石聰聰綜述，胡 敏審校

0 引 言

面部軟組織側(cè)貌很大程度上決定著一個(gè)人的容貌，因此在正畸臨床實(shí)踐中需努力追求軟組織側(cè)貌的改善及美化，以期獲得“滿意的面部美觀”。其中，鼻-唇-頦三者之間的關(guān)系是側(cè)貌美學(xué)的主要研究對(duì)象，平衡協(xié)調(diào)三者位置在正畸治療中極為關(guān)鍵。除正畸治療外，生長(zhǎng)發(fā)育、種族及地域差異、性別、硬組織等均對(duì)鼻-唇-頦軟組織側(cè)貌產(chǎn)生重要影響?，F(xiàn)將這些對(duì)鼻-唇-頦軟組織側(cè)貌的影響因素綜述如下。

1 生長(zhǎng)發(fā)育

根據(jù)Bishara等［1］對(duì)35名面型及咬合正常者長(zhǎng)達(dá)40年的軟組織側(cè)貌縱向研究，發(fā)現(xiàn)在5～25歲之間，鼻突度逐漸增大，上下唇相對(duì)審美平面變得后縮，面型趨于直面型;在25～45歲之間，鼻突度輕微減小，面型稍顯前突，上下唇位于審美平面后方。潘世源［2］研究不同骨齡階段咬合及面型正常兒童的顱面特征發(fā)現(xiàn)，上頜隨著發(fā)育向前生長(zhǎng)，下頜向前向下生長(zhǎng)。谷巖［3］研究發(fā)現(xiàn) 9.5 ～11.5、13.5 ～15.5歲下頜平面角發(fā)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的減小，這種下頜骨的旋轉(zhuǎn)與在此期間發(fā)生的下頜骨下緣改建有關(guān)。Jahanbin等［4］發(fā)現(xiàn)青春期男孩在12～15歲之間，鼻部的長(zhǎng)度、寬度生長(zhǎng)及鼻唇角的改變較明顯，并且認(rèn)為這種生長(zhǎng)主要發(fā)生在生長(zhǎng)發(fā)育高峰期，并非持續(xù)發(fā)生變化。李幼琴［5］對(duì)不同骨面型患者頦部形態(tài)的研究發(fā)現(xiàn)，隨著生長(zhǎng)發(fā)育的進(jìn)行，頦部高度增大，頦唇溝深度及頦部凹陷減小，并且女性的頦部高度在15歲之前發(fā)育完成，男性15歲之后頦部高度繼續(xù)發(fā)育。面部各部分的生長(zhǎng)存在差異，其中頦部和鼻部的繼續(xù)向前生長(zhǎng)使上下唇相對(duì)后縮。這種變化是硬組織生長(zhǎng)與軟組織厚度變化的疊加結(jié)果［6］。因此是否采取拔牙治療應(yīng)考慮到這種生長(zhǎng)發(fā)育改變，避免不恰當(dāng)?shù)陌窝莱C治造成“正畸面容”，同樣若對(duì)于有必要拔牙的患者采取非拔牙矯治，會(huì)造成唇突度過(guò)大，同樣不利于面型的改善。需要注意的是，由于不同年齡階段的面型特征，各年齡段人群青睞的面型也有所差異，Park 等［7］和 Shimomura 等［8］的研究結(jié)果表明成年人認(rèn)為理想的唇位置較未成年者后縮，并且在成年人群中年齡越大者的理想唇位置越后縮。這提示醫(yī)師要根據(jù)不同年齡段人群的審美觀念對(duì)治療方案做出適當(dāng)調(diào)整。

