王思思，林鴻波，沈 鵬，邢旺興，吳婷婷，楊 磊#（.杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，杭州 30036；.寧波市鄞州區(qū)疾病預(yù)防控制中心，浙江寧波 3500）

心腦血管疾病是造成人類死亡的第一殺手，全球約三分之一的成人患有高血壓，近一半的世界死亡人數(shù)是因高血壓誘發(fā)的中風(fēng)和心臟病[1]。據(jù)估計(jì)，截至2012年中國高血壓患者數(shù)已達(dá)2.66億，而其知曉率、治療率和控制率一直處于較低水平，因此我國高血壓的防控形勢極為嚴(yán)峻[2]。大多數(shù)高血壓患者需長期甚至終身服藥治療，以控制血壓水平、降低心血管并發(fā)癥和死亡的總體危險(xiǎn)，因此保證高血壓藥的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性顯得尤為重要。

2009年8月，國家9部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》（以下簡稱《實(shí)施意見》），并明確規(guī)定政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須全部配備和使用國家基本藥物，以期降低患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)和遏制過快上漲的醫(yī)療費(fèi)用[3]。隨著基本藥物制度的貫徹實(shí)施，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一般是指城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等，他們在慢性病防治和管理中發(fā)揮著重要作用[4]。2010年2月浙江省確定了30個(gè)縣（市、區(qū)）的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為首批試行單位，寧波市某區(qū)是浙江省首批試點(diǎn)地區(qū)之一，截至目前已實(shí)施國家基本藥物制度達(dá)4年?？垢哐獕核幨腔舅幬锸褂玫闹匾M成部分，因此分析了解其應(yīng)用情況和發(fā)展趨勢，有助于指導(dǎo)臨床選擇安全、有效、經(jīng)濟(jì)的藥物和國家基本藥物目錄的遴選。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用該區(qū)的區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺，在重點(diǎn)疾病監(jiān)測模塊獲取2010－2013年該區(qū)高血壓患者總?cè)藬?shù)；在藥品管理模塊收集該轄區(qū)內(nèi)所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2010－2013年口服抗高血壓藥使用的年度統(tǒng)計(jì)報(bào)表，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心24家、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站284個(gè)、村衛(wèi)生室116家，統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目包括藥品通用名、商品名、規(guī)格、產(chǎn)地、單價(jià)、數(shù)量、金額及所屬基本藥物目錄級別等。納入分析的抗高血壓藥類別包括鈣離子拮抗藥（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB）、利尿藥（DIURETIC）、復(fù)方制劑（FDC）5大類。

1.2 方法

運(yùn)用Excel 軟件統(tǒng)計(jì)2010－2013年抗高血壓藥的總費(fèi)用和國家基本藥物、省級增補(bǔ)藥物、區(qū)域增補(bǔ)藥物的費(fèi)用及其構(gòu)成比。以世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的限定日劑量（DDD）系統(tǒng)（2014年版）為基礎(chǔ)，參考《中國藥典》（2010年版）、《新編藥物學(xué)》（17版）確定每個(gè)藥物的DDD 值。根據(jù)DDD 值計(jì)算抗高血壓藥的用藥頻度（DDDs，DDDs＝年消耗量/DDD）和日均費(fèi)用（DDC，DDC＝年銷售金額/DDDs），結(jié)合臨床應(yīng)用情況和趨勢進(jìn)行分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 歷年高血壓患者人數(shù)

2010－2013年該區(qū)高血壓患者人數(shù)逐年增長，高血壓患者數(shù)分別為51249、77407、89549、96624例。2013年相比2010年高血壓患者例數(shù)總增長率達(dá)88.54%，年均增長率為29.51%，尤以2011年增幅最大。說明高血壓對居民健康構(gòu)成了重大威脅，其形勢日益嚴(yán)峻，亟需政府部門加大舉措控制高血壓患者人數(shù)的過快增長。

2.2 歷年各級藥物目錄的抗高血壓藥使用情況

2010－2013年各級基本藥物目錄抗高血壓藥的銷售金額、DDDs及構(gòu)成比見表1。

表1 2010－2013年各級基本藥物目錄抗高血壓藥的銷售金額、DDDs及構(gòu)成比Tab 1 Consumption sum，DDDs and ratios of hypertensive drugs at different levels of essential medicine lists during 2010－2013

由表1可知，2010－2013年該區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)抗高血壓藥使用量增長迅猛，2013年相比2010年銷售金額總增長率高達(dá)172.25%，DDDs 總增長率達(dá)130.57%，且兩者均以2011年增幅最大，而在2012年和2013年趨于平穩(wěn)。無論是從銷售金額構(gòu)成比還是DDDs構(gòu)成比看，省級增補(bǔ)品種一直處于首位并呈現(xiàn)逐年遞增的態(tài)勢，近3年其銷售金額構(gòu)成比均保持在72%以上而DDDs構(gòu)成比均高于56%；國家基本藥物品種與之相反，兩者呈現(xiàn)逐年遞減趨勢，其DDDs 構(gòu)成比遠(yuǎn)高于銷售金額構(gòu)成比，可見國家基本藥物品種由于價(jià)格低廉使其DDDs構(gòu)成比占有一定份額，這也體現(xiàn)了國家基本藥物制度的經(jīng)濟(jì)性原則；區(qū)域增補(bǔ)品種在銷售金額構(gòu)成比上有所降低而DDDs構(gòu)成比卻有所上升，說明區(qū)域增補(bǔ)品種在該區(qū)的高血壓治療中起到了一定的輔助作用。

