孟曉暉，胡建新，王 健（江西省人民醫(yī)院藥劑科，南昌 330006）

由原衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部于2011年頒布實施的《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》第4 章第17 條明確提出，我國要“逐步建立臨床藥師制”，并規(guī)定了其具體的工作職責：參與臨床查房和會診，參加危重患者的救治和病案討論，對藥物治療提出建議[1]。目前，臨床藥師制在歐美等發(fā)達國家已開展得較為成熟，近幾年我國通過建立臨床藥師制也初步顯示出了其良好的效應[2]。我院于2007年被原衛(wèi)生部批準為臨床藥師試點培訓基地，同時也是原衛(wèi)生部首批臨床藥師制試點單位之一。為了促進臨床藥師工作的順利開展，我院于2009－2013年對臨床藥師制的模式進行了構建，并通過借助質量管理方法之一的PDCA（Plan、Do、Check、Action）[3]循環(huán)管理方法進行持續(xù)評價，探索出了一條適合本院實際情況的臨床藥師制模式，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料來源

資料來源于我院2009－2013年醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)（PASS）中的數(shù)據(jù)以及臨床藥師工作小組對我院8名臨床藥師的績效考核及其他藥師的工作結果。

2 方法

PDCA 循環(huán)是在一切管理活動中為提高管理質量和效益所進行計劃（P）、實施（D）、檢查（C）和處理（A）的循環(huán)過程，其特點是大環(huán)套小環(huán)、小環(huán)保大環(huán)、互相促進、推動大循環(huán)的過程。在其實施過程中，是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉動一周，質量就提高一步，是一個全面質量管理所應遵循的科學程序。

2.1 計劃（P）階段——建立實施機構和完善工作制度

（1）建立臨床藥師工作組織體系。我院成立了由業(yè)務副院長任組長的臨床藥師制工作領導小組，明確了分管院長牽頭、醫(yī)務科綜合協(xié)調、藥劑科技術支持、各臨床科室積極參與、相關職能部門密切配合的組織管理體系。臨床藥師制工作領導小組、領導小組辦公室、臨床醫(yī)療小組承擔不同的責任，履行不同的工作職責，實行逐級管理制，形成了醫(yī)院三級組織管理體系。

（2）健全臨床藥師制的相關規(guī)章制度。在我院的臨床醫(yī)療工作制度中，加入了臨床藥師制工作的內容，通過相關制度，使臨床藥師參與臨床工作成為常態(tài)，保證了臨床藥師在臨床工作中的參與權和話語權。如，制定了《臨床藥師工作管理規(guī)定》《臨床藥師參加會診管理規(guī)定》《臨床藥師參加醫(yī)療查房管理規(guī)定》《臨床藥師審核用藥醫(yī)囑管理規(guī)定》《臨床藥師藥學查房管理規(guī)定》《臨床藥師對患者用藥教育管理規(guī)定》《藥物使用超常預警制度》《處方、醫(yī)囑點評三級質控制度》等十余項臨床藥師制工作管理規(guī)定、工作規(guī)范及工作用表。

（3）確定在職臨床藥師的培訓方案。我院申請成立了臨床藥師培訓基地，依據(jù)《衛(wèi)生部臨床藥師培訓試點方案》確立學員考核指標與考核方法。在科室主動報名的基礎上，選擇具有良好醫(yī)藥聯(lián)合基礎、臨床、科研、教學能力較強的科室，作為臨床藥師制試點工作科室。臨床藥師的選擇除注重臨床藥師的學歷、資歷和專業(yè)技術能力外，更注重其參與臨床工作的實踐能力。

2.2 實施（D）階段——確立臨床藥師工作模式并實施

（1）確立臨床藥師工作的內容與方法。我院依據(jù)原衛(wèi)生部《臨床藥師試點工作方案》及5個配套文件中的《臨床藥師工作模式指導原則（試行）》，建立了臨床藥師參與臨床藥物治療的主要工作內容與方法。①參與臨床查房、會診、病例討論、審核醫(yī)囑，提出對藥物治療的意見或建議；②對重點患者實施藥學監(jiān)護并建立藥歷；③通過查找藥品說明書、治療方案資料、劑量調整依據(jù)、藥品配制和使用的具體方法等提供藥學信息服務；④監(jiān)測患者用藥后的不良反應，并及時做好收集、整理和反饋工作；⑤參與本機構醫(yī)療質量管理如處方或用藥醫(yī)囑點評、藥物治療質量評價等；⑥參與合理用藥教育，承擔合理用藥相關內容的講課，宣傳實施合理用藥的有關工作；⑦結合臨床用藥實踐開展藥學科研工作，如藥物評價和合理用藥調研，臨床藥物治療經(jīng)驗總結和用藥病例分析，量化臨床藥師工作內容指標，并對臨床藥師參加的各項工作提出明確要求。

