劉建鋒，李艷春，張國利，唐 強（湖南醫(yī)藥學院附屬懷化市第三人民醫(yī)院，湖南懷化 418000）

卡馬西平（Carbamazepine，CBZ）可有效控制多種類型的癲癇發(fā)作，是治療癲癇全面性強直-陣攣發(fā)作、部分性發(fā)作和繼發(fā)性全身發(fā)作的首選藥物之一，還用于治療神經(jīng)源性尿崩癥和躁狂抑郁癥等[1]。CBZ 用藥劑量的個體差異較大，從每日200 mg 到1 200 mg 不等，治療窗窄，血漿蛋白結合率較高，除約5%以原型排泄，其余主要經(jīng)肝臟CYP3A4/5 代謝成10，11-環(huán)氧化卡馬西平（CBZ-E）[2]，代謝率在不同個體間最多可相差40倍[3]。CYP3A5的基因突變是產(chǎn)生酶活性差異的主要原因，CYP3A5*3在中國人中出現(xiàn)頻率為71%～76%[4-5]。本研究考察了CYP3A5 與患者CBZ 穩(wěn)態(tài)血藥濃度的相關性，旨在為CBZ的個體化給藥提供理論依據(jù)。

1 材料

1.1 儀器

LC-20A 高效液相色譜儀，配有7725i 六通閥、20 μl 定量環(huán)、N2000色譜數(shù)據(jù)工作站（日本島津公司）；Kromasil C18色譜柱（250 mm×4.6 mm，5 μm，瑞典AKZO NOBEL 公司）；EDC-810 PCR 儀和ABI 3730XL DNA 測序儀等基因檢測所用儀器由中南大學臨床藥理研究所提供。

1.2 藥品與試劑

CBZ片（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：0.1 g×100片，批號：20100601）；甲醇（天津市科密歐化學試劑有限公司，色譜純，批號：20110210）；基因檢測所用試劑由中南大學臨床藥理研究所提供。

2 對象與方法

2.1 研究對象

所有對象均為我院2012 年4－12 月門診、住院口服CBZ的漢族癲癇患者，共40例，詳細記錄患者一般資料、診療記錄、用藥信息等。納入標準：（1）所有患者均依照1981年國際抗癲癇聯(lián)盟（International League Against Epilepsy，ILAE）分類和診斷標準，經(jīng)臨床醫(yī)師結合患者臨床癥狀、腦電圖及影像學檢查（頭顱MRI 或頭顱CT）確診為癲癇，無并發(fā)癥，適合應用CBZ治療的患者；（2）患者服用CBZ至少3個月，且未服用其他影響肝藥酶活性的藥物，年齡在20～60歲之間；（3）患者肝、腎功能的實驗室檢查指標均在正常范圍。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

為了消除服用劑量、患者體質量對血藥濃度的影響，進行如下定義[6]：

標準化劑量＝服藥劑量/體質量

劑量校正濃度＝血藥濃度/服藥劑量

標準化濃度＝劑量校正濃度/體質量

2.2 基因分型與設計分組

提取外周血基因組DNA，通過聚合酶鏈反應-限制性內切片段長度多態(tài)性法（PCR-RFLP 法）確定該等位基因各基因型的分布（中南大學臨床藥理研究所代為檢測），將野生純合型（CYP3A5*1*1）基因序列歸為A 組，而將雜合型（CYP3A5*3*3）基因序列歸為B組。

2.3 卡馬西平血清濃度的測定

因CBZ 對肝藥酶有自身誘導作用，故本試驗測定的血藥濃度均在患者服藥3個月或更改治療方案4周后采血，采集方式為末次晚服藥后，次日晨8～9 點服藥之前采集靜脈血，離心，分離血清，采用高效液相色譜法測定CBZ 的穩(wěn)態(tài)血藥濃度[7]（測定方法已通過原衛(wèi)生部臨床檢驗中心室間質量評價）。

2.4 療效和不良反應評價

觀察5個以上平均發(fā)作間隔時間的療效，療效評定采用譚啟富癲癇療效評定標準[8]。不良反應的判斷采用因果關系評定方法。

2.5 統(tǒng)計學方法

3 結果

3.1 不同基因型患者基本情況

40例符合入選條件的患者，歸為A組的有27例，歸為B組的有13例，通過檢驗，不同基因型的兩組患者在性別、年齡、體質量等方面的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 不同基因型患者基本情況（）Tab 1 General information of patients according to different genotype（）

表1 不同基因型患者基本情況（）Tab 1 General information of patients according to different genotype（）