2.3 歷年各類抗高血壓藥的使用情況

2010－2013年各類抗高血壓藥DDDs 及構(gòu)成比見表2；2010－2013年DDDs排前10位的抗高血壓藥DDC見表3。

表2 2010－2013年各類抗高血壓藥DDDs及構(gòu)成比Tab 2 DDDs and ratio of different types of hypertensive drugs during 2010－2013

由表2可知，從DDDs 構(gòu)成比看，2010－2013年CCB 構(gòu)成比基本穩(wěn)定在35%左右，ACEI有所下降，ARB明顯增長并在2013年超過CCB，而DIURETIC 明顯下降，F(xiàn)DC 向來不占主要地位。CCB、ARB、DIURETIC是DDDs最高的3類抗高血壓藥，三者合計(jì)共占總DDDs的90%左右。其中，ARB類均為省級和區(qū)域增補(bǔ)品種，國家基本藥物品種處于空白，而在其他4大類中均有1～2種國家基本藥物品種。

表3 2010－2013年DDDs排前10位的抗高血壓藥DDC Tab 3 DDC of top10 antihypertensive drugs in the list of DDDs during 2010－2013

表3所示的是2010－2013年該區(qū)DDDs排前10位的抗高血壓藥品種，他們共占所有抗高血壓藥總DDDs的95%左右。其中，僅吲達(dá)帕胺和依那普利為國家基本藥物品種，其DDC處于較低水平；其余8個(gè)品種均為省級和區(qū)域增補(bǔ)品種，大多數(shù)的DDC處于中等及以上水平。由于DIURETIC吲達(dá)帕胺的價(jià)格低廉，其DDDs排序一直穩(wěn)居第1位，這也充分體現(xiàn)了《實(shí)施意見》中優(yōu)先選擇國家基本藥物目錄品種的有關(guān)規(guī)定。近年來，隨著ARB 類價(jià)格逐步降低，替米沙坦、纈沙坦的DDDs 排序明顯上升，厄貝沙坦、氯沙坦鉀排序基本穩(wěn)定；CCB 類價(jià)格處于中等水平，拉西地平和氨氯地平DDDs 排序上升明顯，分別從第7位和第9位躍升至第3位和第6位，非洛地平排序有所回落；ACEI類依那普利和復(fù)方卡托普利（卡托普利、氫氯噻嗪的復(fù)方制劑）的DDDs排序均有所下降。

3 討論

3.1 高血壓患病率增長過快，防控形勢日益嚴(yán)峻

近年來，該區(qū)高血壓患病率持續(xù)上升，抗高血壓藥費(fèi)用急劇上升，其防控形勢日益嚴(yán)峻。高血壓常導(dǎo)致腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎病等并發(fā)癥，不僅致殘率、致死率高，而且嚴(yán)重消耗醫(yī)療和社會資源，給個(gè)人、家庭和社會造成沉重負(fù)擔(dān)[5]。政府部門亟需加大力度控制高血壓患病率和抗高血壓藥銷售金額的過快增長，其中增加國家基本藥物目錄中抗高血壓藥品種并保證其安全、經(jīng)濟(jì)和有效使用是關(guān)鍵。

3.2 省級和區(qū)域增補(bǔ)抗高血壓品種比較適合該區(qū)患者需求

《實(shí)施意見》明確要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備和使用以國家基本藥物為首選、省增補(bǔ)品種為補(bǔ)充的用藥原則。寧波市作為浙江省經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，省級增補(bǔ)品種在抗高血壓藥中處于主導(dǎo)地位，其費(fèi)用構(gòu)成比連續(xù)3年高于72%，2013年該區(qū)省級和區(qū)域增補(bǔ)品種的總銷售金額構(gòu)成比超過了90%，這與上述用藥原則相違背，提示政府部門應(yīng)及時(shí)調(diào)整國家基本藥物目錄以滿足基層高血壓患者的實(shí)際需求。