（2）建立藥物治療質量標準。由院領導、醫(yī)務科、臨床科室、藥劑科組織成立藥物治療質量評價工作質控小組。組織專家參考有關藥物合理性評價的規(guī)定、相關指南及循證醫(yī)學證據(jù)，建立《腸外營養(yǎng)療法規(guī)范應用》《激素、血液制劑規(guī)范應用》《腫瘤化療藥物規(guī)范應用》《臨床藥物治療與超說明書用藥規(guī)范應用》和臨床用藥監(jiān)控超常預警體系及三級質控制度。

（3）建立臨床藥師工作標準。結合文獻研究[4-5]制定了臨床藥師標準操作規(guī)程：臨床藥師每周4～5個上午在臨床，參加臨床科室醫(yī)護早交班，熟悉新入院患者及危重患者的病情及用藥情況，重點關注用藥方案，參考患者的各種檢查、實驗室結果，對疑難問題及時查閱資料，找出依據(jù)，協(xié)助醫(yī)師調整治療方案；對重癥患者、典型病例的藥物治療過程，通過藥歷追蹤記錄、系統(tǒng)分析，發(fā)現(xiàn)不合理用藥現(xiàn)象，為以后的合理用藥及確定患者用藥方案提供重要的參考依據(jù)；每周至少進行3次單獨藥學查房，對疑難重癥患者隨時進行有重點的藥學查房，與患者面對面交流，詳細了解患者的病史、用藥史、目前病況，了解患者的用藥反應和病情發(fā)展程度，對患者進行藥學監(jiān)護及用藥教育，提高患者的用藥依從性；每季度開展抗菌藥物、特殊管理藥品、中藥注射劑、高危藥品、激素、輔助用藥、藥物超常使用等專項檢查，并采取分層抽樣方法抽取該季度120份歸檔病歷，對專項檢查用藥進行分析評價，對檢查中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥情況形成點評意見，上交醫(yī)療質量管理部門審核，最后進行合理用藥檢查通報，通報不合理用藥情況。

2.3 檢查（C）階段——效果評價

（1）臨床藥師制評價指標。工作領導小組制定了臨床藥師工作評估標準操作規(guī)程及評估標準，并每年度進行績效評估。依據(jù)部分文獻研究[6-9]建立了臨床藥師工作量化及績效評估指標，具體包括工作數(shù)量、工作效率、工作效益、服務質量4項一級績效指標（可分解為18 項二級指標）。①工作量：包括參與醫(yī)學/藥學查房人次（X1）、建立藥歷份數(shù)（X2）、參與會診和病例討論人次（X3）、藥物咨詢及患者用藥教育例次（X4）、不合理用藥調查分析報告份數(shù)（X5）、專項藥物臨床應用點評例次（X6）、科研成果篇/項數(shù)（X7）、處方點評人次（X8）、不良反應上報例次（X9）；②工作效率：包括相關臨床醫(yī)療小組問題醫(yī)囑發(fā)生率（X10）、相關臨床醫(yī)療小組患者用藥的依從性提高率（X11）；③工作效益：包括住院患者抗菌藥物使用率（X12）、基本藥物消耗藥占比（X13）、住院藥品費用占總醫(yī)療費用的比例（X14）；④服務質量：包括醫(yī)師接受度和滿意度（X15）、住院患者的接受度和滿意度（X16）、臨床藥師的認可度和滿意度（X17）、護理人員的接受度和滿意度（X18）。其中，服務質量4 項二級指標又可細分為24項三級指標（具體略）。

（2）臨床藥師制評價方法。優(yōu)劣解距離（TOPSIS）法是系統(tǒng)工程中有限方案多目標決策的一種常見方法，其基本思想是：基于歸一化后的原始數(shù)據(jù)矩陣，找出有限方案中的最優(yōu)方案和最劣方案，然后分別計算諸評價對象與最優(yōu)方案和最劣方案的距離，以各評價對象與最優(yōu)方案的相對接近程度，作為評價優(yōu)劣的依據(jù)[10]。本文運用TOPSIS法對我院8名臨床藥師在實施臨床藥師制工作績效中18 個二級指標進行綜合評價。計算各評價指標與最優(yōu)方案的歐氏距離、與最劣方案的歐氏距離和各評價對象與最優(yōu)方案的接近程度（Ci）值，并按Ci大小排序。TOPSIS法用于排序的相對接近度取值限于0與1 之間，Ci在0～1 之間取值，愈接近1 表示該評價對象越接近于最優(yōu)水平，綜合成效越好；反之，愈接近0表示該評價對象越接近于最劣水平。其中，服務質量二級指標運用調查問卷法進行分析，依據(jù)被調查者對各三級指標評價結果，調查問卷表分為五級單向有序資料并分別賦予1～5 分值，依據(jù)被調查者對各三級指標評價結果，選擇其中分值4、5均按對服務質量接受和滿意處理，分別求出接受度及滿意度。接受度及滿意度＝（接受及滿意題數(shù)/調查總題數(shù)）×100%。