2 種族及地域差異

在不同種族及地域，咬合關(guān)系正常或錯(cuò)牙合人群中，鼻-唇-頦軟組織厚度及突度是存在差異的。Uysa等［9］對(duì)土耳其和沙特人群中面型協(xié)調(diào)者的軟硬組織差異進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)前者男性上、下唇突度較小;前者女性上唇突度較小，下唇突度兩者相似。Miyajima等［10］研究發(fā)現(xiàn):同為面型協(xié)調(diào)及咬合正常者，日本人與歐裔美國(guó)人相比，前者上下唇突度大，鼻唇角小。Vela等［11］對(duì)比墨西哥裔及歐裔美國(guó)人中Ⅰ類錯(cuò)牙合患者的軟硬組織差異，發(fā)現(xiàn)前者的上下唇突度、面型突度(N'-Pg'-Ls)及頦部軟組織厚度均大于后者 。Celebi等［12］研究發(fā)現(xiàn)面型及咬合關(guān)系正常人群中，土耳其人與歐裔美國(guó)人相比，前者鼻唇角大，上唇突度大，下頜后縮，頦唇溝深，上下唇間隙小。Isiekwe等［13］對(duì)成年尼日利亞咬合正常者的唇部維度進(jìn)行分析，與高加索人相比，前者上唇長(zhǎng)度及厚度大于后者，但下唇較后者短。de Freitas等［14］研究發(fā)現(xiàn)巴西利亞咬合正常人群中，黑色人種與白色人種相比，前者上下唇突度大于后者，且鼻唇角小于后者。即使是同一人種，唇突度也有所差異，高加索人和摩洛哥人同為白色人種，同為咬合關(guān)系正常者，前者唇突度小于后者［15］。稅午陽(yáng)等［16］研究得出不同性別、年齡、體態(tài)的面型正常者的軟組織厚度，可為臨床提供參考，對(duì)于某處軟組織厚度超出正常值范圍的患者，軟組織的行為會(huì)發(fā)生變化，因此預(yù)測(cè)軟組織伴隨正畸治療發(fā)生的變化時(shí)要做出適當(dāng)調(diào)整。王媛媛等［17］對(duì)比研究正畸患者的側(cè)貌審美偏好，結(jié)果發(fā)現(xiàn)成年患者與未成年患者相比，前者在選擇下頜后縮、男性下頜前突的容忍邊界值時(shí)更傾向選擇面突角較大的側(cè)貌。各地人群的軟組織平均值存在著明顯的差異，但是隨著全球化的進(jìn)程，人們的審美觀念也不斷變化，因此某個(gè)人群中的平均測(cè)量值代表的面型不一定就是廣泛被大眾或者醫(yī)師接受并且喜愛(ài)的，Ioi等［18］研究發(fā)現(xiàn)正畸醫(yī)師及學(xué)生均認(rèn)為，相對(duì)于審美平面輕度后縮的上下唇是美觀的，他們還認(rèn)為，對(duì)于女性更為后縮的上下唇是美觀的。這提示醫(yī)師在診斷及治療過(guò)程中，不能單純參考正常人群的標(biāo)準(zhǔn)值，應(yīng)考慮到這個(gè)人群的審美傾向及患者的個(gè)人意愿。這與陳穗華提出注意培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維的要求是一致的［19］。

3 性 別

鼻-唇-頦的軟組織在兩性之間存在著廣泛差異，各地人群的這種差異在程度上也有所不同。中國(guó)人群各年齡段(17～24、25～34、35～44、45～59及＞60歲)面型協(xié)調(diào)人群中，男性與女性相比，前者的鼻長(zhǎng)度、高度、深度、寬度及鼻以下軟組織厚度均大于后者［20］。Celebi等［12］的研究結(jié)果表明，男性與女性相比，前者唇突度大且鼻唇角小。Kamak等［21］發(fā)現(xiàn)3種骨性錯(cuò)牙合男女患者相比，男性的各型骨性錯(cuò)牙合患者上下唇及頦部的軟組織厚度大于女性患者。Jain和Kalra［21］對(duì)南印度人群中面型協(xié)調(diào)者的軟組織測(cè)量值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)男性與女性相比，前者面凸角及上唇突度較大。Thomas等［23］研究發(fā)現(xiàn)在泰倫加納地區(qū)的面型及咬合正常人群中，男性與女性相比，前者面型更直，鼻突度大，上下唇厚，頦唇溝深，頦部前突。Kurkcuoglu等［24］對(duì)包括額部、上下唇及頦部的軟組織厚度進(jìn)行研究，安氏Ⅱ類錯(cuò)牙合人群中，男性上唇最厚，女性下唇最厚。