3.2 不同基因型患者CBZ給藥劑量、血藥濃度比較

不同基因型的兩組患者CBZ 劑量、標準化劑量、血藥濃度、劑量校正濃度、標準化濃度的比較詳見表2。

表2 不同基因型患者CBZ給藥劑量、血藥濃度比較（）Tab 2 Comparison of CBZ dose and serum concentrations according to different genotype（）

表2 不同基因型患者CBZ給藥劑量、血藥濃度比較（）Tab 2 Comparison of CBZ dose and serum concentrations according to different genotype（）

與A組比較：＊P＜0.05vs.group A：＊P＜0.05

從表2可以看出，不同基因型的兩組患者CBZ劑量、標準化劑量和血藥濃度的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而劑量校正濃度和標準化濃度的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），雜合型基因攜帶患者劑量校正濃度和標準化濃度顯著高于野生純合型基因攜帶患者。

3.3 不同基因型患者療效和不良反應比較

不同基因型的兩組患者療效和不良反應比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表3。兩組患者發(fā)生的不良反應包括頭痛、胃腸道反應等，均較輕微、可耐受，均未見其他嚴重不良應發(fā)生。

表3 不同基因型患者療效和不良反應比較（例）Tab 3 Comparison of therapeutic efficacy and ADR among patients according to different genotype（case）

4 討論

癲癇是一種常見的多病因引起的反復發(fā)作性慢性腦部疾患，在神經(jīng)科的發(fā)病率僅次于腦血管疾病，是常見病更是我國目前的重大疾病之一[9-11]，臨床上主要通過規(guī)范服用抗癲癇藥物（Antiepileptic drugs，AEDs）來控制發(fā)作。作為其中經(jīng)典一線藥物的CBZ為鈉通道調節(jié)劑，通過增強鈉通道的滅活效能，限制突觸后神經(jīng)元高頻動作電位的發(fā)散以及阻斷突觸前鈉通道和動作電位發(fā)散，阻斷神經(jīng)遞質的釋放，從而調節(jié)神經(jīng)興奮性，產(chǎn)生抗驚厥、抗癲癇效應。盡管CBZ療效肯定、應用廣泛，但其治療窗窄且其血藥濃度、療效存在明顯的個體化差異[12]。

近年來，許多研究結果表明，個體間藥物處置和反應差異35%～85%由遺傳因素如單核苷酸多態(tài)性造成[13]。CBZ 的代謝基因CYP3A4 外顯子編碼區(qū)變異的頻率大多小于5%[14]，不會造成其代謝的巨大差異。而CYP3A5也是細胞色素P450酶系中重要一員，其表達在不同種族人群中呈多態(tài)分布，最常見、最重要的功能性CYP3A5 多態(tài)性為第三內含子的6 986 位的A→G 突變，這種突變使CYP3A5 酶活性降低或消失，故可能與CBZ的個體反應差異大相關。CBZ體內代謝物CBZ-E也具有類似的抗癲癇活性，應用CBZ 治療后發(fā)生的一些不良反應與CBZ-E也有關[1]。

本研究對40 例服用CBZ 的癲癇患者進行CYP3A5 基因多態(tài)性的檢測，未發(fā)現(xiàn)CYP3A5*1*3基因型。按基因型分組測定CBZ的血藥濃度，通過比較發(fā)現(xiàn)，未校正血藥濃度組間比較差異無統(tǒng)計學意義，而校正后血藥濃度（劑量校正濃度、標準化濃度）組間比較差異均有統(tǒng)計學意義。劑量校正濃度和標準化濃度消除了劑量、體質量的影響而更具有臨床參考意義。由此表明，CYP3A5 基因多態(tài)性可能是造成不同個體間CBZ 血藥濃度差異的影響因素之一，這種差異表現(xiàn)為雜合型基因攜帶患者代謝減弱，其校正血藥濃度顯著高于野生純合型基因攜帶患者。另外，不同基因型的兩組患者療效和不良反應比較差異無統(tǒng)計學意義，表明CYP3A5 基因多態(tài)性對CBZ治療癲癇的療效和不良反應可能無顯著影響。

本研究表明，CYP3A5基因多態(tài)性可能是漢族癲癇患者不同個體間CBZ穩(wěn)態(tài)血藥濃度差異的影響因素之一。由于本研究病例有限，基因-劑量-效應的關系尚不明確，也未同時測定CBZ-E 的血清濃度，有待在以后的研究中擴大樣本量以進一步確定CYP3A5 基因與CBZ 給藥劑量、血藥濃度的關系以及CBZ-E濃度對不良反應的影響。

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