鐘 偉，肖紹文

0 引 言

外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺(traumatic carotid cavernous fistula，TCCF)是一種少見(jiàn)的以眼部癥狀為突出表現(xiàn)的顱內(nèi)血管病變，由于解剖結(jié)構(gòu)上的特殊，自然愈合的概率很低，臨床治療尤為重要。本研究回顧性分析37例TCCF的臨床相關(guān)資料，以探討可脫性球囊血管內(nèi)栓塞治療TCCF的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2005年2月至2011年12月收治的37例TCCF患者資料，其中男24例，女13例，年齡17～59歲;外傷至入院的時(shí)間為30 d～5年，外傷后出現(xiàn)臨床癥狀的時(shí)間為2 d～22個(gè)月。37例患者外傷原因包括車禍傷27例，鈍器打擊傷4例，高處墜落傷6例。

1.2 臨床表現(xiàn) 37例患者均出現(xiàn)不同程度搏動(dòng)性突眼、眼瞼水腫外翻及顱內(nèi)血管雜音，其中3例于傷后即出現(xiàn)患眼失明，17例伴視物模糊，14例伴患側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)障礙，5例伴頭昏、頭痛，5例伴復(fù)視。

1.3 腦血管造影檢查 37例患者均經(jīng)股動(dòng)脈行全腦血管造影檢查，37例患者中左側(cè)TCCF 16例，右側(cè)TCCF 21例。37例患者共有瘺口38個(gè)，1個(gè)瘺口36例，2個(gè)瘺口1例。11個(gè)瘺口位于C3-C4交界處(頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段的前升段)，24個(gè)瘺口位于C4水平(頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段的水平段)，3個(gè)瘺口位于C4-C5交界處(頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段的后升段)。靜脈引流方向:單純眼上靜脈引流20例，混合引流17例，其中眼上靜脈+巖上、下竇14例，眼上靜脈+皮層靜脈+巖上、下竇3例。

1.4 治療方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 Matas試驗(yàn):本組病例術(shù)前均能耐受Matas試驗(yàn)(即壓迫患側(cè)頸總動(dòng)脈2次/d，每次30 min，均未出現(xiàn)意識(shí)障礙、肢體麻木無(wú)力、抽搐等癥狀。)

1.4.2 麻醉及路徑 本組病例均采用神經(jīng)安定加穿刺部位侵潤(rùn)麻醉。路徑采用Seldinger法，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，在數(shù)字減影(DSA)監(jiān)視下，施行可脫性球囊栓塞治療。

1.4.3 治療材料 2009年以前材料選用法國(guó)Balt公司生產(chǎn)的可脫性乳膠球囊及Magic球囊微導(dǎo)管，使用8F動(dòng)脈鞘及導(dǎo)引管。2009年以后改用法國(guó)Balt公司生產(chǎn)的可脫性硅膠球囊“金球囊”(Goldballoon)及Magic球囊微導(dǎo)管，使用6F動(dòng)脈鞘及導(dǎo)引管。

1.4.4 術(shù)后處理 ①嚴(yán)密觀察病情變化，尤其注意患者神志、語(yǔ)言功能、肢體運(yùn)動(dòng)、是否能聽(tīng)到顱內(nèi)轟鳴音、患側(cè)眼眶雜音是否再現(xiàn)。②對(duì)發(fā)生過(guò)度灌注綜合征者，給予控制性低血壓。③3d內(nèi)盡量不要活動(dòng)，防止球囊移位，瘺再通。

2 結(jié) 果

37例TCCF患者共行39次血管內(nèi)栓塞治療。30例患者在成功地閉塞了瘺口的同時(shí)保持了頸內(nèi)動(dòng)脈的通暢，30例術(shù)中使用可脫性球囊1個(gè)19例、2個(gè)7例、3個(gè)1例、4個(gè)2例、5個(gè)1例;1次栓塞成功29例，2次栓塞成功1例，2次栓塞成功的患者行第1次栓塞時(shí)，成功地閉塞了瘺口，同時(shí)保持了頸內(nèi)動(dòng)脈的通暢，于術(shù)后第2天出現(xiàn)顱內(nèi)血管雜音復(fù)發(fā)，復(fù)查發(fā)現(xiàn)球囊塌癟，瘺口部分再通，予壓頸實(shí)驗(yàn)1周，癥狀未緩解，行第2次栓塞，成功閉塞了瘺口，同時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈保持通暢，術(shù)后顱內(nèi)血管雜音消失，臨床癥狀緩解。37例患者中7例患者閉塞了瘺口的同時(shí)閉塞了頸內(nèi)動(dòng)脈，有3例每例均使用了3個(gè)球囊，其中1例第1次栓塞成功地閉塞了瘺口，頸內(nèi)動(dòng)脈保持通暢，顱內(nèi)血管雜音消失，于術(shù)后第2天顱內(nèi)血管雜音復(fù)發(fā)，復(fù)查發(fā)現(xiàn)球囊移位，瘺口部分再通，再次行栓塞治療，但球囊進(jìn)入困難，建議患者改行彈簧圈或生物膠填塞治療，但患者無(wú)法承擔(dān)高額費(fèi)用，選擇閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈;有4例每例均使用了2個(gè)球囊，其中1例有2個(gè)瘺口。7例閉塞了頸內(nèi)動(dòng)脈的患者或因瘺口過(guò)大無(wú)法完全閉塞瘺口，或因瘺口過(guò)小球囊無(wú)法進(jìn)入瘺口海綿竇腔內(nèi)，同時(shí)又因經(jīng)濟(jì)原因而選擇了閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈。

