chǎn)科尤其是在產(chǎn)科的應(yīng)用非常普遍，但我們知道，青霉素的抗菌譜是比較窄的，其僅對(duì)革蘭陽(yáng)性菌具較強(qiáng)滅活作用，但其中的金黃色葡萄球菌有9成以上的菌株都很容易對(duì)青霉素產(chǎn)生耐藥[10]；此外青霉素還具有半衰期較短以及用藥時(shí)需先做皮試的特點(diǎn)，故無(wú)論從效果還是從給藥方便性的角度來(lái)看，均不推薦將其作為手術(shù)切口感染預(yù)防用藥。而在規(guī)范化管理后，頭孢唑林與頭孢呋辛的應(yīng)用占據(jù)了更為主要的位置，其抗菌譜與婦產(chǎn)科常見菌種更為吻合。再?gòu)谋?結(jié)果來(lái)看，規(guī)范化管理后的二聯(lián)與三聯(lián)抗菌藥物的應(yīng)用例數(shù)均顯著降低，甚至已完全避免了三聯(lián)用藥。提示規(guī)范化管理非常有效地提高了臨床醫(yī)師對(duì)聯(lián)合用藥指征把握的嚴(yán)謹(jǐn)性，這也勢(shì)必在很大程度上降低藥物間相互作用對(duì)婦產(chǎn)科患者可能會(huì)產(chǎn)生的不良影響。

綜上所述，我院婦產(chǎn)科通過開展抗菌藥物在臨床應(yīng)用中的規(guī)范化管理，使抗菌藥物的使用合理性較開展前有了較為顯著的改善并日趨符合“指導(dǎo)原則”所提出的要求，但仍存在諸如抗菌藥物給藥時(shí)間與療程不十分符合規(guī)定的情況。我們擬將其作為下階段規(guī)范化管理工作的重點(diǎn)加以完善。

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