王椿 冉興無 許樟榮 四川大學(xué)華西醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科糖尿病足診治中心； 解放軍第306醫(yī)院內(nèi)分泌科 全軍糖尿病診治中心

由中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會(Chinese Diabetes Society，CDS)主辦，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會糖尿病足與周圍血管病變學(xué)組承辦，四川大學(xué)華西醫(yī)院與北京糖友傳媒文化有限公司協(xié)辦的“中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會糖尿病足與周圍血管病學(xué)組年會暨2014中國糖尿病足及其相關(guān)疾病論壇”于2014年9月11～13日在寧夏銀川舉行，包括內(nèi)分泌糖尿病科、血管外科、骨科、燒傷科、影像科等領(lǐng)域的800余名醫(yī)護人員參會。本次大會由CDS主任委員翁建平教授擔(dān)任大會主席，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會第五屆糖尿病足與周圍血管病學(xué)組名譽組長許樟榮教授、組長冉興無教授擔(dān)任大會執(zhí)行主席。本次學(xué)術(shù)會議的一大特點是設(shè)立專題分會場，著力呈現(xiàn)國內(nèi)多學(xué)科協(xié)作糖尿病足病管理模式及成果和經(jīng)驗；首次以多專業(yè)的聯(lián)合病例討論，百家爭鳴，突出內(nèi)外科專家不同的視角和觀點，以促進合作。會議共接受來自全國20余省/直轄市的73篇稿件，經(jīng)過盲評共篩選出16篇論文作大會發(fā)言，最終評選出優(yōu)秀論文一、二、三等獎共6名，內(nèi)容涉及糖尿病足的流行病學(xué)、診治技術(shù)、血管重建及創(chuàng)面修復(fù)等。

一、糖尿病足的診治現(xiàn)狀及防治策略

大會首先由中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會副主任委員朱大龍教授致開幕詞。我國糖尿病足病診治的倡導(dǎo)者許樟榮教授作了關(guān)于“糖尿病足病防治策略及措施”的專題報告。報告指出，糖尿病足是發(fā)生于糖尿病患者，與局部神經(jīng)異常和下肢遠端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞。糖尿病足潰瘍的危險因素包括：既往潰瘍病史、合并周圍神經(jīng)病變和/或周圍血管病變、關(guān)節(jié)活動受限、糖尿病腎病、視力障礙、過度飲酒以及獨居老年人等。臨床上缺乏癥狀并不等于沒有糖尿病足病發(fā)生的危險因素。因此，廣大醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)糖尿病足病危險因素并加強糖尿病患者的教育管理。針對足底壓力異常的糖尿病患者，應(yīng)早期給予適當(dāng)?shù)淖惚Ｗo措施，例如合適的矯形鞋、及時處理胼胝等，以預(yù)防足潰瘍的發(fā)生。合并糖尿病外周動脈病變，患者出現(xiàn)間歇性跛行甚至靜息痛，應(yīng)考慮早期血管重建外科手術(shù)，避免后期出現(xiàn)壞疽等導(dǎo)致截肢。此外，加強血壓、血糖、血脂的控制以及相關(guān)慢性并發(fā)癥的防治亦是至關(guān)重要的。綜上，糖尿病足的預(yù)防需要提高患者自我認識管理能力、加強醫(yī)患溝通與合作；而糖尿病足的治療更強調(diào)多學(xué)科協(xié)作，早期、科學(xué)、合理的治療。簡而言之，目前我國糖尿病足病現(xiàn)狀很不容樂觀；糖尿病足病專業(yè)人員，責(zé)任重大；糖尿病足病防治任重道遠。糖尿病足的防治應(yīng)遵循“多學(xué)科、專業(yè)化、預(yù)防為主”的策略。

