王隴德

（中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會，北京100021）

中國慢性病防控策略和體系建設(shè)探索

王隴德

（中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會，北京100021）

慢性非傳染性疾病已成為當(dāng)前人類的重大威脅。國際研究表明，2008年全球5 700萬人死亡，其中的63%（3 600萬人）死于慢性非傳染性疾?。?0%的非傳染性疾病所致死亡（2 900萬人）發(fā)生在低收入和中等收入國家。WHO預(yù)測，如果按目前的情況繼續(xù)發(fā)展，到2030年每年死于慢性非傳染性疾病的人數(shù)將增加至5 500萬人。在中國，伴隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化進程的加快和國民生活方式的快速變遷，居民慢性病患病率、死亡率呈持續(xù)快速增長趨勢。因此，慢性非傳染性疾病流行的應(yīng)對，是中國當(dāng)前必須盡快考慮的重大問題。本文在總結(jié)中國重大慢性病流行狀況、分析中國慢性病防控中存在的主要問題和關(guān)鍵影響因素以及總結(jié)前期項目探索經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，對中國慢性病防控應(yīng)制定和采取的策略及防控體系建設(shè)工作要點提出了建議：如相關(guān)政府部門都應(yīng)制定相應(yīng)政策；建立結(jié)構(gòu)合理、系統(tǒng)內(nèi)任務(wù)分工明確，協(xié)調(diào)、高效的工作體系；從制度、工作規(guī)范與要求上推行“整合醫(yī)學(xué)”的發(fā)展，從而提高中國慢性病防控工作效能與效益等。

慢性病防控；策略與體系建設(shè)

1 前言

慢性非傳染性疾病已成為當(dāng)前人類的重大威脅。國際研究表明，2008年全球5 700萬人死亡，其中3 600萬人（占63%）死于慢性非傳染性疾病，主要包括心血管疾?。ㄕ?8%）、癌癥（占21%）、慢性呼吸系統(tǒng)疾病（占12%）和糖尿?。ㄕ?.5%）。其中，80%非傳染性疾病所致死亡（2 900萬人）發(fā)生在低收入和中等收入國家。這些國家中“過早”死亡（70歲之前）的比例（48%）高于高收入國家（26%）。WHO預(yù)測，如果按目前的情況繼續(xù)發(fā)展，到2030年每年死于慢性非傳染性疾病的人數(shù)將增加至5 500萬人[1，2]。因此，慢性非傳染性疾病流行的應(yīng)對，是中國當(dāng)前必須盡快考慮的重大問題。

2 中國重大慢性病流行狀況

在中國，伴隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化進程的加快和國民生活方式的快速變遷，居民慢性病患病率、死亡率呈持續(xù)快速增長趨勢。

根據(jù)全國第三次死因回顧抽樣調(diào)查的結(jié)果，2004—2005年，我國慢性病死亡占到死亡總數(shù)的82.54%（1990—1992年為76.48%）。其中，腦血管病和惡性腫瘤分別為第一位、第二位的死因，占死亡總數(shù)的22.54%和22.32%，即有近45%的死者死于腦血管病和惡性腫瘤（見表1和表2）[3]。與世界人口死亡情況比較，我國慢性病死亡率水平與世界平均水平接近，但死因構(gòu)成比則顯著高于世界平均 水平（見表3）[3]。

表1 我國居民不同時期主要類別死亡原因死亡率（1/10萬）、構(gòu)成及其變化Table 1 Death rate of major death causes of Chinese citizen in different periods(1/100 000），constituent rate and change

表2 2004—2005年我國國民死因順位、死亡率（1/10萬）及構(gòu)成比(%）Table 2 Death causes ranking，death rate（1/100 000）and constitute rate(%）in 2004—2005

表3 第三次全國死亡原因調(diào)查結(jié)果與世界及部分國家三大類疾病死亡率及構(gòu)成比較Table 3 The 3rd nationwide sampling survey on death causes&3 major disease-caused death rate of the world and certain countries

2011年世界銀行發(fā)布的《創(chuàng)建健康和諧生活：遏制中國慢性病流行》報告預(yù)測，如果中國慢性病的增長勢頭得不到有效遏制，未來20年里，40歲以上人群中，慢性病患者（心腦血管病、慢阻肺、糖尿病以及肺癌）人數(shù)將增長2～3倍；慢性病的快速增長主要集中在未來10年；到2030年，50%以上的慢性病負擔(dān)都將集中在65歲以下的勞動力人口[4]。2012年國務(wù)院發(fā)布的《中國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)》白皮書中指出，中國現(xiàn)有確診慢性病患者2.6億人，慢性病導(dǎo)致的死亡占總死亡的85%，導(dǎo)致的疾病負擔(dān)占總疾病負擔(dān)的70%[5]。

