曲彩紅，朱潔明，張永明，戎利民，單 鴻（.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院藥學(xué)部，廣州 50630；.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院質(zhì)管部，廣州 50630）

抗菌藥物的不合理使用不僅造成病原微生物的廣泛耐藥，而且會(huì)帶來不必要的醫(yī)藥資源浪費(fèi)。Ⅰ類切口手術(shù)及介入手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的合理使用是衡量醫(yī)院抗菌藥物管理的重要指標(biāo)，目前我國出臺(tái)的抗菌藥物管理方面的相關(guān)文件只是規(guī)定了6種較為簡單的Ⅰ類切口手術(shù)原則上不預(yù)防使用抗菌藥物，而對于其他的Ⅰ類切口手術(shù)及介入手術(shù)則缺乏具體化的細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)，如經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（Transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、肝癌射頻消融術(shù)（Radiofrequency ablation，RFA）、經(jīng)皮椎體成形術(shù)（Percutaneous vertebroplasty，PVP）、肝癌放射性粒子植入術(shù)（Radioactive seeds implantation，RSI）以及心臟RFA等均可以理解為特殊情況下（惡性腫瘤放化療期間、涉及重要臟器及或有異物植入、高齡等）可以預(yù)防使用抗菌藥物的手術(shù)種類。綜合性大醫(yī)院該類手術(shù)數(shù)量占總的Ⅰ類切口或介入手術(shù)數(shù)量比例可能較高，那么將Ⅰ類切口及介入手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的使用降至30%存在一定的挑戰(zhàn)性。因此，有必要對按照現(xiàn)有文件有預(yù)防性使用抗菌藥物指征的介入手術(shù)進(jìn)行詳細(xì)化的具體論證并采取有效的干預(yù)措施。筆者將我院對以上5種介入手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用的干預(yù)經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下，以期為同行在抗菌藥物的管理方面提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

所有病例資料均為2011年1月－2013年10月出院的在我院行介入手術(shù)的病例，排除術(shù)前伴有其他臟器或部位感染需要使用抗生素治療的患者，共選取380例。其中TACE、肝癌RFA 干預(yù)前后各50例，PVP、RSI、心臟RFA 干預(yù)前后各30例。查閱患者的電子病歷，記錄患者的年齡、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、生命體征、手術(shù)前后血常規(guī)及生化檢查結(jié)果等并匯總分析；干預(yù)前后患者的基本情況如年齡、性別、風(fēng)險(xiǎn)因素等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

PVP由于疾病本身的發(fā)展規(guī)律，患者年齡普遍偏大，個(gè)別患者存在糖尿病或其他基礎(chǔ)疾病，而且有異物植入導(dǎo)致該類患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)因素高達(dá)100%；TACE、肝臟RFA及RSI的患者絕大部分為肝癌患者，處于惡性腫瘤放射性治療、化療期間，且大多數(shù)患者伴肝硬化及門脈高壓癥基礎(chǔ)疾病，造成行該類手術(shù)的患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)因素比也在90%以上；心臟RFA 涉及重要臟器——心臟，個(gè)別患者為糖尿病、高齡患者。

表1 干預(yù)前后患者的基本情況Tab 1 General information of patients before and after intervention

1.2 干預(yù)方法及考察指標(biāo)

采取“干預(yù)—評(píng)價(jià)—反饋—再干預(yù)—再評(píng)價(jià)—再反饋”的模式，在臨床科室宣傳并解讀原衛(wèi)生部2009年“38號(hào)文”及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》精神，提出問題及改進(jìn)意見；隨后抽查病歷，記錄各種手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用率、使用品種、用法及用藥時(shí)機(jī)、用藥療程、切口愈合等級(jí)，結(jié)合圍術(shù)期血液生化指標(biāo)及感染發(fā)生情況等，分析抗菌藥物的使用情況并評(píng)價(jià)其合理性；然后將抗菌藥物使用情況及改進(jìn)意見反饋至臨床科室。如此反復(fù)循環(huán)，直至完全達(dá)標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPASS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，抗菌藥物的使用率及用藥時(shí)機(jī)合格率組間采用χ2檢驗(yàn)，平均用藥療程組間采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

