張廣斌，張效東（解放軍第159中心醫(yī)院，河南駐馬店 463001）

糖尿病腎病（DN）是糖尿病患者主要死亡原因之一，同時也是糖尿病全身性微血管病變主要表現(xiàn)，臨床特征為蛋白尿、漸進(jìn)性腎功能損傷。DN是引起終末期腎?。‥SRD）的主要原因之一，在歐美發(fā)達(dá)國家是導(dǎo)致ESRD 的首位原因（30%～40%）[1]，在我國為第二位原因[2]。資料顯示，黃葵膠囊的主要原料黃蜀葵花含有多種黃酮類成分，可有效阻止DN患者腎功能衰退，降低微量白蛋白[3]。雷公藤多苷片具有抗炎和免疫抑制作用，其體內(nèi)與體外試驗(yàn)都表明對足細(xì)胞損傷有很好的保護(hù)作用。本研究旨在探討黃葵膠囊聯(lián)合雷公藤多苷片治療DN的臨床療效以及對氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響，以為臨床進(jìn)一步應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2012年6月－2013年6月臨床確診為DN 伴蛋白尿患者136例，其中男性72例，女性64例。將所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法均分為試驗(yàn)組和對照組。試驗(yàn)組男性38 例，女性30 例，平均年齡（57.8±12.6）歲，平均病程（7.2±2.4）年；對照組男性37 例，女性31 例，平均年齡（58.4±11.7）歲，平均病程（6.8±3.2）年。兩組患者在性別、年齡、病程及病情等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合世界衛(wèi)生組織（WHO）1999年頒布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及DN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）根據(jù)腎臟病預(yù)后和生存質(zhì)量工作組（K/DOQI）制定的相關(guān)指南分期為慢性腎臟?。–KD）2～3期患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)性高血壓腎病及腎臟其他疾病引起蛋白尿增高者；（2）對治療藥物過敏或因其他原因不能耐受治療藥物者；（3）存在危及生命的并發(fā)癥者；（4）合并嚴(yán)重全身感染性疾病及腫瘤者；（5）合并丙酮酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、低血糖癥等糖尿病并發(fā)者；（6）血肌酐高于254 μmol/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）低于4.0×109L－1、血小板計(jì)數(shù)低于100×109L－1者。

1.3 治療方法

兩組患者均給予糖尿病基礎(chǔ)治療，包括控制飲食和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動及鍛煉，口服降糖藥阿卡波糖片，伴高血脂癥者給予他汀類降脂藥，伴明顯水腫者給予利尿藥，伴明顯低蛋白血癥者適量補(bǔ)充白蛋白，合并高尿酸血癥者服用降尿酸的藥物，合并血液高凝狀態(tài)者服用抗凝藥。在此基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組患者給予黃葵膠囊5粒，口服，3次/d（江蘇蘇中藥業(yè)股份有限公司，每粒含黃葵生藥0.5 g），并給予雷公藤多苷片20 mg，口服，3 次/d（江蘇美通制藥有限公司，規(guī)格：10 mg/片）；對照組患者單用雷公藤多苷片20 mg，口服，3次/d。兩組患者療程均為12周。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組患者均于治療前及治療后記錄癥狀、體征變化，并檢測腎功能[24 h尿蛋白定量、24 h尿蛋白排泄率（AER）、血肌酐（Scr）、尿肌酐（Cr）、血尿素氮（BUN）]、血脂[甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）]、血糖[空腹血糖（FBG）]、氧化應(yīng)激[丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）]等指標(biāo)，同時觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

參照1998年全國中西醫(yī)結(jié)合糖尿病學(xué)術(shù)會議擬定標(biāo)準(zhǔn)[5]。顯效：癥狀、體征基本消失，24 h尿蛋白定量下降50%以上，BUN、Scr 下降30%以上；有效：癥狀好轉(zhuǎn)，24 h 尿蛋白定量、BUN、Scr 下降不足顯效標(biāo)準(zhǔn)；無效：癥狀及24 h 尿蛋白定量、BUN、Scr均無改善，甚至加重。總有效率＝（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料以表示，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后臨床療效比較

治療后試驗(yàn)組患者總有效率顯著高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（例）Tab 1 Comparison of clinical efficacies between 2 groups（case）

2.2 兩組患者治療前后腎功能、血脂、血糖指標(biāo)比較

治療后除對照組患者BUN 外，兩組患者腎功能、血脂、血糖指標(biāo)均有所改善，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；并且試驗(yàn)組患者各指標(biāo)改善均顯著優(yōu)于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），詳見表2。

表2 兩組患者治療前后腎功能、血脂、血糖指標(biāo)比較（）Tab 2 Comparison of renal function，blood glucose and blood lipid index between 2 groups before and after treatmen（）

表2 兩組患者治療前后腎功能、血脂、血糖指標(biāo)比較（）Tab 2 Comparison of renal function，blood glucose and blood lipid index between 2 groups before and after treatmen（）