近期中國疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心發(fā)布的《2012年全國死因監(jiān)測報告》表明，中國慢性病死亡率為512.31/10萬，占總死亡的86.03%；心腦血管疾病、惡性腫瘤仍然占據(jù)死因排名的前兩位。慢性病的發(fā)病率在持續(xù)快速上升，如成年人中高血壓患病率已高達33.5%，估計患病人數(shù)達3.3億，遠超過2002年估計的1.6億[6]。

慢性病中，腦血管病對我國國民的生命健康造成的危害最為嚴重。2008年完成的我國居民第3次死因抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，腦血管病已成為中國國民第一位的死因，死亡率是歐美國家的4～5倍、日本的3.5倍，甚至高于泰國、印度等發(fā)展中國家（見表4）[3]。腦血管病是一種“四高”性疾病，不僅死亡率高，而且發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高，是60歲以上人群肢體殘疾的第一位原因[7]。

表4 中國與部分國家常見死因死亡率（1/10萬）Table 4 Common disease caused death rate in China and some other countries(1/100 000）

除對生命和健康的嚴重影響外，慢性病流行還給居民家庭和國民經(jīng)濟的發(fā)展造成巨大負擔(dān)。統(tǒng)計顯示，城鎮(zhèn)居民如果因慢性病住院一次，至少花去人均年收入的一半；農(nóng)村居民將至少花去人均年收入的1.3倍。根據(jù)全國疾病衛(wèi)生費用核算結(jié)果，2010年中國慢性病衛(wèi)生費用為12 910.77億元，占衛(wèi)生總費用（經(jīng)常性）比重為69.98%。慢性病衛(wèi)生費用中，心腦血管疾病費用所占比重最高，為34.08%。從籌資結(jié)構(gòu)看，慢性病衛(wèi)生籌資仍主要以個人籌資為主，個人負擔(dān)較重。慢性病衛(wèi)生費用中政府衛(wèi)生支出為1 299.02億元，占慢性病衛(wèi)生費用的10.06%，社會衛(wèi)生支出為5 506.54億元，占42.65%，個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出為6 105.21億元，占47.29%[8]。WHO估計，2005—2015年中國因心臟病、中風(fēng)及糖尿病所導(dǎo)致的早死而減少的國民收入總值為5 580億元[9]。

以上情況表明，盡快改變我國慢性病防控的被動局面和工作不力狀態(tài)，迫在眉睫。

3 制約我國慢性病防控的幾個關(guān)鍵因素

20世紀90年代WHO的全球調(diào)查表明，影響人的健康和壽命的主要因素：生活方式和行為占60%，環(huán)境因素占17%，遺傳因素占15%，醫(yī)療服務(wù)條件僅占8%。研究表明，通過生活方式的調(diào)整，可預(yù)防80%的心腦血管病和2型糖尿病、55%的高血壓、40%的腫瘤[9]?？梢哉f，不良生活方式是引致慢性病發(fā)生的決定性因素。

2011年第66屆聯(lián)合國大會發(fā)布的《關(guān)于預(yù)防和控制非傳染性疾病問題高級別會議的政治宣言》強調(diào)：人們的生活條件和生活方式影響其健康和生活質(zhì)量，貧窮、財富分配不均、缺乏教育、迅速城市化和人口老齡化以及經(jīng)濟、社會、性別、政治、行為和環(huán)境方面的健康決定因素等等，都是導(dǎo)致慢性非傳染性疾病發(fā)生率和流行率上升的因素；亟需降低個人和人口群體受慢性非傳染性疾病共同的可改變的風(fēng)險因素（即吸煙、不健康的飲食、缺乏鍛煉和酗酒）及其決定因素的影響程度，同時增強個人和人口群體的能力，以做出更健康的選擇和采取促進健康的生活方式。

從以上的國際共識看，我國慢性病防控存在以下主要問題。

3.1 我國國民的健康素養(yǎng)低下

原衛(wèi)生部2008年開展的國民健康素養(yǎng)狀況調(diào)查顯示，中國居民具備健康素養(yǎng)的總體水平為6.48%。其中，按我國當(dāng)前主要的五類健康問題來分析，科學(xué)健康觀素養(yǎng)29.97%、安全與急救素養(yǎng)18.70%、傳染病預(yù)防素養(yǎng)15.86%、基本醫(yī)療素養(yǎng)7.43%，慢性病預(yù)防素養(yǎng)最低，僅為4.66%。