在“國內(nèi)多學(xué)科協(xié)作糖尿病足管理模式及成果經(jīng)驗分享”專場，來自四川大學(xué)華西醫(yī)院的冉興無教授做了關(guān)于“糖尿病下肢動脈疾病的篩查與流調(diào)”的專題報告。報告指出，外周動脈病變(peripheral arterial disease，PAD)是指周圍動脈(除冠狀動脈和腦血管外的其它動脈)的狹窄、閉塞，使遠端組織出現(xiàn)相應(yīng)缺血痙攣或壞死，主要累及下肢動脈，主要病因是動脈粥樣硬化，主要危險因素包括增齡、糖尿病、高血壓、高血脂、吸煙等。而糖尿病患者合并PAD是糖尿病足發(fā)生的危險因素之一，是導(dǎo)致非外傷性截肢的獨立危險因素之一，而其主要死亡原因是心腦血管事件。但由于糖尿病合并PAD患者常沒有主動就診，或沒有意識到癥狀出現(xiàn)，因此我國糖尿病性PAD呈“三高”與“三低”現(xiàn)狀，預(yù)后差。早期篩查并給予強化治療可顯著改善預(yù)后。PAD的篩查包括問診(間歇性跛行問卷評分)、全面的動脈體格檢查、踝肱指數(shù)(ankle brachial pressure index，ABI)篩查；并建議2型糖尿病患者應(yīng)該每年進行一次ABI篩查。而對于PAD的管理策略包括：(1)一級預(yù)防——防止或延緩PAD的發(fā)生；(2)二級預(yù)防——緩解癥狀，延緩PAD的進展；(3)三級預(yù)防——血循重建，降低截肢和心血管事件發(fā)生。針對糖尿病合并PAD患者，抗血小板、他汀類藥物、血管擴張藥以及抗凝治療是有益的。接著，許樟榮教授代表糖尿病足及周圍血管病變學(xué)組報道了中國部分省市糖尿病足病臨床資料和住院費用等比較，發(fā)現(xiàn)與2004年相比，2012年糖尿病足病患者具有高齡、男性居多、文化程度低、糖尿病病程長、血糖控制差、心血管危險因素及糖尿病并發(fā)癥多、足潰瘍更嚴重、總截肢率更高、住院費用高等特點，但大截肢率降低、愈合率升高、住院天數(shù)縮短。來自武漢市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科趙湜教授和牡丹江糖尿病醫(yī)院于艷梅主任醫(yī)師結(jié)合本地區(qū)糖尿病足發(fā)病特點，介紹了基層醫(yī)院如何多學(xué)科協(xié)作、全方位綜合治療，既要節(jié)約經(jīng)濟成本，又要提高治愈率、降低截肢率的措施。

二、糖尿病足病的分級診斷

在“糖尿病足病的分級診斷”專題中，來自中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院的嚴勵教授作了“分階段綜合治療”的專題演講，向參會代表展示了該院對糖尿病足和糖尿病足高危人群的分級管理及門診隨訪模式，并指出糖尿病足應(yīng)以預(yù)防為主，其三層次防治目標(biāo)包括：(1)保護高危足，減少潰瘍的發(fā)生；(2)促進足潰瘍愈合，預(yù)防壞疽；(3)預(yù)防截肢，降低截肢平面。對嚴重的PAD患者腔內(nèi)治療可預(yù)防足潰瘍的發(fā)生；但目前存在的問題時糖尿病合并PAD患者接受腔內(nèi)治療的時機及最大獲益。來自中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院的楊川教授和來自廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院的顏曉東教授分別就創(chuàng)傷負壓治療技術(shù)和超聲清創(chuàng)的原理及在糖尿病足潰瘍中的臨床應(yīng)用做了圖文并茂的專題發(fā)言。顏曉東教授指出，超聲清創(chuàng)是利用空化效應(yīng)和超微束在傷口床細胞表面產(chǎn)生一股小的剪切力，從而使壞死組織被溶解，而健康組織不受影響。超聲清創(chuàng)具有殺菌和刺激傷口愈合的作用，故在臨床上被廣泛用于感染、非感染性創(chuàng)面；但不適用于深部(竇道)創(chuàng)面和惡性創(chuàng)面。

