周 淵，王漢東，馬馳原，成惠林，樊友武，劉開(kāi)東，勵(lì) 寧，何 進(jìn)

0 引 言

臨床上中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性黑色素細(xì)胞瘤罕見(jiàn)，其起源于黑色素細(xì)胞，多為良性。自2008年，個(gè)案病例統(tǒng)計(jì)顯示，全切除腫瘤或近全切除腫瘤+輔助放療后患者的預(yù)后通常較好［1］。盡管如此，局部復(fù)發(fā)率仍不容忽視。正確的診斷和及時(shí)的治療十分重要。本文通過(guò)對(duì)14例中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性黑色素細(xì)胞瘤患者的臨床資料進(jìn)行分析，并結(jié)合文獻(xiàn)探討其治療經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我科1999年1月至2012年12月收治的14例中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性黑色素細(xì)胞瘤患者的臨床資料。其中男5例，女9例，發(fā)病年齡14～52歲，平均年齡(32.7±10.7)歲。病程15 d至19年，中位值7個(gè)月。復(fù)發(fā)5例(4例前次手術(shù)行放療，其中2例行普通放療，2例行γ刀放療，共1～3個(gè)療程，復(fù)發(fā)間距為18個(gè)月、20個(gè)月、8年、19年;1例未行放療)，首發(fā)9例。單發(fā)11例，多發(fā)3例。腫瘤位于顱內(nèi)10例(其中位于橋腦小腦角區(qū)4例，中顱窩底2例，頂枕部2例，額部及鞍旁各1例)，位于椎管內(nèi)4例。

1.2 臨床表現(xiàn) 發(fā)生于顱內(nèi)者出現(xiàn)頭痛5例，抽搐2例，惡心嘔吐2例，頭暈1例，行走不穩(wěn)1例，視物模糊伴眼部疼痛1例，面部麻木1例;發(fā)生于椎管內(nèi)者出現(xiàn)腰痛1例，肢體麻木3例，四肢乏力1例。

1.3 輔助檢查 本組MRI檢查結(jié)果示病灶T1WI相呈等、高信號(hào)，T2WI相呈等、低信號(hào)，注射造影劑后有不同程度的增強(qiáng)。其中5例T1WI高信號(hào)、T2WI低信號(hào)，4例T1WI高信號(hào)、T2WI等信號(hào);3例T1WI等信號(hào)、T2WI等信號(hào);2例 T1WI等信號(hào)、T2WI低信號(hào)。

1.4 病理結(jié)果 病理確診為黑色素細(xì)胞瘤。巨檢示腫瘤組織為黑色結(jié)節(jié)狀腫物，多有包膜，基底部與腦膜或脊膜延續(xù)。免疫組化結(jié)果顯示，所有患者S-100(+)、HMB45(+)、GFAP(-)、EMA(-)、Leu7(-)，8 例 vimentin(+)，5 例 MelanA(+)。本組低級(jí)別者10例，中級(jí)別者4例。復(fù)發(fā)的5例中4例為中級(jí)別，1例為低級(jí)別。

1.5 治療 所有患者均行手術(shù)治療，全切除7例，近全切除3例，大部分切除4例。

2 結(jié) 果

14例患者中，1例術(shù)后出現(xiàn)高位截癱，給予激素沖擊等對(duì)癥治療，1例出現(xiàn)周?chē)悦姘c，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥處理后均有所好轉(zhuǎn)，所有患者恢復(fù)良好順利出院。術(shù)后隨訪時(shí)間1個(gè)月至13年，死亡2例，死亡患者均行非全切除術(shù)。