與同組治療前比較：＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；與對照組治療后比較：#P＜0.05，##P＜0.01vs.before treatment：＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；vs.control group after treatment：#P＜0.05，##P＜0.01

2.3 兩組患者治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

治療后兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)均有所改善，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或P＜0.01）；并且試驗(yàn)組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)改善均顯著優(yōu)于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），詳見表3。

2.4 不良反應(yīng)

試驗(yàn)組患者服用黃葵膠囊后出現(xiàn)惡心、腹脹4 例，改為餐后服用后癥狀消失；未發(fā)現(xiàn)與服用雷公藤多苷片相關(guān)的不良反應(yīng)。對照組患者服用雷公藤多苷片后3例出現(xiàn)白細(xì)胞減少，減少雷公藤多苷片劑量并同時給予升白細(xì)胞藥物治療后好轉(zhuǎn)；1例出現(xiàn)肝功能輕度異常、轉(zhuǎn)氨酶升高，減少雷公藤多苷片劑量并加用保肝藥物治療后好轉(zhuǎn)。兩組均無中途退出治療患者。

表3 兩組患者治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（）Tab 3 Comparison of oxidative stress index between 2 groups before and after treatmen（）

表3 兩組患者治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（）Tab 3 Comparison of oxidative stress index between 2 groups before and after treatmen（）

與同組治療前比較：＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；與對照組治療后比較：#P＜0.05，##P＜0.01vs.before treatment：＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；vs.control group after treatment：#P＜0.05，##P＜0.01

3 討論

DN 是糖尿病最主要的血管并發(fā)癥之一，最終可發(fā)展為CKD，是造成糖尿病患者致死和致殘的主要原因。DN的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，尚未完全闡明，研究證實(shí)其發(fā)生發(fā)展多是由遺傳、高血糖、高血壓、高血脂和血管活性物質(zhì)、生長因子、細(xì)胞因子、炎癥遞質(zhì)水平升高及炎細(xì)胞浸潤等多因素綜合作用的結(jié)果[6]。DN 主要病理改變是腎小球硬化，其臨床表現(xiàn)為蛋白尿、高血壓和腎功能受損。蛋白尿作為DN 最主要的臨床表現(xiàn)，同時也是DN 腎小球硬化、腎功能惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，降低尿蛋白水平在DN 的治療中具有重要意義。另外，徐偉明等[7]研究認(rèn)為，氧化應(yīng)激反應(yīng)會導(dǎo)致體內(nèi)氧化和抗氧化作用失衡，進(jìn)而引發(fā)中性粒細(xì)胞炎性浸潤，蛋白酶分泌增加，產(chǎn)生大量氧化中間產(chǎn)物，促進(jìn)了DN 的發(fā)生和發(fā)展。因此，降低DN患者的氧化應(yīng)激水平，將有助于延緩DN的進(jìn)展。

黃葵膠囊臨床上主要用于腎炎的治療，具有抗炎、利尿、消腫、抗血小板聚集的作用，能夠有效地治療腎病綜合征[8-9]、慢性腎炎濕熱證[10]、慢性腎小球腎炎[11]、DN[12]等疾病。已有研究表明其有效成分為黃酮類，其中主要是以金絲桃苷為主的黃酮醇苷及其苷元[13]。動物實(shí)驗(yàn)表明，黃酮類藥物具有降低DN 早期尿蛋白水平的作用[14]。雷公藤多苷片是一種清熱解毒、祛風(fēng)通絡(luò)、舒筋活血、除濕去腫止痛的中藥，其降低尿蛋白水平的作用機(jī)制可能與其消除基底膜上免疫復(fù)合物，增強(qiáng)毛細(xì)血管壁陰電荷，保護(hù)和修復(fù)腎小球?yàn)V過膜通透性和抑制系膜增生有關(guān)。

本研究結(jié)果表明，治療后試驗(yàn)組患者總有效率顯著高于對照組，表明黃葵膠囊聯(lián)合雷公藤多苷片較單用雷公藤多苷片治療DN 療效更好。治療后試驗(yàn)組患者腎功能、血脂、血糖指標(biāo)改善均顯著優(yōu)于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后試驗(yàn)組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)改善均顯著優(yōu)于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明黃葵膠囊聯(lián)合雷公藤多苷片較單用雷公藤多苷片能更有效地抑制DN 患者體內(nèi)的氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而更有效地降低尿蛋白水平。所有患者不良反應(yīng)均可耐受，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，表明黃葵膠囊聯(lián)合雷公藤多苷片治療DN的安全性較好。

綜上所述，黃葵膠囊聯(lián)合雷公藤多苷片較單用雷公藤多苷片治療DN療效更顯著，能夠更有效地抑制DN患者體內(nèi)的氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而更有效地降低尿蛋白水平，且安全性較好。由于本研究納入的樣本量較小，此結(jié)論尚有待大樣本、多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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