三、糖尿病下肢血管病變

在“糖尿病下肢血管病變”專題中，來自上海市第六人民醫(yī)院血管外科趙珺副主任醫(yī)師和解放軍306醫(yī)院的顧洪斌教授就分別就“血管外科在重癥糖尿病足治療中的作用”和“血流區(qū)域(angiosome)理論在糖尿病足血管重建中的應(yīng)用”做了專題介紹。趙珺副主任醫(yī)師指出重癥糖尿病足診療模式應(yīng)以團隊中心式治療模式為主，即成熟固定多學(xué)科診療團隊，圍繞患者“一站式”診治。顧洪斌教授指出，血流區(qū)域是指按照三維血管分布將身體劃分為不同的區(qū)域，每個區(qū)域有特定的動脈供血和靜脈回流。足踝部可分為六個不同的供血區(qū)域，有膝下三支動脈供血。他通過其主持的臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)，雖然按照血流區(qū)域重建血運對總體糖尿病足潰瘍愈合率影響不大，但可以顯著加快愈合速度。影響糖尿病足潰瘍愈合率的血管因素是足背足底動脈弓的完整性。來自中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院的莊百溪教授在關(guān)于“糖尿病足病血管病變的腔內(nèi)治療進展”的專題報告中指出，糖尿病足下肢動脈病變以膝下動脈多支、長段、閉塞為主且側(cè)支循環(huán)差，病變彌漫，且內(nèi)膜鈣化嚴重。膝下動脈是髂股動脈重要的遠端流出道，直接關(guān)系到股淺動脈腔內(nèi)治療及股淺動脈旁路手術(shù)遠期通暢率，是降低截肢率的關(guān)鍵。由于腔內(nèi)治療是微創(chuàng)手術(shù)，患者耐受性好且可重復(fù)操作，故糖尿病足患者更多地選擇腔內(nèi)治療。莊百溪教授通過實際案例展示了如何通過腔內(nèi)治療重建膝下動脈流出道，而當(dāng)膝下閉塞性病變難以順行開通血管，可借助足部動脈弓逆向通過閉塞病灶改善血供。

四、糖尿病足病的抗感染治療與內(nèi)科綜合治療管理

在“糖尿病足病的抗感染治療與內(nèi)科綜合治療管理”專題中，來自天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院的王鵬華教授介紹了“糖尿病足病的抗感染治療中國專家共識”的起草內(nèi)容。來自上海瑞金醫(yī)院的湯正義教授通過臨床病案討論，介紹了糖尿病足合并骨髓炎的抗生素合理應(yīng)用的問題。湯正義教授指出，足部骨髓炎在開始需要經(jīng)驗使用抗生素，而藥敏結(jié)果是臨床參考，在經(jīng)驗性使用抗生素療效好時，一般不建議更改。保守清創(chuàng)的骨髓炎抗生素使用療程不少于4周，而臨床愈合后建議再使用抗生素1周。

五、糖尿病足的外科治療

在“糖尿病足的外科治療”專場，來自武漢第四醫(yī)院的謝鳴副教授通過臨床病案討論的形式向參會代表展示了夏科氏足的診治流程。來自同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院的俞光榮教授作了“夏科氏足(Charcot足)的治療策略”專題報告。報告指出，夏科氏足是一種外周神經(jīng)病變引起的足踝部的進展性、非感染性骨關(guān)節(jié)破壞性疾病。其主要表現(xiàn)是足部骨和關(guān)節(jié)的痛性或者無痛性破壞及畸形，糖尿病是其最常見的誘因，在糖尿病周圍神經(jīng)病變的患者，夏科氏足的發(fā)生率約為30%。40%的夏科氏足發(fā)生在跖跗關(guān)節(jié)、30%發(fā)生在舟距關(guān)節(jié)，即70%的夏科氏足發(fā)生于中足。通常，急性期夏科氏足以保守治療為主，治療目標(biāo)是穩(wěn)定骨性結(jié)構(gòu)，預(yù)防畸形、關(guān)節(jié)脫位及骨量丟失。慢性期若存在疼痛，影響行走，以手術(shù)為主，通過個體化手術(shù)達到矯正畸形、重建穩(wěn)定、恢復(fù)跖行足、降低截肢率的目的。來自香港廣華醫(yī)院/圣母醫(yī)院骨科部門主管王榮祥教授介紹了香港地區(qū)糖尿病足的骨科治療經(jīng)驗，并特別提到針對糖尿病足合并跖外翻、錘狀趾等畸形應(yīng)進行預(yù)防性手術(shù)。糖尿病患者穿合適的鞋對于糖尿病足潰瘍的預(yù)防至關(guān)重要。來自浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院的韓春茂教授做了“糖尿病足的外科治療”的專題報告，通過解讀《糖尿病足臨床操作指南》，介紹了多種選擇性手術(shù)、預(yù)防性手術(shù)及治療性手術(shù)，并從其專業(yè)角度談到靜脈性疾病，若僅植皮容易導(dǎo)致潰瘍復(fù)發(fā)。