2012年的再次調(diào)查表明，我國居民健康素養(yǎng)水平為8.80%；居民六類健康問題素養(yǎng)水平由高到低依次為：安全與急救素養(yǎng)42.80%、科學(xué)健康觀31.87%、健康信息素養(yǎng)18.16%、傳染病防治素養(yǎng)17.53%、基本醫(yī)療素養(yǎng)9.56%和慢性病防治素養(yǎng)9.07%。雖然整體水平略有上升，但具有慢性病防治素養(yǎng)的人的比例仍不足1/10，與我國慢性病防控形勢和任務(wù)的要求存在著很大差距。

3.2 相關(guān)政策、策略與法律的研究制定滯后

影響我國慢性病控制最關(guān)鍵的問題是，決策層面還沒有把慢性病的控制作為一個重大的公共衛(wèi)生問題來考慮。特別是在政策、策略的研究和相關(guān)法律、法規(guī)的制定方面重視不夠。

首先，慢性病防控需要政府多個部門的協(xié)同努力，正如2011年第66屆聯(lián)合國大會《關(guān)于預(yù)防和控制非傳染性疾病問題高級別會議的政治宣言》所說的，“確認有效預(yù)防和控制非傳染性疾病，需要政府一級發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用和采取多部門的衛(wèi)生舉措，包括在衛(wèi)生、教育、能源、農(nóng)業(yè)、體育、交通、通信、城市規(guī)劃、環(huán)境、勞務(wù)、就業(yè)、工業(yè)和貿(mào)易、金融及社會和經(jīng)濟發(fā)展等部門的所有政策和整個政府舉措中酌情融入衛(wèi)生工作”。但我國大部分的上述部門均沒有制定慢性病防控的相關(guān)政策和行動計劃。

其次，從工作策略上講，還沒有把相關(guān)危險因素的控制擺在重要地位，也就是慢性病防控“關(guān)口前移”落實不力。譬如吸煙是國際社會確認的人類八大死因中六種疾病的主要致病原因。但中國到目前為止，仍無控制煙草危害的全國性法律?，F(xiàn)有的部分法規(guī)雖然提及此問題，但因法律責(zé)任不明確和無相關(guān)罰則，難以實施。

3.3 關(guān)于慢性病防控體系建設(shè)

中國慢性病防控體系建設(shè)存在著比較重大的問題，下面專門就這一問題作一剖析。

3.3.1 現(xiàn)有工作體系架構(gòu)不適應(yīng)慢性病防控需求

工作體系架構(gòu)是影響工作成效和目標實現(xiàn)的關(guān)鍵因素之一。體系的架構(gòu)組成是否合理；各子系統(tǒng)間能否進行適宜程度的物質(zhì)、能量、信息的交換；系統(tǒng)間能否開展有效的結(jié)合；在外界環(huán)境發(fā)生重大變化時，系統(tǒng)能否及時進行調(diào)整等，都是影響工作效能的重要因素。我國的衛(wèi)生工作體系架構(gòu)是借用了原蘇聯(lián)的模式，臨床與公衛(wèi)工作自成系統(tǒng)，相互割裂。這種工作體系，在以傳染病流行為主的年代尚可應(yīng)對，因為許多嚴重危害民眾健康的傳染病，如麻疹、小兒麻痹、結(jié)核等，是以普遍接種疫苗、提高群體免疫水平、建立免疫屏障而得以控制的。這一類工作，由疾控機構(gòu)組織實施即可，醫(yī)療機構(gòu)的參與度不深。但到了以慢性病流行為主的年代，這種體系架構(gòu)的問題就體現(xiàn)得格外明顯。首先，我國醫(yī)療機構(gòu)的工作方式是坐等病人上門。慢性病在體內(nèi)有一個長期的發(fā)展變化過程，在疾病的早期，并沒有明顯的癥狀與體征，所以許多人意識不到自己已患病，不會主動去就醫(yī)。如高血壓的知曉率僅30%左右；還有一些疾病，即便是到了疾病的晚期，有些病人也無明顯的癥候，如嚴重的頸動脈和冠狀動脈粥樣硬化造成的血管狹窄，往往突然發(fā)生腦梗死和心肌梗死。而大多數(shù)的這類疾病是可以通過早期篩查、明確其危險因素并給以有針對性的控制而得以預(yù)防的。因此，坐等病人上門，“守株待兔”的工作方式是無法有效應(yīng)對這類疾病的流行的。

其次，我國臨床工作中的專業(yè)越分越細，專業(yè)之間的聯(lián)系與溝通缺乏，只見“病”不見“人”的問題越來越嚴重。慢性病病人的病情往往涉及多個學(xué)科，需綜合評估與判斷才能給出最佳的診療方案。如腦卒中的危險因素，涉及心血管科的血壓、血脂、房顫等，涉及內(nèi)分泌科的血糖管理，涉及影像科的頸腦血管超聲篩查及造影檢查等。但目前大部分?？贫际仟毩⒐ぷ?，甚至神經(jīng)內(nèi)外科之間也溝通很少。這種?？平Y(jié)構(gòu)和工作模式，嚴重影響了慢性病控制的效能。

