馮雪珍，許 穎（臨海市中醫(yī)院，浙江臨海 317000）

硬膜外麻醉又稱硬脊膜外阻滯，其方法是在硬脊膜外間隙注入合適劑量的局部麻醉藥物，以阻滯脊神經(jīng)根，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生暫時性麻痹感[1-2]。硬膜外麻醉主要適用于腹部以下部位的手術，具有較好的安全性和可控性。但是，如果硬膜外阻滯不完全，會使患者產(chǎn)生焦慮、緊張和不安等不良反應，加重患者心理壓力，產(chǎn)生應激反應，影響麻醉效果[3]。芬太尼是一種強效麻醉鎮(zhèn)痛藥，常輔助用于硬膜外麻醉[4]。咪達唑侖為強效鎮(zhèn)靜藥，用于全麻醉誘導和維持。在本研究中筆者比較了芬太尼和咪達唑侖輔助硬膜外麻醉的效果和安全性，以為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2013 年1 月－2013 年12 月收治的78 例硬膜外麻醉患者。其中，男性30 例，女性48 例；年齡18～56 歲，平均（36.2±5.7）歲；剖宮產(chǎn)14例，闌尾炎切除30例，子宮肌瘤子宮全切6 例，卵巢腫瘤切除28 例。按美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級。納入標準：無心血管系統(tǒng)疾病、術前機體無嚴重脫水。排除標準：合并循環(huán)、神經(jīng)、呼吸和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。將所有患者按隨機數(shù)字表法均分為觀察組和對照組。觀察組男性16例，女性23例；年齡18～52歲，平均（35.4±5.9）歲；體質(zhì)量41～82 kg，平均（60.4±4.6）kg；ASAⅠ級17 例，Ⅱ級22 例；剖宮產(chǎn)6 例，闌尾炎切除16 例，子宮肌瘤子宮全切4例，卵巢腫瘤切除13 例。對照組男性14 例，女性25 例；年齡20～56歲，平均（36.0±5.4）歲；體質(zhì)量45～80 kg，平均（60.1±4.8）kg；ASAⅠ級19例，Ⅱ級20例；剖宮產(chǎn)8例，闌尾炎切除14例，子宮肌瘤子宮全切2例，卵巢腫瘤切除15例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、ASA 分級、手術類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會的批準，所有患者或其家屬均簽署了知情同意書。

1.2 用藥方法

所有患者于術前30 min 給予苯巴比妥鈉100 mg、阿托品0.5 mg，肌肉注射。監(jiān)護儀監(jiān)視心率（HR），收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、血氧飽和度（SPO2）。觀察組患者術前10 min 靜脈注射芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任有限公司，規(guī)格：0.1 mg）1 μg/kg后，行硬膜外麻醉，選擇手術位置的椎體間隙作為穿刺位點，硬膜外腔注入2%利多卡因3 ml，觀察5 min，如無全脊麻醉征象后，分次追加2%利多卡因3 ml。對照組患者給予咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)集團有限公司，規(guī)格：10 mg）0.04 mg/kg，靜脈注射。兩組患者均給予面罩吸氧4～6 L/min。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者靜態(tài)疼痛視覺模擬（VAS）評分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分，麻醉前后HR，SBP、DBP、SPO2及不良反應發(fā)生情況。

1.4 效果判定標準[5]

（1）顯效：鎮(zhèn)痛效果好，無疼痛感，不需輔助用藥，手摸腹肌松軟，患者安靜無反應；（2）有效：鎮(zhèn)痛效果良好，輕微或短暫疼痛可忍受，手摸腹肌松軟，手提腹肌略緊，患者略有不適，但無牽拉痛或嘔吐；（3）無效：鎮(zhèn)痛效果一般，持續(xù)疼痛，需輔助用藥甚至改為全身麻醉，手摸腹肌略緊，腹肌拉鉤用力稍大，患者明顯不適。總有效率＝（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件對結果進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉效果比較