2.4 處理（A）階段——質量檢查和持續(xù)改進

（1）臨床藥師自查。臨床藥師每天進行自查、自評、自糾，臨床藥師組長每周檢查各臨床藥師各項工作指標的完成情況并進行評估，并作規(guī)范記錄。組長將檢查結果以記錄的形式置于科室公示欄，進行當事人和藥劑科長兩方面的反饋。

（2）藥劑科全面查。藥劑科長按計劃做到日抽查、周重點查、月全面查，并作規(guī)范記錄。藥劑科長對評價結果進行分析，在每月的科室例會上進行討論，人人發(fā)表意見，及時修正目標、措施或計劃進度?？荚u結果與科室獎罰制度掛鉤。

（3）質控小組定項目查。質控小組按計劃做到每季度檢查1 次，要求檢查重點為各科室整改方案中的質量改進點，盡可能發(fā)現(xiàn)科室的特點和弱點，力求將上次檢查存在的問題作為下次檢查的重點。將結果以院周會、專題研討會等形式進行全院性反饋，對于存在的問題在會議上進行分析，將改進措施和建議及時反饋給相關科室，對于優(yōu)點則考慮在下一個循環(huán)如何保持。

（4）領導小組辦公室重點查。領導小組辦公室將臨床藥師制工作中存在的共性問題及工作重點和薄弱環(huán)節(jié)作為全院質量改進點進行重點檢查，并作規(guī)范記錄。對于實施過程中存在的共性問題及新出現(xiàn)的關鍵問題由質控小組提出并作為持續(xù)質量改進項目改進，重新修訂標準及計劃進度。注重將成功的經(jīng)驗和存在的不足作為推動下一循環(huán)的動力和依據(jù)，并依據(jù)檢查結果每年進行質量分析，找出存在的質量問題、產(chǎn)生問題的原因并擬定質量對策、修訂計劃和措施進入下一輪PDCA循環(huán)，年終將全年數(shù)據(jù)匯總進行比較。領導小組辦公室對檢查后的整改措施執(zhí)行情況實行督查，從而形成了一套比較成熟的質量控制體系。

2.5 數(shù)據(jù)處理方法

運用Excel 2007處理數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計分析，服務質量三級指標評估方法采用百分率進行統(tǒng)計分析。

3 結果

3.1 臨床藥師制績效工作數(shù)量、工作效率、工作效益及服務質量評價指標

臨床藥師制績效工作數(shù)量、工作效率、工作效益及服務質量評價指標及結果見表1。

表1 臨床藥師制績效工作數(shù)量、工作效率、工作效益及服務質量評價指標結果Tab 1 Evaluation index results of work quantity，work efficiency，work profit and service quality for clinical pharmacists

3.2 臨床藥師制績效工作數(shù)量、工作效率、工作效益及服務質量（TOPSIS法）評價結果

用Excel 2007 錄入數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫，并用Excel 2007 進行處理[11]。在18 項臨床藥師制績效指標中，為達到同趨勢要求，對低優(yōu)指標進行高優(yōu)化處理，對低優(yōu)指標（值越小越好，即X10、X12、X14）進行倒數(shù)轉換，通過將數(shù)據(jù)歸一化處理得矩陣Z。式中，xij為各評價對象的原始數(shù)據(jù)，Zij為歸一化處理后的數(shù)據(jù)。i＝1，2，…，5（被評價年度）；j＝1，2，…，18（評價指標數(shù)），xij為第i個年度的第j個評價指標數(shù)據(jù)的同趨勢比值。據(jù)Z矩陣確定最優(yōu)值向量Z+和最劣值向量Z－。根據(jù)Z、Z+、Z－計算各年度指標值與，由計算與最優(yōu)值、最劣值的相對接近度Ci值，計算結果顯示，2009年最優(yōu)方案的Ci值為0.048，2010 至2012年Ci值逐步增加，到2013年的Ci值為0.945。由于接近1 表示該評價對象越接近于最優(yōu)水平，故以2013年綜合評價效果為最佳，具體見表2。

表2 臨床藥師制績效工作數(shù)量、工作效率、工作效益及服務質量（TOPSIS法）評價結果Tab 2 Comprehensive evaluation of work quantity，work efficiency，work profit and service quality for clinical pharmacists by TOPSIS method