第三，我國疾病控制系統(tǒng)的絕大多數(shù)工作人員無臨床背景，沒有慢性病及其危險因素診斷與治療的資質(zhì)與能力。因此，無法承擔(dān)慢性病二、三級預(yù)防的重任。

綜上所述，我國的衛(wèi)生工作體系架構(gòu)在防控慢性病的流行方面，存在著“先天不足”的缺憾。

3.3.2 適宜人才缺乏

慢性病防控適宜人才嚴重缺乏，也是我國慢性病防控體系建設(shè)中的重大問題?，F(xiàn)以腦卒中（俗稱“中風(fēng)”）防控為例說明這一問題。在美國有3 000多位外科醫(yī)生可以實施頸動脈狹窄手術(shù)（CEA），每年開展十幾萬例。大量病人因此解決了因為這一原因而發(fā)生腦卒中的風(fēng)險。而到2009年底，我國僅有8名醫(yī)生符合美國要求的資質(zhì)標準。2010年我國僅開展此類手術(shù)247例。再比如實施此項治療的先決條件，是首先要做頸部血管超聲篩查。而在我國即便是省、部級大醫(yī)院中，能合格開展這類篩查的醫(yī)生也是鳳毛麟角。這種適宜人才奇缺的局面如不盡快解決，要達到相應(yīng)慢性病有效控制的局面就是一句空話。

3.3.3 防控技術(shù)服務(wù)提供鏈不完整

要較好地控制慢性病的流行，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的健全格外重要?；鶎臃?wù)網(wǎng)絡(luò)主要包括全科（家庭）醫(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點。世界經(jīng)合組織2010年的數(shù)據(jù)表明：法國每千人口有1.6名全科醫(yī)生，德國1.5名，澳大利亞1.4名，美國1.0名，英國0.7名，而我國每千人口僅有0.058名全科醫(yī)生，與發(fā)達國家的差距很大[10]。如按實際需要，我國需社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)30萬～50萬家，但截至2013年底，全國共設(shè)置服務(wù)中心8 488個、站點2.5萬余家[11]?；鶎訖C構(gòu)和人員嚴重不足，無法有效提供基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)承擔(dān)的慢性病的預(yù)防保健服務(wù)。

慢性病預(yù)防控制的另一個重要環(huán)節(jié)，是對高危人群的危險因素和慢性病患者的病情進展的控制。這就需要對40歲以上人群定期進行重點危險因素監(jiān)測和干預(yù)，對慢性病患者的日常治療狀況（包括服藥的依從性、治療效果、藥物的副作用發(fā)生情況等）開展追訪并及時予以調(diào)整指導(dǎo)。這方面的工作除初步開展了一些高血壓、糖尿病患者的管理之外，其余幾乎全為空白。研究表明，我國高血壓的用藥治療率僅為25%，合格控制率只有6%，而美國的合格控制率高達50%[12]慢性病急性期在醫(yī)院住院治療后出院的患者，在家中的用藥治療率隨著時間的推移快速下降，如中國“腦卒中防治質(zhì)量評估”研究的結(jié)果表明，住院的缺血性腦卒中患者出院后，抗血小板藥物和降脂藥的使用率快速降低：到發(fā)病后12個月時，分別從住院時的81%和31%降到66%和17%[13]。造成這種狀況的主要原因是，沒有專業(yè)機構(gòu)管理這部分人群。一般情況下，醫(yī)院只負責(zé)院內(nèi)治療和提供出院后的維持治療方案，對出院后的治療情況及效果很少過問；社區(qū)又無足夠的人力和相應(yīng)的技術(shù)水平去管理。所以，一級預(yù)防的重點人群和二級預(yù)防的對象實際上處于“放羊”狀態(tài)。說到慢性病的“三級預(yù)防”，即早診斷、早治療，減少殘疾的實施情況，也很不樂觀。譬如對急性缺血性腦卒中患者的及時溶栓治療是減少殘疾的有效措施。發(fā)達國家的溶栓率達7%～11%，而我國僅約為2%[14]。造成這種結(jié)果的原因，一方面是國民慢性病防治的知識水平不足，不能及時就診；另一方面是服務(wù)能力及工作程序有缺陷，院內(nèi)耽誤時間過長。如美國2003—2011年，從患者到達醫(yī)療機構(gòu)到開始溶栓的時間，從80 min縮短到72 min；2010年荷蘭的這一時間為25～80 min，而我國在參與腦卒中登記研究的醫(yī)院內(nèi)，這一時間平均為116 min[14～16]。