觀察組患者總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較[例（%）]Tab 1 Comparison of therapeutic efficacy of anesthesia between 2 groups [case（%）]

2.2 兩組患者麻醉前后HR、SBP、DBP、SPO2比較

麻醉前兩組患者HR、SBP、DBP、SPO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；麻醉后兩組患者HR、SBP、DBP、SPO2均顯著高于同組麻醉前，但對照組高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2（1 mm Hg＝0.133 kPa）。

表2 兩組患者HR、SBP、DBP、SPO2比較（）Tab 2 Comparison of HR，SBP，DBP and SPO2between 2 groups（）

表2 兩組患者HR、SBP、DBP、SPO2比較（）Tab 2 Comparison of HR，SBP，DBP and SPO2between 2 groups（）

與同組麻醉前比較：＊P＜0.05；與對照組比較：#P＜0.05vs.before anesthesia：＊P＜0.05；vs.control group：#P＜0.05

2.3 兩組患者麻醉前后VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

麻醉前兩組患者VAS 評分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；麻醉后兩組患者VAS評分均顯著低于同組麻醉前，且觀察組低于對照組；Ramsay鎮(zhèn)靜評分顯著高于同組麻醉前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者麻醉前后VAS 評分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較（）Tab 3 Comparison of VAS score and Ramsay sedation scores between 2 groups before and after anesthesia（）

表3 兩組患者麻醉前后VAS 評分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較（）Tab 3 Comparison of VAS score and Ramsay sedation scores between 2 groups before and after anesthesia（）

與同組麻醉前比較：＊P＜0.05；與對照組比較：#P＜0.05vs.before anesthesia：＊P＜0.05；vs.control group：#P＜0.05

2.4 不良反應

兩組患者麻醉期間均未見明顯不良反應發(fā)生。

3 討論

手術和麻醉可使患者產(chǎn)生不同程度的不適，嚴重者可能出現(xiàn)強烈的心理和生理應激反應，影響麻醉和手術效果。目前，臨床手術常用的麻醉方式為硬膜外麻醉。據(jù)報道，單純硬膜外麻醉失敗和阻滯不全的發(fā)生率高達12.7%[6]。其主要原因為重復穿刺、胸腰椎外傷、置管太長等。合理使用硬膜外麻醉輔助藥物，可提高硬膜外麻醉成功率。

芬太尼是阿片受體激動藥，鎮(zhèn)痛效果較強，起效迅速，不良反應較少[7-8]。芬太尼與局部麻醉藥聯(lián)用于硬膜外麻醉可發(fā)揮協(xié)同效應[9-10]。芬太尼作用于阿片受體，可增強鉀離子傳遞，引發(fā)神經(jīng)元膜動作電位超極化，降低神經(jīng)元興奮性，同時加快利多卡因麻醉時感覺神經(jīng)阻滯的起效速度，實現(xiàn)局部麻醉和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，消除患者手術中疼痛回憶，進而使得患者順行性記憶缺失[11-12]。咪達唑侖可用于外科手術或診斷檢查時作誘導睡眠用，具有作用快、代謝滅活快、持續(xù)時間短等特點。

本研究結果顯示，觀察組患者總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。麻醉后兩組患者HR、SBP、DBP、SPO2均顯著高于同組麻醉前，但對照組高于觀察組；VAS評分均顯著低于同組麻醉前，且觀察組低于對照組；Ramsay鎮(zhèn)靜評分顯著高于同組麻醉前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義。兩組患者麻醉期間均未見明顯不良反應發(fā)生。提示芬太尼用于硬膜外麻醉效果好，心血管系統(tǒng)不良反應少，血流動力學和生命體征平穩(wěn)。

綜上所述，芬太尼輔助硬膜外麻醉較咪達唑侖療效更顯著，且安全性較好。但是，由于本研究納入的樣本較小，此結論有待大樣本、多中心研究進一步證實。

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