37例患者中，頸內(nèi)動(dòng)脈通暢率81%，術(shù)后2例患者出現(xiàn)頭昏、頭痛加重、血壓升高，出現(xiàn)腦水腫過(guò)度灌注綜合征表現(xiàn)，予控制性低血壓等對(duì)癥處理后，癥狀緩解。治療后所有患者的顱內(nèi)血管雜音均消失，眼球突出、結(jié)膜充血、眼瞼水腫、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、頭昏、頭痛等臨床癥狀均不同程度緩解。3例患者傷后即出現(xiàn)患眼失明，經(jīng)治療視力未能恢復(fù)，其余患者的視力均不同程度好轉(zhuǎn)。

術(shù)后隨訪21例患者，其中閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈者4例，因患者原因，未能再次入院復(fù)查DSA，無(wú)法獲得相關(guān)影像學(xué)資料。21例患者均采用電話形式隨訪，隨訪時(shí)間為術(shù)后3個(gè)月至2年。栓塞后，所有患者顱內(nèi)血管雜音于術(shù)后當(dāng)即消失;眼瞼水腫外翻于術(shù)后2～3周消失;突眼于術(shù)后3～6月消失;視物模糊于術(shù)后2～3個(gè)月好轉(zhuǎn);眼球運(yùn)動(dòng)障礙于術(shù)后半年內(nèi)恢復(fù)。至隨訪日患者均無(wú)顱內(nèi)轟鳴感、突眼、視物模糊、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、頭昏、頭痛等障礙，4例閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈者中亦無(wú)失語(yǔ)、偏癱等腦梗死表現(xiàn)。

3 討 論

TCCF是指顱腦外傷引起的動(dòng)脈與海綿竇之間的異常動(dòng)靜脈直接溝通。外傷原因主要有車禍傷、打擊傷、墜落傷等。據(jù)上海華山醫(yī)院冷冰等［1］報(bào)道，TCCF可分為三型:Ⅰ型為僅有頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)供血，而無(wú)頸外動(dòng)脈系統(tǒng)供血;Ⅱ型為除頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支有供血外，還有同側(cè)或?qū)?cè)頸外動(dòng)脈的分支供血;Ⅲ型為雙側(cè)獨(dú)立的由頸內(nèi)動(dòng)脈主干供血的TCCF。本組病例均屬于I型。

由于解剖結(jié)構(gòu)上的特殊，TCCF是一種少見(jiàn)的以眼部癥狀為突出表現(xiàn)的顱內(nèi)血管病變，自然愈合的概率很低，如任其自然發(fā)展，TCCF會(huì)導(dǎo)致功能障礙，例如失明及偏癱，部分病例進(jìn)展迅速，短期內(nèi)導(dǎo)致神經(jīng)功能的不可逆損害，甚至在短時(shí)間內(nèi)死亡［2］。因此，TCCF的臨床治療尤為重要。TCCF治療的目的在于閉塞瘺口，消除顱內(nèi)雜音，改善腦部血供，使眼球回縮，保護(hù)視力。其理想的治療方法是可靠地封閉瘺口，同時(shí)保持頸內(nèi)動(dòng)脈通暢［3］。目前，經(jīng)股動(dòng)脈途徑可脫性球囊栓塞技術(shù)是治療TCCF的首選方法［4-5］。

