劉禮勝，錢偉民，李 榮，代文杰，王福涌（廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科，廣州 510800）

地佐辛是一種新型阿片受體混合激動(dòng)-拮抗藥，對(duì)κ受體完全激動(dòng)，對(duì)μ受體有部分激動(dòng)作用，具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、呼吸抑制輕、依賴性低等特點(diǎn)，臨床已廣泛用于硬膜外麻醉和術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛[1]。但是，該藥與局部麻醉藥聯(lián)合用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的研究較少。為此，在本研究中，筆者觀察了地佐辛復(fù)合低濃度羅哌卡因硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛在無痛分娩中應(yīng)用的效果和安全性，以為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2012 年9 月－2013 年12 月收治的120 例初產(chǎn)婦，按美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)，年齡20～35歲，身高150～171 cm，體質(zhì)量51.6～75.4 kg，孕周37～40+6周。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）健康足月、單胎頭位的初產(chǎn)婦；（2）產(chǎn)前檢查無陰道分娩禁忌、可從陰道分娩；（3）無椎管內(nèi)阻滯禁忌證；（4）產(chǎn)前無使用鎮(zhèn)痛藥物史，產(chǎn)程進(jìn)入活躍期無子宮收縮乏力。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠并發(fā)癥如前置胎盤；（2）內(nèi)科疾病如高血壓；（3）病態(tài)肥胖；（4）椎管麻醉失敗；（5）因產(chǎn)程時(shí)間過短致鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)記錄不全。按隨機(jī)數(shù)字表法將所有產(chǎn)婦均分為鎮(zhèn)痛組和對(duì)照組。鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦年齡20～35 歲，身高151～171 cm，體質(zhì)量52.0～72.0 kg，孕周37～40周；對(duì)照組產(chǎn)婦年齡20～34歲，身高150～169 cm，體質(zhì)量51.6～75.4 kg，孕周37～40+6周。兩組產(chǎn)婦年齡、身高、體質(zhì)量、孕周等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有產(chǎn)婦或其家屬均知情同意且簽署了知情同意書。

1.2 鎮(zhèn)痛方法

兩組產(chǎn)婦均監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、宮縮和胎兒胎心。鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦開放上肢靜脈，當(dāng)產(chǎn)婦宮口開至3 cm時(shí)，選擇L2～3硬膜外間隙穿刺并向頭端置管4 cm，注入硬膜外腔1%利多卡因3 ml，觀察5 min，如無全脊麻和藥物中毒征象，則硬膜外腔注射鎮(zhèn)痛液負(fù)荷量8 ml，鎮(zhèn)痛液配方為0.1%羅哌卡因（廣東華潤(rùn)順峰藥業(yè)有限公司）75 ml復(fù)合地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司）5 mg，給藥30 min 后連接自控鎮(zhèn)痛（PCA）泵，設(shè)定持續(xù)劑量4 ml/h，負(fù)荷劑量2 ml，鎖定時(shí)間15 min。鎮(zhèn)痛不完全時(shí)，由產(chǎn)婦自控給藥，直至鎮(zhèn)痛效果滿意，宮口開全后停藥，分娩結(jié)束后拔除硬膜外腔導(dǎo)管。對(duì)照組產(chǎn)婦產(chǎn)程中均未給予任何鎮(zhèn)痛措施。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組產(chǎn)婦疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS），產(chǎn)程時(shí)間，產(chǎn)后出血量，新生兒1 min、5 min Apgar 評(píng)分，分娩方式，催產(chǎn)素使用情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

產(chǎn)后出血量（胎兒娩出后2 h 內(nèi)陰道出血量）＝分娩后敷料重－分娩前敷料重（血液密度為1.05 kg/L）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦VAS評(píng)分比較

鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程VAS 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦VAS評(píng)分比較（）Tab 1 Comparison of VAS score between 2 groups（）

表1 兩組產(chǎn)婦VAS評(píng)分比較（）Tab 1 Comparison of VAS score between 2 groups（）

與對(duì)照組比較：＊P＜0.05vs.control group：＊P＜0.05

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量比較

鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時(shí)間顯著短于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；第二、第三產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量比較（）Tab 2 Comparison of delivery duration and the amount of postpartum hemorrhage between 2 groups（）

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量比較（）Tab 2 Comparison of delivery duration and the amount of postpartum hemorrhage between 2 groups（）

與對(duì)照組比較：＊P＜0.05vs .control group：＊P＜0.05

2.3 兩組新生兒1 min、5 min Apgar評(píng)分比較

兩組新生兒1 min、5 min Apgar 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。

2.4 兩組產(chǎn)婦分娩方式及催產(chǎn)素使用情況比較

鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦自然分娩率、催產(chǎn)素使用率均顯著高于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)率顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表4。