經(jīng)調(diào)查，干預(yù)前該類手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的使用率普遍較高（87.4%），使用品種有頭霉素類、第三代頭孢菌素+酶抑制劑、頭孢硫脒等，起點(diǎn)普遍較高或抗菌藥物的價(jià)位較高；而且用藥療程偏長，用藥時(shí)機(jī)欠合理等，存在相當(dāng)多的不合理現(xiàn)象。干預(yù)后該類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的品種大部分回歸到原衛(wèi)生部推薦的品種，如頭孢唑林；肝癌RFA手術(shù)由于涉及膽管，手術(shù)后并發(fā)癥如肝膿腫可能會(huì)涉及厭氧菌感染，因此對于消融面積大、時(shí)間長的手術(shù)可以使用抗菌譜較廣的頭霉素如頭孢美唑鈉預(yù)防手術(shù)部位感染或術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。干預(yù)后5種介入手術(shù)抗菌藥物的使用率平均降為9.5%；抗菌藥物使用療程與干預(yù)前比較大大降低（P＜0.001），用藥時(shí)機(jī)合格率可全部達(dá)標(biāo)，見表2。

表2 5種介入手術(shù)干預(yù)前后圍術(shù)期抗菌藥物使用情況對比Tab 2 Comparison of perioperative application of antibiotics in 5interventional operations before and after intervention

3 討論

3.1 干預(yù)的意義及必要性

Ⅰ類切口或介入手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用率直接影響綜合性大醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度、住院患者抗菌藥物使用率等重要指標(biāo)的控制，而且是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的重要考察指標(biāo)。2012年“32號(hào)文”《全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)》只是明確了腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；而對于大多數(shù)具有較高風(fēng)險(xiǎn)因素的介入手術(shù)如TACE、肝癌RFA、PVP、心臟RFA 等，均不是以診斷為目的，而是以治療為目的的介入手術(shù)。目前尚缺乏對該類手術(shù)抗菌藥物使用方面的詳細(xì)參考標(biāo)準(zhǔn)。而且本文涉及到的這5種介入手術(shù)，均占有較高的風(fēng)險(xiǎn)因素比，按照相關(guān)文件規(guī)定，可以預(yù)防性使用抗菌藥物。但按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，是否具有一定風(fēng)險(xiǎn)因素的手術(shù)，就一定具有較高的感染風(fēng)險(xiǎn)或有必要預(yù)防性使用抗菌藥物，目前尚未見相關(guān)方面的研究或文獻(xiàn)報(bào)道。經(jīng)了解，國內(nèi)各醫(yī)院該類手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的使用率相差懸殊，總體偏高。因此，有必要對該類手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的必要性進(jìn)一步探討，對于介入手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物合理使用具有重要意義。

3.2 干預(yù)前風(fēng)險(xiǎn)因素分析

TACE、RFA 及RSI 均為近年來發(fā)展起來的肝癌綜合治療的最新手段，對于大部分肝癌患者，針對肝癌發(fā)展的不同階段及不同情況，有時(shí)可能需要以上幾種手術(shù)結(jié)合使用。不同手術(shù)可能存在的感染風(fēng)險(xiǎn)因素如下：TACE中所用的腫瘤化療藥物可引起機(jī)體免疫功能進(jìn)一步損傷；患者的免疫缺陷及局部缺血壞死使腸道細(xì)菌易于通過門靜脈進(jìn)入肝臟，從而引起肝膿腫[1]；RFA 后可能會(huì)導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血、膽管損傷引起繼發(fā)膽道感染、梗阻性黃疸、肝膿腫[2-6]，甚至敗血癥、肝臟失代償?shù)葒?yán)重并發(fā)癥[7]；而RSI中使用的放射性粒子也可能對機(jī)體的免疫系統(tǒng)有影響；PVP 為老年患者由于骨質(zhì)疏松引起的壓縮性骨折發(fā)展起來，患者平均年齡在70歲以上，再加上部分患者為糖尿病患者，并且100%存在異物植入（骨水泥）。但這些風(fēng)險(xiǎn)因素是否可能導(dǎo)致圍術(shù)期感染的發(fā)生，有待進(jìn)一步研究。再者，心臟RFA 涉及到重要臟器，患者除存在早搏、心動(dòng)過速、預(yù)激及房顫等病因外，部分患者伴高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化等多種基礎(chǔ)疾病，但這些基礎(chǔ)疾病或病因是否可能引起圍術(shù)期感染的發(fā)生，也有待進(jìn)一步探究。鑒于以上原因，以上5種介入手術(shù)按照目前相關(guān)文件規(guī)定，均可以認(rèn)為具備一定的風(fēng)險(xiǎn)因素，可以預(yù)防性使用抗菌藥物，導(dǎo)致干預(yù)前圍術(shù)期抗菌藥物的使用率達(dá)87.4%，顯然與原衛(wèi)生部規(guī)定的目標(biāo)相差甚遠(yuǎn)。