在行血管內(nèi)栓塞治療前，須行全腦血管造影，它可以提供供血?jiǎng)用}的來(lái)源、瘺口的位置和大小、靜脈引流方向及腦動(dòng)脈盜血情況和對(duì)側(cè)腦動(dòng)脈代償情況，指導(dǎo)介入治療，為介入栓塞提供定位依據(jù)［6］。判斷瘺口位置可采取下列方法［7］:①壓迫患側(cè)頸動(dòng)脈，經(jīng)椎動(dòng)脈造影，可見(jiàn)對(duì)比劑經(jīng)后交通動(dòng)脈逆行充盈瘺口。②壓迫患側(cè)頸動(dòng)脈，經(jīng)健側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影，對(duì)比劑經(jīng)前交通動(dòng)脈逆行充盈瘺口。借此以了解前后交通動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)及瘺口位置。術(shù)中根據(jù)瘺口大小、開(kāi)口方向選擇合適的球囊進(jìn)行栓塞。球囊內(nèi)充盈等滲非離子對(duì)比劑，其濃度為200 mgI/mL，該濃度與血漿等滲，保持球囊呈充盈狀態(tài)3周。在此期間海綿竇內(nèi)血栓逐漸形成，并將球囊包裹在內(nèi)，即使3周后球囊萎縮亦無(wú)球囊移位導(dǎo)致瘺口再通。

本組37例患者頸內(nèi)動(dòng)脈通暢率81%，臨床治愈率100%。栓塞成功的標(biāo)準(zhǔn)為:①球囊位于海綿竇內(nèi)、頸內(nèi)動(dòng)脈腔外;②海綿竇不再顯影;③頸內(nèi)動(dòng)脈血流通暢;④血管雜音消失。

本組病例中2例均于術(shù)后第2天出現(xiàn)球囊塌癟或移位，由于術(shù)后時(shí)間較短，海綿竇內(nèi)血栓尚未充分形成致使瘺口再通。對(duì)于這種情況，可先行壓頸處理，在此期間，血流阻斷，有利于血栓的形成，部分患者通過(guò)壓頸處理后可達(dá)到治愈，也有部分患者須再次栓塞。本組2例復(fù)發(fā)者中其中1例經(jīng)再次栓塞治愈，同時(shí)保持頸內(nèi)動(dòng)脈通暢。術(shù)后2例患者出現(xiàn)腦水腫過(guò)度灌注綜合征表現(xiàn)，考慮患者于栓塞術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間處于全盜血狀態(tài)，當(dāng)球囊閉塞瘺口并保持頸內(nèi)動(dòng)脈通暢時(shí)，患側(cè)大腦半球血流量驟增，導(dǎo)致顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)急劇變化，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能失調(diào)，不能適應(yīng)顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的急劇變化而導(dǎo)致的腦水腫、腦腫脹甚至腦出血。經(jīng)對(duì)癥處理癥狀大多于24 h后逐漸消失。

在必須閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，一定要耐受術(shù)前Matas試驗(yàn)及術(shù)中頸內(nèi)動(dòng)脈暫時(shí)閉塞實(shí)驗(yàn)達(dá)30 min，方法是將患者平均動(dòng)脈壓下降10～20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)后，在患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈瘺口處放置一枚球囊連同瘺口與頸內(nèi)動(dòng)脈一同閉塞，持續(xù)30 min，觀察患者語(yǔ)言、定向力、計(jì)算力、肢體肌力情況;同時(shí)行對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈造影，觀察前后交通代償情況。左右兩側(cè)大腦中動(dòng)脈區(qū)動(dòng)脈達(dá)峰時(shí)間差＜1 s，作為代償充分的指征。對(duì)于不能耐受閉塞實(shí)驗(yàn)者，絕不能閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈;只有同時(shí)耐受術(shù)前Matas試驗(yàn)及術(shù)中頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞實(shí)驗(yàn)才能閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈。經(jīng)隨訪，本組7例閉塞了頸內(nèi)動(dòng)脈的患者無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。但亦有報(bào)道稱即使是代償良好的，TCCF在閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈后仍可出現(xiàn)腦缺血性并發(fā)癥，如面癱、偏癱、失語(yǔ)等［8］，因此，犧牲頸內(nèi)動(dòng)脈必須非常慎重。

因可脫性球囊栓塞技術(shù)栓塞成功率高，且操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、療效可靠，是治療TCCF首選方法。同時(shí)可脫性球囊血管內(nèi)栓塞治療TCCF也有一定的局限性:①有一定的頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞率，Higashida等［9］報(bào)道的234例患者，12%的患者無(wú)法保持頸內(nèi)動(dòng)脈的通暢;②球囊早泄、破裂導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā);③球囊脫落誤栓塞頸內(nèi)動(dòng)脈末端或大腦中動(dòng)脈主干;④球囊壓迫海綿竇內(nèi)顱神經(jīng)引起相應(yīng)癥狀。因此，對(duì)于一些復(fù)雜病例，可根據(jù)具體情況選擇合適的技術(shù)方法和栓塞材料。

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