4 硬組織

硬組織形態(tài)很大程度上決定了軟組織的形態(tài)，因此在考古、法醫(yī)、正畸及正頜領(lǐng)域可通過(guò)硬組織來(lái)預(yù)測(cè)軟組織。Halazonetis［25］研究發(fā)現(xiàn)硬組織預(yù)測(cè)軟組織的決定系數(shù)為50%，而另外50%則取決于軟組織本身的因素。劉玲［26］對(duì)比安氏Ⅱ類1分類患者與安氏Ⅰ類患者的鼻部形態(tài)，發(fā)現(xiàn)前者鼻尖形態(tài)較圓緩，鼻尖靠上，致使審美平面相對(duì)靠后。李紅［27］對(duì)比研究不同矢狀骨面型成人鼻部形態(tài)，結(jié)果顯示，3種類型患者鼻部大小無(wú)明顯區(qū)別，由于上唇及頦部的差異，鼻唇角、鼻頦角及面型角有所不同。李幼琴［4］對(duì)不同骨面型患者頦部形態(tài)的研究發(fā)現(xiàn)，Ⅱ類患者與Ⅰ類、Ⅲ類患者相比，前者頦唇溝深度大且頦部更凹陷。

機(jī)體的軟組織存在著一種代償機(jī)制，當(dāng)硬組織存在某種畸形時(shí)，軟組織有通過(guò)改變自身厚度來(lái)掩蓋既存頜骨及牙齒畸形的趨勢(shì)，這種代償存在于水平向及垂直向。Utsuno等［28］對(duì)不同骨型日本女性的軟組織厚度進(jìn)行研究，結(jié)果顯示Ⅱ類頦唇溝點(diǎn)的軟組織厚度大于Ⅰ類;Ⅲ類患者的上唇厚度大于Ⅰ類;Ⅱ類與Ⅲ類患者的上唇及頦部厚度有顯著差異。Tanic'等［29］對(duì)不同錯(cuò)牙合類型患者的軟組織厚度進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)安氏Ⅱ類1分類患者上唇明顯較薄，安氏Ⅱ類2分類患者上唇明顯較厚，安氏Ⅲ類患者的下唇明顯較薄。Kamak等［21］發(fā)現(xiàn)不同骨型患者相比，Ⅲ類骨型患者上唇最厚，下唇最薄;Ⅱ類骨型患者下唇最厚。上述研究表明，在水平向上軟組織有通過(guò)厚度的差異來(lái)掩飾頜骨不調(diào)的趨勢(shì)，使面型更趨于正常。Blanchette等［30］根據(jù)前下面高與全面高的比例將研究對(duì)象分為長(zhǎng)面綜合征組和短面綜合征組，10年的縱向研究結(jié)果顯示在垂直方向上，長(zhǎng)面綜合征與短面綜合征患者相比，前者的上下唇長(zhǎng)度較長(zhǎng)，以此達(dá)到上、下唇閉合;水平方向上，前者的頦部軟組織厚度明顯大于后者，以此來(lái)掩飾前者較短的下頜體長(zhǎng)度。這種代償機(jī)制的存在，造成了軟組織厚度的差異，這會(huì)造成軟組織伴隨牙齒或者頜骨移動(dòng)的效果有所差異，對(duì)于不同骨型及咬合類型的患者醫(yī)師應(yīng)該考慮到軟組織的這種行為差異，以期獲得更為精確的預(yù)測(cè)。