3.3 干預(yù)手段及切入點(diǎn)

針對以上復(fù)雜情況，臨床醫(yī)師、臨床藥師、質(zhì)量管理部門根據(jù)相關(guān)規(guī)定并結(jié)合各手術(shù)的特點(diǎn)及臨床經(jīng)驗(yàn)，共同探討商定解決辦法：必要時(shí)到臨床科室開展抗菌藥物合理使用的宣教工作；或通過醫(yī)務(wù)科組織抗菌藥物合理使用的學(xué)術(shù)大講座；制定病歷質(zhì)控表格定期抽查病歷并通過質(zhì)控科反饋至臨床科室。針對不同的手術(shù)特點(diǎn)制定更為嚴(yán)格具體的用藥指征：如椎體成形術(shù)術(shù)后最主要的并發(fā)癥為骨水泥滲漏[8]，與感染無關(guān)，因此一般情況下不需使用抗菌藥物；高齡（＞70歲）及異物植入不再作為圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的指征，但如果患者同時(shí)存在糖尿病，即3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素并存時(shí)可考慮預(yù)防性使用抗菌藥物。TACE、RFA 后肝膿腫、膽道感染等與感染相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率較低（2%～3%），單獨(dú)行TACE、RFA、RSI 一般情況下也不需預(yù)防性使用抗菌藥物；但如果患者住院期間同時(shí)行2種或3種手術(shù)，或手術(shù)時(shí)間長、消融面積大、血液生化指標(biāo)及臨床體征變化較大、術(shù)后反應(yīng)重，有可能出現(xiàn)除切口感染以外的手術(shù)部位感染或并發(fā)癥，則可以根據(jù)具體情況選用抗菌譜較廣（覆蓋陰性菌、陽性菌及厭氧菌）的頭霉素類如頭孢美唑鈉。對于心臟RFA，術(shù)后主要的并發(fā)癥有心包積液/心臟壓塞、栓塞、心律失常[9]，但這些并發(fā)癥與感染無關(guān)，因此涉及重要臟器——心臟不再單獨(dú)作為預(yù)防性使用抗菌藥物的指征，但如果患者同時(shí)為高齡患者或存在糖尿病2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)或3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，則可以預(yù)防性使用抗菌藥物。通過以上措施控制該類手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的使用率，并逐步使其他各項(xiàng)指標(biāo)也趨于好轉(zhuǎn)直至完全達(dá)標(biāo)。

經(jīng)過一段時(shí)間的實(shí)踐證明，以上干預(yù)措施及干預(yù)要點(diǎn)可有效降低我院以上5種清潔介入手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的比率，期間沒有發(fā)現(xiàn)切口感染或?qū)е略簝?nèi)感染率的增加。由此說明，以上5種清潔介入手術(shù)在大多數(shù)情況下是不需要預(yù)防使用抗菌藥物的，干預(yù)前普遍地將風(fēng)險(xiǎn)因素與感染風(fēng)險(xiǎn)等同看待而擴(kuò)大預(yù)防性使用抗菌藥物的范圍是不恰當(dāng)?shù)摹]有必要的做法。因此，臨床藥師通過深入臨床，學(xué)習(xí)臨床知識(shí)并查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，分析臨床上存在的不合理用藥現(xiàn)象，把握問題的實(shí)質(zhì)，積極與臨床醫(yī)師合作，找到切入點(diǎn)及干預(yù)要點(diǎn)，有針對性地采取干預(yù)措施，在抗菌藥物的合理使用方面可以發(fā)揮重要的指導(dǎo)作用。至于其他介入手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的具體用藥標(biāo)準(zhǔn)及指征，有待于同行進(jìn)一步探索。

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