六、糖尿病神經(jīng)病變

在“糖尿病神經(jīng)病變”專場，來自上海第六人民醫(yī)院的劉芳教授在關(guān)于“糖尿病周圍神經(jīng)病變的篩查及臨床價值”的專題報告中指出，糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能異常的癥狀或者體征，或檢查時發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常，并除外其他引起周圍神經(jīng)損傷的疾病。其篩查包括病史詢問(包括NSS/NDS評分、TSS評分、密歇根篩查量表等)、神經(jīng)系統(tǒng)?？撇轶w(壓力覺、針刺痛覺、溫度覺、振動覺、踝反射、10g尼龍絲觸覺檢查等)、神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查等。在其主持的臨床及基礎(chǔ)研究顯示，我國超過三分之二的糖尿病患者從未接受糖尿病周圍神經(jīng)病變的篩查，約15.1%的糖尿病前期患者即存在周圍神經(jīng)病變。血清光抑素C和FICOLIN 3對糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生有提示作用，其水平升高與DPN發(fā)生有關(guān)。來自河南省人民醫(yī)院的趙志剛教授作了“糖尿病中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變和單神經(jīng)病變的評價方法進展”的專題報告。報告指出，通過功能影像學(xué)的方法利用MRI成像技術(shù)可對中樞海馬等進行定位，計算體積并通過波譜分析海馬內(nèi)生化物質(zhì)，如N-乙酰天門冬氨酸等。中樞運動神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)時間(central motor conduction time，CMCT)可用于診斷錐體束損傷。在其主持的全國多中心臨床研究對4000余例糖尿病患者臨床研究發(fā)現(xiàn)，踝反射、振動覺和溫度覺是診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變的最佳組合。最后，來自天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院的謝云教授在“糖尿病神經(jīng)病變的進展”的報告中提到，糖尿病皮膚活檢顯示有髓神經(jīng)缺失、微血管受損、靜脈增粗、動脈辨析、血流倒灌影響血供。糖尿病神經(jīng)病變需要個體化治療，神經(jīng)修復(fù)是一個漫長的過程，治療時間長，療效受多種因素影響，需考慮社會、心理因素。由于外周神經(jīng)病變導(dǎo)致中樞過度興奮，故可選擇抗抑郁藥物，如度洛西??；或者抗驚厥藥物，如普瑞巴林。

七、糖尿病足新技術(shù)

來自解放軍306醫(yī)院的姜玉峰博士介紹了WDF-Ath中國糖尿病足相關(guān)慢性創(chuàng)面教育項目，并與來自河北省醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院的賈黎靜副教授、來自北京大學(xué)第一醫(yī)院的溫冰副主任醫(yī)師以及顧洪斌教授通過病案討論的形式分享了糖尿病足創(chuàng)面愈合及修復(fù)策略。最后進行的“新技術(shù)專題”由劉芳教授和楊川教授主持，劉芳教授首先就硫化氫對糖尿病皮膚潰瘍的治療作用及可能機制做了深入探討，四川大學(xué)華西醫(yī)院的王椿副主任醫(yī)師從自體富血小板凝膠激活血小板，α-顆粒釋放生長因子、抑菌作用及調(diào)控MMPs/TIMPs平衡等多方面介紹了其促進糖尿病皮膚潰瘍愈合的機制。來自解放軍第四五四醫(yī)院的王愛萍教授介紹蠅蛆清創(chuàng)治療(maggot debridement therapy，MDT)，即利用絲光綠蠅幼蟲蠶食腐肉的特性達到清除創(chuàng)面壞死組織的機制及適應(yīng)證。來自上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的曹燁民教授介紹了中醫(yī)藥治療在糖尿病足潰瘍中的作用。值得一提的是，以上的新技術(shù)介紹均包含其所在團隊的原創(chuàng)性成果。

總之，本屆論壇展示了目前我國糖尿病外周動脈病變與足病的研究成果，同時也體現(xiàn)了“百花齊放，百家爭鳴”的場面，為今后在全國層面上進行多學(xué)科協(xié)作，共同推動我國糖尿病足病事業(yè)的發(fā)展打下了堅實的基礎(chǔ)。