以上僅以腦卒中防控為例，剖析了我國慢性病防控體系建設(shè)中的諸多重大問題。這些問題同樣存在于腫瘤、慢阻肺、骨質(zhì)疏松、精神疾病等其他重大慢性病防控工作中。因此，從總體上講，中國慢性病防控體系建設(shè)還是空白。

4 中國腦卒中防控的實踐探索

4.1 腦卒中防控工作體系建設(shè)

為探索中國慢性病防控體系建設(shè)的架構(gòu)、組成單位的職責(zé)及工作模式，從2009年起，我們以國民第一位的死因——腦血管病的急性發(fā)作期為針對性重大慢性病，研究組建其防控工作體系并探索工作模式。腦卒中防控工作的有效開展，涉及衛(wèi)生系統(tǒng)中的多種專業(yè)工作，如衛(wèi)生管理、臨床、公共衛(wèi)生、健康教育等。因此，在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部的腦卒中防控工作體系建設(shè)中，必須全面考慮其組成要素，各要素之間的關(guān)系，科學(xué)管理的平臺與層次，各相關(guān)機構(gòu)與人員的職責(zé)與工作規(guī)范。我們應(yīng)清楚地知道，慢性病防控技術(shù)措施的實施必須以醫(yī)療機構(gòu)為主體。因此，改變醫(yī)療機構(gòu)，特別是大型醫(yī)院只注重疾病診療的工作模式，引導(dǎo)其參與慢性病危險因素的篩查與干預(yù)，是慢性病防控體系建設(shè)的重中之重。運用道德激勵，即向院領(lǐng)導(dǎo)講清慢性病防控的嚴峻形勢及其對國民生命和健康的重大威脅；運用榮譽激勵，即可命名為“衛(wèi)生部腦卒中篩查與防控基地醫(yī)院”；運用發(fā)展激勵，即說明開展此項工作，可使醫(yī)院的多項技術(shù)水平和收益得到明顯提高，激發(fā)他們參與的熱情和積極性。我們研究制定了腦卒中篩查及防治基地醫(yī)院的準入條件和工作要求，并開始在國家和省、市級的三級醫(yī)院中動員、選擇基地醫(yī)院。至2013年底，全國已有306所三級醫(yī)院成為腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院，覆蓋了全國各省、區(qū)、市（見圖1）。

圖1 腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院全國分布Fig.1 National distribution of the designated hospitals of China national community stroke screening and prevention program

各基地醫(yī)院建立了相關(guān)多學(xué)科，如神經(jīng)內(nèi)、外科、心血管科、內(nèi)分泌科、超聲影像科、康復(fù)科等的聯(lián)動工作機制，開設(shè)了腦卒中危險因素篩查門診，開展了腦卒中防治相關(guān)知識的全員培訓(xùn)和宣傳教育活動。至此，國家級的腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)基本建成?；蒯t(yī)院也與當(dāng)?shù)氐牟糠只鶎俞t(yī)療機構(gòu)，包括二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立了固定的工作聯(lián)系，共同開展社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)腦卒中危險因素篩查與干預(yù)。截至2014年7月，網(wǎng)絡(luò)覆蓋全國1 000家二級醫(yī)院、2 700個社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。新組建的腦卒中防控體系架構(gòu)與原有的疾病防控體系架構(gòu)的區(qū)別見圖2。

4.2 醫(yī)務(wù)人員的慢性病防控適宜技術(shù)培訓(xùn)和業(yè)務(wù)技能標準及崗位職責(zé)的調(diào)整

為解決腦卒中防控中適宜技術(shù)普及率不高的問題，國家財政部和原衛(wèi)生部于2011年設(shè)立了“腦卒中防治適宜技術(shù)推廣專項”。近兩年中每年支持2 000多萬資金用于基地醫(yī)院和參與篩查防治的基層醫(yī)療機構(gòu)8個方面的專業(yè)人才培訓(xùn)，目前已取得較好成效。如所有基地醫(yī)院均已有一名以上的合格的頸部血管篩查人員；到2012年底，合格的頸動脈狹窄手術(shù)醫(yī)生已增加到22名，能開展頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的基地醫(yī)院已從2010年的41家增長到2013年的91家。對臨床醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技能標準和崗位職責(zé)的調(diào)整也進行了一些探索。譬如，要求基地醫(yī)院必需開展腦卒中防控知識的全員培訓(xùn)，并把這些知識列入醫(yī)護人員的基本技能；再譬如，要求神經(jīng)科必須對住院的腦卒中病人開展復(fù)發(fā)風(fēng)險評估，這要作為神經(jīng)科醫(yī)生的崗位責(zé)任并納入工作規(guī)范。

4.3 腦卒中防控信息網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)