從藥物類別和具體品種看，CCB 和ARB 2大類占主要地位，2013年兩者DDDs、構(gòu)成比之和超過了70%，CCB 類拉西地平、氨氯地平、非洛地平3個(gè)品種和ARB 類替米沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦鉀4個(gè)品種連續(xù)4年全部入圍DDDs前10位，其中拉西地平、氨氯地平、替米沙坦、纈沙坦排序上升明顯。CCB是重要的一線抗高血壓藥，尤其適用于亞洲人種，具有降壓作用持久緩和且副作用輕微等優(yōu)點(diǎn)，其價(jià)格處于中等水平，近年來其應(yīng)用呈現(xiàn)穩(wěn)增趨勢。ARB 是新型的一類抗高血壓藥，與ACEI作用機(jī)制相似，其降壓效果明顯、作用持久且對心臟、腎臟等重要器官有保護(hù)作用，并不易導(dǎo)致刺激性干咳等不良反應(yīng)，加上近年來價(jià)格持續(xù)下降，這些優(yōu)點(diǎn)大大地促進(jìn)了其DDDs 的大幅提高，尤其適用于對ACEI 不耐受的患者。以往評價(jià)較高的ACEI 近年來DDDs 有所下降，這可能與其易引起血管神經(jīng)性水腫和刺激性干咳等不良反應(yīng)有關(guān)[6]。作為傳統(tǒng)的抗高血壓藥，吲達(dá)帕胺是DDDs 最高的單品，屬于國家基本藥物品種，因其價(jià)格低廉較適于家庭經(jīng)濟(jì)條件較差的高血壓患者；然而吲達(dá)帕胺易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂和過敏等不良反應(yīng)，近年來其DDDs 明顯降低可能與此有關(guān)。這進(jìn)一步提示政府部門需對國家基本藥物目錄作出相應(yīng)調(diào)整。在遴選基本藥物品種時(shí)不僅要考慮經(jīng)濟(jì)性，更需注重其效果和效用，在血壓控制基礎(chǔ)上還應(yīng)關(guān)注其對重要器官的保護(hù)作用和心腦血管意外發(fā)生率的降低。

以上結(jié)果與許多調(diào)查研究結(jié)果[7-8]相似，國家基本藥物品種在價(jià)格上有優(yōu)勢，但由于品種偏少，尚不能滿足基層高血壓患者的需求，需要依靠省級和區(qū)域增補(bǔ)品種發(fā)揮主要作用。浙江省和寧波市增補(bǔ)了許多CCB和ARB品種，它們雖然價(jià)格相對較高，但是其療效較好且作用持久、副作用小，比較符合該區(qū)基層醫(yī)師和患者的用藥習(xí)慣和實(shí)際需求。

3.3 增加國家基本藥物品種，促使高血壓患者回流至社區(qū)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為我國三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的重要組成部分，是高血壓等慢性病防治和管理的主戰(zhàn)場，實(shí)施國家基本藥物制度對于保障基層居民基本用藥權(quán)益、促進(jìn)合理用藥和減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有重要意義[9]。近年來國家基本藥物制度在基層的積極推進(jìn)和“省級集中招標(biāo)”“藥品零差價(jià)”等措施的出臺，在一定程度上保證了抗高血壓藥的可及性，減輕了患者用藥負(fù)擔(dān)，促進(jìn)部分患者從大醫(yī)院回流至社區(qū)，然而目前醫(yī)院“人滿為患”“看病難、看病貴”等問題還是普遍存在。其主要原因在于國家基本藥物目錄品種偏少，限制了基層醫(yī)務(wù)人員和高血壓患者的用藥選擇，使得部分患者不得不到上級醫(yī)院就診[8]。因此，政府部門應(yīng)發(fā)揮其主導(dǎo)作用，進(jìn)一步加強(qiáng)基本藥物制度的實(shí)施力度和加大財(cái)政投入，增加國家基本藥物目錄中抗高血壓藥的品種，給予基層醫(yī)務(wù)人員和患者更多的選擇。

在基本藥物遴選過程中，應(yīng)當(dāng)改變以往靠專家經(jīng)驗(yàn)為主的主觀性較強(qiáng)的遴選方法，盡早采用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)方法，對各高血壓藥品種的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全面評價(jià)，并結(jié)合臨床實(shí)際用藥需求對基本藥物目錄進(jìn)行調(diào)整以優(yōu)化其品種類別和結(jié)構(gòu)比例[7]。此外，省級和區(qū)域增補(bǔ)目錄一般較為適合當(dāng)?shù)馗哐獕夯颊叩男枨?，如本研究中的CCB和ARB相關(guān)品種在該區(qū)的高血壓防治中占到了主要地位，因此建議政府部門應(yīng)重點(diǎn)考慮選擇各地區(qū)增補(bǔ)目錄重合性較高的品種，增加廣受基層醫(yī)師和患者認(rèn)可的抗高血壓藥物品種進(jìn)入國家基本藥物目錄，促進(jìn)高血壓等慢性病患者回流至社區(qū)并緩解醫(yī)院“看病難、看病貴”問題，從而實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的衛(wèi)生服務(wù)模式[10]。

3.4 本研究局限性

本研究較為全面地分析了寧波市某區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)近4年的抗高血壓藥使用情況，但寧波屬于浙江省經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，其結(jié)果不能代表全省或全國水平。為此，今后將進(jìn)一步在經(jīng)濟(jì)水平中等和落后地區(qū)開展類似研究，從而使研究更具有現(xiàn)實(shí)意義和建設(shè)性。

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