余 華，肖草茂，龔 珺，劉一超，胡小平，王 丹，利家平（.江西省藥物研究所，南昌 33009；.高安市黃沙崗鎮(zhèn)衛(wèi)生院，江西宜春 330803）

我國(guó)國(guó)家基本藥物制度已實(shí)施數(shù)年，鞏固完善國(guó)家基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制是“十二五”時(shí)期深化醫(yī)改的重點(diǎn)任務(wù)。監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)是實(shí)施國(guó)家基本藥物制度重要環(huán)節(jié)之一，借助信息化技術(shù)開(kāi)展國(guó)家基本藥物制度監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)不僅符合國(guó)家“推動(dòng)電子政務(wù)、提升社會(huì)管理和公共服務(wù)能力”的要求，同時(shí)還可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)、剖析實(shí)施過(guò)程中的困難和問(wèn)題，為進(jìn)一步完善政策提供依據(jù)。目前，監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)工作已經(jīng)在我國(guó)31個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)全面展開(kāi)，初步建立了監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)政策體系。但實(shí)事求是說(shuō)，由于缺少專(zhuān)項(xiàng)資金保證，導(dǎo)致監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)在工作機(jī)制、硬件條件、專(zhuān)業(yè)人員、工作成效等方面不甚理想。這與進(jìn)一步鞏固完善國(guó)家基本藥物制度的“十二五”醫(yī)改大目標(biāo)存在顯著的差距。

隨著我國(guó)國(guó)家基本藥物制度在各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的逐步實(shí)施，國(guó)家基本藥物制度監(jiān)測(cè)范圍應(yīng)隨之逐步擴(kuò)大并盡早實(shí)現(xiàn)全覆蓋。為簡(jiǎn)化研究，筆者將我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分為四個(gè)“級(jí)別”，分別為：?。ǖ?、市）級(jí)、縣級(jí)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）級(jí)、村級(jí)。其中，縣級(jí)及以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理多已與現(xiàn)代信息技術(shù)融合，甚至已實(shí)現(xiàn)診療全過(guò)程的計(jì)算機(jī)管理并建有數(shù)據(jù)庫(kù)，隨著基本藥物在上述醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的使用，其監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)完全能夠同步開(kāi)展并納入醫(yī)院信息化管理體系。目前，村衛(wèi)生室依然處于個(gè)體經(jīng)營(yíng)、分布零散、不穩(wěn)定、變動(dòng)大且大多無(wú)信息化管理的現(xiàn)狀，雖已要求全面使用基本藥物，但實(shí)施監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)尚有難度。按照原衛(wèi)生部“鄉(xiāng)村一體化管理”要求，村衛(wèi)生室使用的基本藥物均由當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)網(wǎng)上采購(gòu)、配送及補(bǔ)償，其基本藥物的采購(gòu)、配送、使用等相關(guān)監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)工作可完全由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)。我國(guó)國(guó)家基本藥物制度與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革率先在政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行，迄今已全面實(shí)施并取得很好的成效。我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)3.3萬(wàn)個(gè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3.7萬(wàn)個(gè)，總量達(dá)7萬(wàn)之多[1]，它們承擔(dān)著管理、指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室之職。近些年來(lái)，雖然這一級(jí)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的綜合改革取得顯著的成效，其公共服務(wù)能力得到快速提升[2]，但總體依然處于數(shù)量多、規(guī)模小、較為分散，且信息化水平和管理能力不一的狀態(tài)。鑒于此，筆者建議國(guó)家應(yīng)全面監(jiān)測(cè)這一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在這級(jí)機(jī)構(gòu)中設(shè)立固定監(jiān)測(cè)點(diǎn)，同時(shí)設(shè)專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，對(duì)固定監(jiān)測(cè)點(diǎn)進(jìn)行規(guī)范化建設(shè)和運(yùn)行。通過(guò)這些監(jiān)測(cè)點(diǎn)可以深入、客觀地了解國(guó)家基本藥物制度實(shí)施中遇到的具體困難、現(xiàn)實(shí)問(wèn)題和產(chǎn)生的原因，以便于提出解決方案，實(shí)現(xiàn)國(guó)家基本藥物制度監(jiān)測(cè)“點(diǎn)面結(jié)合，全面覆蓋”的積極目的。因此，筆者開(kāi)展了基于“全覆蓋”要求的國(guó)家基本藥物制度固定監(jiān)測(cè)點(diǎn)布設(shè)研究，以建立穩(wěn)定、長(zhǎng)效、規(guī)范的國(guó)家基本藥物制度工作機(jī)制。

1 資料與方法

本研究選用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣方法[3]，采用百分比類(lèi)型的計(jì)算公式n＝P（1－P）/（e2/Z2+P（1－P）/N。其中：n為抽取監(jiān)測(cè)樣本數(shù)；P為反映樣品變異程度，一般取其變異程度最大時(shí)的值0.5；Z為統(tǒng)計(jì)量，在95%置信區(qū)間時(shí)值為1.96；e為精度值，在95%置信區(qū)間時(shí)的值為0.05；N為整體樣本數(shù)，該數(shù)據(jù)來(lái)源于《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2012》。

2 結(jié)果

2.1 監(jiān)測(cè)“最小樣本數(shù)”

筆者認(rèn)為，監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)應(yīng)達(dá)95%以上方能稱(chēng)之為全覆蓋監(jiān)測(cè)，因此本研究計(jì)算出了置信區(qū)間在95%以上的全國(guó)31個(gè)?。ㄊ?、區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心（站）的監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)“最小樣本數(shù)”。從理論上說(shuō)，監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)（點(diǎn)）數(shù)只有達(dá)到或超過(guò)該樣本數(shù)時(shí)，才具備全覆蓋監(jiān)測(cè)的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各省市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與社區(qū)服務(wù)中心監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)“最小樣本數(shù)”詳見(jiàn)表1。