腦卒中防控的一項重要措施，就是對發(fā)病率高的人群開展危險因素的簡便易行的篩查，發(fā)現(xiàn)其中的高危人群，進一步明確這些個體的具體的高危因素，并有針對性地進行高危因素的干預(yù)治療，從而降低腦卒中患病風(fēng)險。這是一項量大面寬的工作，涉及海量的信息數(shù)據(jù)及高危人群的跟蹤管理。因此，利用現(xiàn)代信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)進行篩查數(shù)據(jù)的收集，并進行大數(shù)據(jù)的分析利用，就成為腦卒中防控工作的一項必不可少的重要內(nèi)容。我們組織制定了基地醫(yī)院全國統(tǒng)一的篩查對象信息收集表格和網(wǎng)絡(luò)上報的工作規(guī)范與要求，在中國人口與健康平臺上建立了腦卒中篩查信息資料庫。到2013年底，已有300多萬社區(qū)人群和醫(yī)院病例的篩查信息入庫，為建立大規(guī)模的干預(yù)人群隊列奠定了基礎(chǔ)。

圖2 新組建的腦卒中防控體系架構(gòu)與原有的疾病防控體系架構(gòu)的區(qū)別Fig.2 Difference of structure between the newly formed stroke prevention&control system and the original one on infectious disease

4.4 腦卒中防控工作體系建設(shè)的初步成效

隨著腦卒中防控工作體系的逐步完善，腦卒中防控工作也由點到面逐步拓展。2011年，原衛(wèi)生部、財政部把腦卒中防控工作列為醫(yī)改專項，中央財政支持7 200萬元，在中部的6省區(qū)40個市、縣的110個社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)，開展80萬40歲以上人群的腦卒中危險因素篩查與干預(yù)。40家基地醫(yī)院組織并具體參與了這項以人群為基礎(chǔ)的腦卒中防控工作。此次篩查明確了現(xiàn)階段我國腦卒中的患病情況、高危人群的比例、危險因素的人群分布情況、危險因素的治療、干預(yù)狀態(tài)，以及部分社會、人文因素，如受教育程度、城鄉(xiāng)分布、男女差異、醫(yī)保覆蓋情況等對腦卒中患病率的影響。70多萬資料齊全的篩查對象的信息分析表明，當(dāng)前，我國腦卒中的流行存在以下特點：a.腦卒中患病率高，為1.87%（男性2.12、女性1.62）；以此估算40歲以上患過腦卒中的病人數(shù)為1 060萬，而不是以往經(jīng)常引用的700萬；b.病人年輕化趨勢明顯，40～64歲的病人占51.4%；c.84%的病人發(fā)生在受教育水平低（初中以下）的人群中；d.腦卒中危險因素控制率低，如高血壓控制率為22.5%；低密度脂蛋白膽固醇高的控制率為9.9%；房顫的抗凝治療率僅為2.8%；頸動脈嚴重狹窄的病人中僅有5%的病人接受過手術(shù)治療。因此，63%的病人處于高或極高的復(fù)發(fā)風(fēng)險狀態(tài)。

這些流行規(guī)律的掌握，為國家制定相關(guān)政策提供了較為可靠的證據(jù)。

此醫(yī)改專項，2012年拓展到16個省、區(qū)、市，2013年覆蓋了全國31個省、區(qū)、市。

5 討論

綜上所述，中國慢性病，特別是心腦血管病防控任務(wù)繁重而緊迫。但無論是在應(yīng)對策略，還是工作體系和工作規(guī)范建設(shè)上，均未作好準備。這些問題在本文中均已做過論述。因此，在討論中僅就相關(guān)問題的解決方法談一些個人的觀點。