表3 兩組新生兒1 min、5 min Apgar評(píng)分比較（）Tab 3 Comparison of neonate 1 min and 5 min Apgar score between 2 groups（）

表3 兩組新生兒1 min、5 min Apgar評(píng)分比較（）Tab 3 Comparison of neonate 1 min and 5 min Apgar score between 2 groups（）

表4 兩組產(chǎn)婦分娩方式及催產(chǎn)素使用情況比較[例（%）]Tab 4 Comparison of the delivery type and the application of oxytocin between 2 groups [case（%）]

2.5 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]Tab 5 Comparison of the incidence of ADR between 2 groups [case（%）]

3 討論

分娩鎮(zhèn)痛時(shí)既要求可有效緩解分娩疼痛，又要保證母嬰安全。近年來，分娩鎮(zhèn)痛常選擇低濃度局部麻醉藥復(fù)合小劑量脂溶性阿片類鎮(zhèn)痛藥[2]。目前，常用的阿片類藥物為μ受體激動(dòng)藥，該類藥物鎮(zhèn)痛效果較確切，但惡心嘔吐、瘙癢及呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率較高，因此分娩鎮(zhèn)痛過程中需嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的呼吸、循環(huán)、宮縮及胎兒胎心情況。

地佐辛是一種新型阿片受體混合激動(dòng)-拮抗藥，微量地佐辛和局部麻醉藥通過硬膜外腔的擴(kuò)散作用，經(jīng)過蛛網(wǎng)膜絨毛吸收至脊髓并與脊髓κ受體結(jié)合，激動(dòng)后只產(chǎn)生鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用而不抑制呼吸，不僅鎮(zhèn)痛效果較好，而且不良反應(yīng)的發(fā)生率也低于單純的μ受體激動(dòng)藥[3-4]。

羅哌卡因具有感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離的特點(diǎn)，適用于分娩鎮(zhèn)痛。陳蘭鳳等[5]研究發(fā)現(xiàn)，0.1%羅哌卡因在感覺神經(jīng)阻滯良好的情況下對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的影響最小，對(duì)宮縮影響輕微，母嬰安全性高。因此，本研究選擇羅哌卡因濃度為0.1%。

本研究結(jié)果顯示，鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明羅哌卡因復(fù)合地佐辛用于硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛可發(fā)揮較好的協(xié)同作用，鎮(zhèn)痛效果更強(qiáng)，且對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)無明顯阻滯。兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明地佐辛對(duì)μ受體興奮引起的惡心、嘔吐有抑制作用，改善了分娩鎮(zhèn)痛的質(zhì)量。本研究結(jié)果還顯示，鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組產(chǎn)婦第二、第三產(chǎn)程時(shí)間，產(chǎn)后出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與鎮(zhèn)痛后子宮頸、陰道壁、盆底肌肉等松弛有關(guān)。鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦催產(chǎn)素使用率均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，抑制了Ferguson反射，使腦垂體分泌的催產(chǎn)素減少，故應(yīng)補(bǔ)充外源性催產(chǎn)素，增強(qiáng)子宮收縮力[6]。兩組新生兒1 min、5 min Apgar 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明硬膜外給予小劑量地佐辛對(duì)新生兒無明顯影響。另外，鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦自然分娩率顯著高于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)率顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是對(duì)照組產(chǎn)婦分娩疼痛時(shí)情緒緊張、焦慮、進(jìn)食減少，子宮收縮乏力，引起產(chǎn)程延長(zhǎng)，從而導(dǎo)致剖宮產(chǎn)[7]。

綜上所述，地佐辛復(fù)合低濃度羅哌卡因硬膜外自控分娩鎮(zhèn)痛安全、有效，可有效降低剖宮產(chǎn)率。但是，由于本研究納入觀察的樣本量較小，此結(jié)論還有待大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

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[2]Hawkins JL.Epidural analgesia for labor and delivery[J].N Engl J Med，2010，362（16）：1 503.

[3]譚成平.地佐辛用于硬膜外鎮(zhèn)痛的有效性和舒適性分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（25）：101.

[4]谷新榮，吳書寶，翟小猛，等.地佐辛在全髖置換術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9（21）：76.

[5]陳蘭鳳，金豪杰，高寶斌，等.不同濃度羅哌卡因復(fù)合布托啡諾行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的量效觀察[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2013，18（10）：1 126.

[6]鄭麗娟，胡祖榮，賈杰，等.硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)痛、產(chǎn)程及分娩結(jié)局的影響[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（5）：814.

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