5 正畸治療

正畸治療移動(dòng)牙齒尤其是移動(dòng)前牙帶來(lái)的軟組織效應(yīng)可影響鼻-唇-頦的軟組織外形。隨著上切牙內(nèi)收，鼻唇角將逐漸增大。而下切牙內(nèi)收也可導(dǎo)致頦唇角發(fā)生變化［31］。同時(shí)上切牙內(nèi)收/上唇內(nèi)收比值、下切牙內(nèi)收/下唇內(nèi)收比值也將產(chǎn)生較大變異［31-35］。水平向軟硬組織變化的相關(guān)性較垂直向高。唇隨著牙齒內(nèi)收的變化與唇部軟組織厚薄程度及張力大小有關(guān)，唇部軟組織較薄、張力較大時(shí)，軟硬組織的變化關(guān)系更加密切［36］。這些研究都是基于樣本群體的研究，而患者本人的軟組織情況是獨(dú)特的(軟組織的厚度、張力、肌肉活動(dòng)情況、習(xí)慣等)，將基于樣本的研究結(jié)果應(yīng)用于個(gè)人這種做法的可靠性有待考證。盡管軟組織張力會(huì)影響軟組織的行為，但是由于軟組織張力大小不易測(cè)得，所以目前沒(méi)有關(guān)于不同張力值的軟組織是如何影響其行為的研究。

6 正頜手術(shù)

對(duì)于骨性錯(cuò)牙合畸形的患者，正畸-正頜聯(lián)合治療是最有效的方法。針對(duì)不同的錯(cuò)牙合類型，外科術(shù)式有所不同。對(duì)上頜而言，節(jié)段截骨術(shù)和Le FortⅠ型截骨術(shù)產(chǎn)生的軟組織效應(yīng)相似［37］。但軟硬組織變化的比例關(guān)系較難確定，這是因?yàn)楸?上頜復(fù)合體解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，并且前后移動(dòng)的同時(shí)常伴有垂直方向位置的改變及不同方向的旋轉(zhuǎn)。面中1/3中除上唇與上切牙切端的變化關(guān)系較為密切［38-39］，其他部位(鼻和鼻旁)的變化與硬組織相關(guān)性較差［40］。對(duì)下頜而言，軟組織預(yù)測(cè)較上頜準(zhǔn)確，多數(shù)研究表明，在很大范圍內(nèi)移動(dòng)下頜骨時(shí)，軟硬組織間存在著線性關(guān)系。無(wú)論是移動(dòng)下頜骨還是單純移動(dòng)頦部，軟硬組織變化均表現(xiàn)出較高的相關(guān)性，尤其是單純頦部手術(shù)軟硬組織變化的相關(guān)性較高，并且水平方向較垂直方向變化的相關(guān)性更明顯［41-42］。為達(dá)到最大化的面型改善效果，盡可能精確的軟組織預(yù)測(cè)是正頜術(shù)前設(shè)計(jì)的關(guān)鍵。但由于復(fù)發(fā)、頜骨旋轉(zhuǎn)中心的改變、個(gè)體反應(yīng)差異、種族、性別及預(yù)測(cè)比值來(lái)源的樣本間差異，完全精準(zhǔn)地預(yù)測(cè)軟組織變化是不可能的，應(yīng)根據(jù)不同患者做出修正，提高預(yù)測(cè)的精確度［43］。

7 結(jié) 語(yǔ)

影響鼻-唇-頦軟組織側(cè)貌因素較多，是否存在其他影響因素有待進(jìn)一步研究。因此要求醫(yī)師不斷豐富相關(guān)專業(yè)的知識(shí)，通過(guò)研究型學(xué)習(xí)不斷拓展視野［44］。臨床上需綜合考慮影響鼻-唇-頦軟組織側(cè)貌各個(gè)因素并做出準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，對(duì)于生長(zhǎng)期患者，應(yīng)考慮治療期間可能發(fā)生的軟組織變化，并考慮到兩性的生長(zhǎng)高峰期出現(xiàn)時(shí)間有所差異以及生長(zhǎng)量有所區(qū)別，以利用生長(zhǎng)發(fā)育高峰期得到最佳的治療效果。對(duì)于生長(zhǎng)期及非生長(zhǎng)期患者都要考慮到年齡、性別及體重指數(shù)的區(qū)別，并區(qū)別對(duì)待不同骨面型的患者，參照正常厚度軟組織伴隨牙齒移動(dòng)發(fā)生的變化，做出適當(dāng)修正，以更好地預(yù)測(cè)出軟組織的變化，最終為正畸患者的治療提供最佳方案，獲得最大程度的美觀。

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