5.1 關(guān)于政策和策略問題

首先，慢性病防控涉及社會生活的多個方面，因此，僅靠衛(wèi)生部門一家，工作不可能取得明顯成效。譬如，不健康生活方式的改變必需以具備相應(yīng)的科學(xué)知識為基礎(chǔ)。因此，傳播科學(xué)保健知識就成為慢性病防控的治本措施。這就需要媒體、出版、教育界乃至社團的共同努力。其次，政府應(yīng)提供慢性病防控工作條件的保障。譬如，醫(yī)療機構(gòu)是慢性病防控技術(shù)措施實施的主體，政府就應(yīng)安排相應(yīng)的內(nèi)設(shè)機構(gòu)、人員和工作經(jīng)費，并明確其相應(yīng)的工作職責(zé)。這類工作屬公共衛(wèi)生工作，因此，靠目前的做法，即由醫(yī)院從其收入中支付這類工作的資金是不可能持續(xù)的。第三，慢性病防控的“關(guān)口前移、重心下沉”，應(yīng)作為防控策略的關(guān)鍵。只有開展好“三級預(yù)防”，才能逐步降低慢性病的發(fā)病率、死亡率。當(dāng)前，特別應(yīng)關(guān)注高危因素的篩查與干預(yù)，這應(yīng)是快速抑制發(fā)病率上升趨勢的重點措施。第四，工作應(yīng)突出重點，不能胡子眉毛一把抓。在多種慢性病中，應(yīng)首抓心腦血管病控制。因其病因清楚，篩查方法便捷，干預(yù)措施明確有效，投入產(chǎn)出效益顯著，特別是已被國際社會大量的實踐結(jié)果所證實。另外，在引發(fā)心腦血管病的諸多病因中，對高血壓這一第一位的致病因素應(yīng)給以足夠的重視。建議國家制定“高血壓患者使用基本藥物規(guī)范組方治療免費”的政策，以盡快提高其知曉率、治療率和控制率，有效控制心腦血管病的發(fā)生與流行。第五，衛(wèi)生行政部門應(yīng)重新研究制定臨床醫(yī)務(wù)人員的能力標準和崗位工作職責(zé)。應(yīng)把慢性病防控的重點知識，作為臨床醫(yī)務(wù)人員必須掌握的業(yè)務(wù)技能做出明確規(guī)定；同時，對每個業(yè)務(wù)崗位上應(yīng)開展的公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容也應(yīng)提出明確要求，以適應(yīng)衛(wèi)生工作模式從疾病治療到預(yù)防，再到健康促進的轉(zhuǎn)變。

5.2 慢性病防控體系建設(shè)中應(yīng)關(guān)注的重點問題

在中國，慢性病防控體系建設(shè)應(yīng)是填補工作體系結(jié)構(gòu)空白的重要舉措。因此，這項工作首先應(yīng)引起政府和衛(wèi)生行政部門的足夠的重視，應(yīng)將其列入新一輪醫(yī)改的主要任務(wù)之中予以快速有力地推進，否則，將會犯歷史性的錯誤。這是當(dāng)前嚴峻的慢性病流行形勢所提出的緊迫而又艱巨的任務(wù)。

慢性病防控體系建設(shè)的前提是觀念的改變，特別是各級領(lǐng)導(dǎo)的觀念的轉(zhuǎn)變。如果各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)，在慢性病防控中不樹立預(yù)防為主的理念，醫(yī)療機構(gòu)的當(dāng)前這種僅關(guān)注診療的工作模式就不可能有效改變。

在慢性病防控體系建設(shè)過程中，建立自上而下的縱向服務(wù)體系是落實“關(guān)口前移、重心下沉”的基礎(chǔ)。這種縱向的服務(wù)體系不但可以使各級醫(yī)療機構(gòu)的優(yōu)勢得以充分發(fā)揮，而且還能產(chǎn)生明顯的“加合效應(yīng)”，使整個體系的效能最大化。

5.3 關(guān)于“整合醫(yī)學(xué)”的發(fā)展

應(yīng)對慢性病，需要重點思考的另一個重要問題，就是如何改革和調(diào)整醫(yī)學(xué)分科越來越細的趨勢。慢性病的發(fā)生進展一般需要十幾年甚至幾十年的過程，在不同的進展階段，應(yīng)有不同的應(yīng)對措施；另外，多種慢性病可能會互為因果，在一個個體上同時并存。因此，單一的專業(yè)應(yīng)對，不可能對患者提供最佳的診療方案。如頸動脈的狹窄可能僅是輕度（＜50%），也可能已進展到中度（50%～69%）或重度（≥70%）。三種情況有著不同的處理原則。輕度者需要進行生活調(diào)理，定期復(fù)查；中度者需要用藥物控制好高血壓、高血脂、高血糖等危險因素；而重度者需盡快進行手術(shù)或支架治療，以降低“中風(fēng)”風(fēng)險。又譬如，有些患者既有頸動脈重度狹窄，又有冠狀動脈重度狹窄。是先實施頸動脈手術(shù)，還是先做冠狀動脈手術(shù)？這些情況對單一的?？拼蠓騺碇v，都很難做出較為正確的判斷。因此，疾病發(fā)展的客觀狀況，要求多學(xué)科醫(yī)生共同診療同一個病人。雖然，以往的診療規(guī)范中也有“會診”制度，但那是只有主診醫(yī)生認為需要并提出要求時才能進行，而沒有形成多學(xué)科合作診治的規(guī)范制度。另外，人是一個有機的整體，一個器官的疾病，完全可能影響另一些器官的結(jié)構(gòu)和功能。譬如頸動脈的重度狹窄，很有可能影響眼動脈的供血而造成視力嚴重受損甚至失明。因此，多學(xué)科間的密切合作不但能互相啟發(fā)，開拓思路，而且還可能開辟創(chuàng)新的沃土，極大地推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。近數(shù)十年來，醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展，就是生命科學(xué)與電子、微電子、信息、光學(xué)、材料、制造等學(xué)科合作的結(jié)果。當(dāng)然，要打破現(xiàn)行的專業(yè)分科制度不是一件容易的事，需要從醫(yī)院內(nèi)設(shè)機構(gòu)的整體架構(gòu)、工作程序和規(guī)范、管理制度、崗位職責(zé)等多方面進行改革，需要醫(yī)院的主要領(lǐng)導(dǎo)親自組織，做好頂層設(shè)計，制定實施計劃，充分調(diào)動各專業(yè)學(xué)科參與的積極性，才有可能取得進展與突破。在醫(yī)療衛(wèi)生和健康促進服務(wù)領(lǐng)域，多學(xué)科密切聯(lián)合的服務(wù)模式將極大地提高服務(wù)質(zhì)量與效益，使醫(yī)學(xué)發(fā)生革命性的變化。