3 討 論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)黑色素細(xì)胞瘤分為轉(zhuǎn)移性和原發(fā)性，轉(zhuǎn)移性瘤最常見(jiàn)于惡性黑色素瘤，而原發(fā)性腫瘤罕見(jiàn)。在報(bào)道的中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性黑色素細(xì)胞瘤里，惡性腫瘤占了大多數(shù)，而良性腫瘤由Limas和Tio在1972年首次報(bào)道，他們發(fā)現(xiàn)的腫瘤位于枕骨大孔區(qū)，伴重度黑色素沉積，根據(jù)電鏡等特征命名為“黑色素細(xì)胞瘤”［2-3］。WHO 2007將中樞神經(jīng)系統(tǒng)黑色素細(xì)胞病變分為廣泛性黑色素沉積癥、黑色素細(xì)胞瘤、惡性黑色素瘤和腦膜黑色素瘤?。?］。原發(fā)性黑色素細(xì)胞瘤可發(fā)生于任何年齡，發(fā)病高峰為50歲左右，女性的發(fā)病率是男性的2倍，年發(fā)生率約為1/1000萬(wàn)。本組病例中女性多于男性。一般呈單發(fā)，多發(fā)則少見(jiàn)，本組病例中也是單發(fā)的多。雖然該病的確切病因仍不清楚，目前廣泛認(rèn)為其起源于軟腦膜上的黑色素細(xì)胞。近來(lái)的胚胎學(xué)研究表明黑色素細(xì)胞起源于表皮和軟腦膜的神經(jīng)嵴。近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，一些腫瘤相關(guān)基因、蛋白及其信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路也對(duì)其發(fā)生、發(fā)展起到了重要作用［5］。顱內(nèi)最常累及的區(qū)域是橋腦、小腦、大腦腳、髓質(zhì)、腳間窩和額顳枕葉的底面，而脊髓內(nèi)含黑色素細(xì)胞最多的地方是延髓腹外側(cè)和脊髓軟腦膜的上頸段［2］，本組病例的部位也較常見(jiàn)。顱內(nèi)病變患者常表現(xiàn)為梗阻性腦積水、小腦功能障礙、顱神經(jīng)損傷;脊髓病變可以位于髓內(nèi)或髓外，從頸部至胸腰部，表現(xiàn)為神經(jīng)根癥狀伴或不伴脊髓癥狀［6］。由于黑色素細(xì)胞瘤的影像學(xué)檢查缺乏特異性，診斷主要靠組織學(xué)，其免疫組化特點(diǎn)是:HMB-45(+)、S-100(+)、vimentin(+)，CK、GFAP、EMA、Leu7、NSE(-)［7］。

目前認(rèn)為手術(shù)全切腫瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性黑色素細(xì)胞瘤的首選治療方式，而且手術(shù)全切后生存率較高，對(duì)于懷疑腦膜瘤的病例，尤其是侵犯后顱窩或者M(jìn)eckel's囊者，外科醫(yī)師需行最大范圍的切除，以期好的預(yù)后。我們的隨訪結(jié)果也發(fā)現(xiàn)死亡的2例均為非全切除。許多因素如腫瘤位置影響全切除的實(shí)施，緊靠顱底硬腦膜的腦膜瘤，難以全切除，只能完成SimpsonⅡ級(jí)。本組中只有2例出現(xiàn)了并發(fā)癥，均是復(fù)發(fā)腫瘤，腫瘤質(zhì)中。其中1例位于橋小腦角區(qū)，腫瘤巨大(直徑7 cm)且術(shù)前有重度腦積水，患者顱高壓癥狀明顯;另外1例位于C3-T1椎管內(nèi)，有脊髓壓迫癥狀，腫瘤直徑6 cm，一般狀況差。我們判斷以上可能是預(yù)后差的因素，但由于樣本量小的原因還需要大量的研究數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)。近年來(lái)的一些結(jié)果表明，對(duì)于不適合進(jìn)一步切除的腫瘤如殘余腫瘤、侵襲性或者復(fù)發(fā)腫瘤放療是必要的，它可以控制腫瘤生長(zhǎng)、改善預(yù)后，但對(duì)于全切除的腫瘤是否進(jìn)行放療仍然有爭(zhēng)議［8］。對(duì)于非全切除的患者來(lái)說(shuō)，40%的患者放療后不再?gòu)?fù)發(fā)。本研究中就診的5例復(fù)發(fā)患者有4例有放療史，說(shuō)明放療未能改善患者預(yù)后，也可能與樣本量太少有關(guān)。有研究回顧性分析了89例患者的5年生存率，全切患者5年生存率100%，非全切患者只有46%［9］。