4 討論

4.1 全院各科室協(xié)調配合是臨床藥師制工作得以順利開展的堅實基礎

臨床藥師制的實施涉及多部門、多學科，需要全院共同努力、配合來完成。醫(yī)、藥、護、技是醫(yī)療機構密不可分的核心技術支撐系統(tǒng)，缺少任何一方都會嚴重阻礙醫(yī)療工作的正常運行，醫(yī)療質量更是無從談起。臨床藥師制實施前，我院通過院周會進行多次宣傳和動員，每季度召開1次臨床藥師工作領導小組會議，有計劃地針對各臨床科室與藥劑科之間存在的問題進行協(xié)調。還通過多次合理用藥專項檢查專題研討會，使各成員對臨床藥師制的實施目的和意義有更深入的理解，明確各自的分工及職責，達到落實任務的目的。

4.2 建立健全臨床藥師制管理體系是臨床藥師工作得以順利開展的根本保證

目前，我國尚缺乏行之有效的臨床藥師管理體制和相應的崗位及編制設置，臨床藥師的地位未得到相關法律法規(guī)的確認。要在醫(yī)院推行臨床藥師制，其核心問題就是要建立起根本的臨床藥師制相關工作制度。我院按照《衛(wèi)生部臨床藥師制試點工作方案》的要求，根據(jù)具體情況制定了相關制度、規(guī)范、崗位職責和操作規(guī)程等18個文件及臨床藥師工作用表，使臨床藥師的工作目標具體、清晰、有章可循。由表1可見，我院住院患者抗菌藥物使用率（X12）由2009年的66.11%下降至2013年的45.45%，表明我院圍術期預防用藥較規(guī)范；住院藥品費用占總醫(yī)療費用的比例（X14）也不斷降低，2013年較2009年降低了5.83%；專項藥物臨床應用點評（X6）由712例次上升到1 200 例次。由此表明，只有完善制度保證，臨床藥師制才能實施并發(fā)揮作用，達到促進臨床合理用藥、提高用藥有效性和安全性的目的。

4.3 提高臨床藥師的服務能力是保證臨床藥師制工作成效的關鍵

臨床藥師制試點過程中，制度建設是臨床藥師工作的最關鍵一步。臨床藥師的基本素質是臨床藥師制順利實施的基礎，專業(yè)技能和科研能力是其不斷進行自我提升的前提。我院結合臨床藥師隊伍的基本情況，先后曾選拔8位熱愛臨床藥師工作及業(yè)務素質良好的中青年藥師，到成都、濟南、杭州、上海、長沙等臨床藥師培訓基地進行脫崗學習，取得了臨床藥師上崗證書及帶教資格證書。同時，系統(tǒng)化制訂相關學科的醫(yī)藥專業(yè)和基礎理論學習內容，開展強化學習，挖掘臨床藥師自學潛力的優(yōu)勢，走自學成才之路。另外，聘請醫(yī)學專家進行教學輔導，讓臨床藥師通過參與查房、會診及病案討論等諸多實踐，從工作中汲取經(jīng)驗，不斷學習和自我完善。通過以上措施，我院臨床藥師的服務能力不斷得到提升，醫(yī)師/護士/住院患者的接受度和滿意度分別由2009的13.7%、17.52%、1.43%上升至2013年的61.51%、64.44%、56.97%；參與醫(yī)學/藥學查房的人次增長明顯，2013年與2009年比較增長了188%?？梢姡R床藥師制工作開展后臨床藥師已經(jīng)積極地參與到藥學服務工作中。臨床藥師只有積極參與臨床查房，尋找臨床藥學工作的切入點，才能全面開展藥學服務，有效促進臨床安全、合理用藥。

4.4 建立全面、客觀的評估體系是考察臨床藥師制實施效果的手段

如何對醫(yī)院的臨床藥學服務質量進行評價，以監(jiān)控、跟蹤和評估臨床藥師制的實施情況，是確保臨床藥師制工作得以進一步持續(xù)開展的手段。目前，國內已有一些有關臨床藥學服務質量評價方面的文獻[6-8]，但尚未見對臨床藥師工作服務質量進行統(tǒng)一、全面、系統(tǒng)的量化指標、考核體系及測量技術的報道。因此，需要逐步建立起全面、規(guī)范的臨床藥學服務質量的評價方法和評價標準。我院通過對臨床藥師制評估體系的建立進行探索，取得了一定成績。經(jīng)采用TOPSIS法分析我院2009－2013年開展臨床藥師制的工作成效，結果表明呈逐年持續(xù)改進狀態(tài)。

臨床藥師制的實施與完善是一個循序漸進的過程，我國臨床藥師制體系建設取得了一定程度的成功?？傮w來看，我院通過臨床藥師制工作的開展，進一步優(yōu)化了臨床藥師工作，規(guī)范了臨床藥師行為，達到了臨床藥師制實施的目的；同時，將PDCA循環(huán)模式應用于臨床藥師制模式構建和實施中，是促進臨床藥師制持續(xù)改進的有效保障模式，有利于全面提升臨床藥師工作的整體水平，可有效促進臨床藥學發(fā)展。

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