表1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與社區(qū)服務(wù)中心監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)“最小樣本數(shù)”（個(gè)）Tab 1 The minimum sample size of monitoring and evaluation in the official township health center and community health service center（number）

2.2 固定監(jiān)測(cè)點(diǎn)數(shù)

在得到監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)“最小樣本數(shù)”的基礎(chǔ)上，考慮現(xiàn)階段我國(guó)衛(wèi)生支出費(fèi)用現(xiàn)狀，擬按5%的比例進(jìn)一步計(jì)算得出固定監(jiān)測(cè)點(diǎn)數(shù)，這些監(jiān)測(cè)點(diǎn)應(yīng)由政府投入專(zhuān)項(xiàng)資金予以規(guī)范化建設(shè)和運(yùn)行，使其在監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)工作中真正起到“解剖刀”“掃描儀”作用。各省市設(shè)立固定監(jiān)測(cè)點(diǎn)數(shù)詳見(jiàn)表2。

表2 固定監(jiān)測(cè)點(diǎn)數(shù)（個(gè)）Tab 2 The number of fixed monitoring points（number）

2.3 固定監(jiān)測(cè)點(diǎn)布設(shè)原則

隨著國(guó)家基本藥物制度的不斷深化，我國(guó)應(yīng)適時(shí)推行覆蓋各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全覆蓋監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)機(jī)制。經(jīng)前文計(jì)算得知，我國(guó)要實(shí)現(xiàn)全覆蓋監(jiān)測(cè)，需要在全國(guó)范圍的政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中建立566 個(gè)國(guó)家基本藥物制度固定監(jiān)測(cè)點(diǎn)。但是，這些固定點(diǎn)具體布設(shè)在哪些地方，涉及的因素非常復(fù)雜，難以通過(guò)某一成熟科學(xué)方法推導(dǎo)。因此，筆者經(jīng)研究提出以下布設(shè)原則：

2.3.1 固定監(jiān)測(cè)點(diǎn)由各?。ㄖ陛犑小⒆灾螀^(qū)）衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)，具體布設(shè)應(yīng)“最具代表性”?！白罹叽硇浴睉?yīng)統(tǒng)籌考慮轄區(qū)內(nèi)人口數(shù)量、區(qū)域面積、經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療資源等綜合因素。

2.3.2 建議每個(gè)地級(jí)市（設(shè)區(qū)市）、每個(gè)地區(qū)至少布設(shè)一個(gè)固定監(jiān)測(cè)點(diǎn)，人口相對(duì)密集或醫(yī)療資源相對(duì)多的地區(qū)還可適度增加。

2.3.3 現(xiàn)有中澳項(xiàng)目[2-3]設(shè)立的監(jiān)測(cè)點(diǎn)因其有較好的監(jiān)測(cè)實(shí)踐，可優(yōu)先選為固定監(jiān)測(cè)點(diǎn)。

3 討論與建議

基于國(guó)家基本藥物制度全覆蓋的固定監(jiān)測(cè)點(diǎn)的建設(shè)與今后我國(guó)國(guó)家基本藥物制度監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)成效緊密相關(guān)，建議其建設(shè)及運(yùn)行資金應(yīng)盡快納入國(guó)家及地方財(cái)政。同時(shí)，衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)盡快開(kāi)展穩(wěn)定、長(zhǎng)效的監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)機(jī)制建設(shè)并“頂層”設(shè)計(jì)出國(guó)家基本藥物制度固定監(jiān)測(cè)點(diǎn)的建設(shè)、運(yùn)行規(guī)范化要求。鑒于目前監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，存在“數(shù)出多門(mén)”這一現(xiàn)象，國(guó)家應(yīng)充分利用現(xiàn)有信息技術(shù)和醫(yī)藥衛(wèi)生信息資源，如“國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)等相關(guān)信息平臺(tái)”“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理信息系統(tǒng)”“藥品電子監(jiān)管信息系統(tǒng)”等，通過(guò)“無(wú)縫連接”技術(shù)，實(shí)現(xiàn)相關(guān)國(guó)家基本藥物制度監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)指標(biāo)信息的融合接受，實(shí)現(xiàn)所有監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)自動(dòng)采集、提取與報(bào)送，提高監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性、實(shí)時(shí)性。

監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)本身是實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，對(duì)于及時(shí)掌握制度成效、存在問(wèn)題，進(jìn)一步完善如目錄制定、采購(gòu)配送、配備使用、價(jià)格、報(bào)銷(xiāo)、補(bǔ)償、機(jī)構(gòu)收入、績(jī)效考核、群眾受益等國(guó)家基本藥物制度重要內(nèi)容的政策措施具有積極意義。有研究報(bào)道，制定監(jiān)測(cè)機(jī)制、設(shè)立監(jiān)測(cè)部門(mén)、借助信息化技術(shù)的“監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)”貫穿國(guó)家基本藥物制度全過(guò)程正是世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的“德里模式[7]”的成功所在，值得參考和借鑒。

[1]國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì).中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒[S].2013.

[2]趙家良，賈麗君，睢瑞芳，等.北京市順義縣50 歲及以上人群中盲患病率調(diào)查[J].中華眼科雜志，1999，9（5）：341.

[3]劉佳，錢(qián)麗萍，張新平.德里模式和基本藥物推廣[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：社會(huì)醫(yī)學(xué)分冊(cè)，2003，20（2）：77.