雖然原發(fā)性黑色素細(xì)胞瘤預(yù)后良好，但還是出現(xiàn)不少侵襲性行為，常常復(fù)發(fā)，全切除7個(gè)月至5年后仍有復(fù)發(fā)可能［9］。本組復(fù)發(fā)的5例中有4例是中等級(jí)別的，因而我們推測(cè)級(jí)別越高的腫瘤越容易復(fù)發(fā)，但由于本組病例較少，仍需大樣本研究。中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性黑色素細(xì)胞瘤的生物學(xué)行為是多變的，非全切除可導(dǎo)致復(fù)發(fā)，其原因可能是廣泛軟腦膜的侵犯或術(shù)中忽視了腫瘤的小點(diǎn)的存在。雖然目前尚無(wú)長(zhǎng)期隨訪研究表明何種治療方法的結(jié)果最好，但是我們強(qiáng)調(diào)術(shù)后應(yīng)該緊密監(jiān)測(cè)和頻繁隨訪。由于該腫瘤的侵襲性行為、部位及其對(duì)脊髓、腦組織產(chǎn)生的壓迫效應(yīng)，需要早期關(guān)注復(fù)發(fā)，以方便早期輔助治療或再切除［10］。

綜上所述，中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性黑色素細(xì)胞瘤是一類(lèi)生物學(xué)行為偏良性的腫瘤，診斷依靠手術(shù)病理、免疫組化的檢查結(jié)果，標(biāo)準(zhǔn)治療方案是全切除手術(shù)，不能全切除的提倡輔助放療，術(shù)后需及時(shí)處理各種并發(fā)癥，出院后密切隨訪，定期復(fù)查MRI等，關(guān)注早期復(fù)發(fā)，必要時(shí)行再手術(shù)或放療。隨著人們對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)越來(lái)越深，治療方案會(huì)越來(lái)越合理，患者的預(yù)后也會(huì)得到改善。

［1］ Ayuga Loro F，Díez De Valle R，Casado López RM，et al.Meningeal melanocytoma with malignant behaviour［J］.Neurologia，2011，26(9):565-566.

［2］ Sen R，Sethi D，Goyal V，et al.Spinal meningeal melanocytoma［J］.Asian J Neurosurg，2011，6(2):110-112.

［3］ 胡 波，周光新，孫國(guó)靜，等.骨盆及周?chē)浗M織惡性黑色素瘤2例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2013，26(1):26-29.

［4］ Reddy R，Krishna V，Sahu BP，et al.Multifocal spinal meningeal melanocytoma:an illustrated case review［J］.Turk Neurosurg，2012，22(6):791-794.

［5］ 胡成久，郭瑞珍.Ras基因及其信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路與皮膚腫瘤關(guān)系［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2012，25(7):771-773.

［6］ Rai S，Sharma M，Naik R，et al.Melanocytoma of cerebellum［J］.Indian J Pathol Microbiol，2008，51(1):47-48.

［7］ 吳 春，王 海，李南云，等.中樞神經(jīng)系統(tǒng)黑色素細(xì)胞瘤10例臨床病理與超微結(jié)構(gòu)分析［J］.診斷病理學(xué)雜志，2010，17(4):245-248.

［8］ Ali Y，Rahme R，Moussa R，et al.Multifocal meningeal melanocytoma:a new pathological entity or the result of leptomeningeal seeding?［J］J Neurosurg，2009，111(3):488-491.

［9］ Lin B，Yang H，Qu L，et al.Primary meningeal melanocytoma of the anterior cranial fossa:a case report and review of the literature［J］.World J Surg Oncol，2012，10:135.

［10］ Eskandari R，Schmidt MH.Intramedullary spinal melanocytoma［J］.Rare Tumors，2010，2(2):e24.