[1] 第六十六屆世界衛(wèi)生大會.預(yù)防和控制非傳染性疾病問題聯(lián)合國大會高級別會議的政治宣言的后續(xù)行動（WHA66.10）[R].日內(nèi)瓦：世界衛(wèi)生大會，2013.

[2] 世界衛(wèi)生組織.2013年世界衛(wèi)生報告：全民健康覆蓋研究[R].日內(nèi)瓦：世界衛(wèi)生組織，2013.

[3] 陳 竺.全國第三次死因回顧抽樣調(diào)查報告[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008.

[4] 世界銀行.創(chuàng)建健康和諧生活：遏制中國慢性病流行[R].2011.

[5] 中華人民共和國國務(wù)院新聞辦公室.《中國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)》白皮書[R].2012.

[6] 中國疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心.2012年全國死因監(jiān)測報告[R].2014.

[7] 中國殘疾人聯(lián)合會.2006年“第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查主要數(shù)據(jù)公報及其問答”[EB/OL]（http://temp07.cdpj.cn/gzh/2007-01/25/content_7647.htm）.

[8] 衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心.2012中國衛(wèi)生總費用研究報告[R]. 2012.

[9] 世界衛(wèi)生組織.預(yù)防慢性?。阂豁椫陵P(guān)重要的投資[R].2005.

[10]“健康中國2020”戰(zhàn)略研究報告[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：254.

[11] 國家衛(wèi)生計生委.2013年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報[R].2014.

[12] Chobanian A V.Improved hypertension control:cause for some celebration[J].JAMA，2010，303（20）：2082-2083.

[13] Wei J W，Wang J G，Huang Y，et al.Secondary prevention of ischemic stroke in urban China[J].Stroke，2010，41（5）：967-974.

[14] Schwamm L H，Ali S F，Reeves M J，et al.Temporal trends in patient characteristics and treatment with intravenous thrombolysis among acute ischemic stroke patients at get with the guidelines-stroke hospitals[J].Circ Cardiovasic Qual Outcomes，2013，6（5）：543-549.

[15] Bauer A，Limburg M，Visser M C.Variation in clinical practice of intravenous thrombolysis in stroke in the Netherlands[J]. Cereborvasc Dis Extra，2013，3（1）：74-77.

[16] Wang Y，Liao X，Zhao X，et al.Using recombinant tissue plasminogen activator to treat acute ischemic stroke in China：Aanalysis of the results from the Chinese National Stroke Registry（CNSR）[J].Stroke，2011，42（6）：1658-1664.

Exploration of strategies for chronic disease prevention and control and relevant system construction in China

Wang Longde
（Chinese Preventive Medicine Association，Beijing 100021，China）

Chronic non-communicable diseases have become a major threat to humanity.International studies have shown that of 57 million deaths worldwide in 2008，63%（36 million）were caused by chronic non-communicable diseases of which 80%（29 million）occurred in low and middle income countries.The WHO predicts that if the current situation continues to develop，the annual number of deaths due to chronic non-communicable diseases will increaseto 55 million in 2030.As acceleration of industrialization，urbanization and population aging processes and rapid changes of national lifestyle，the morbidity and mortality rates of chronic diseases are showing a rapid growth trend in China.Therefore，dealing with the prevalence of chronic non-communicable diseases is becoming one of the current major issues that must be considered as soon as possible in China.On the basis of summarizing the status of major chronic diseases in China，analyzing the key issues and key factors in chronic disease prevention and control and studying and summarizing the experience from the previous projects，this paper proposes the following recommendations for the strategies for chronic disease prevention and control and relevant system construction that China should adopt and develop：All relevant government departments should formulate corresponding policies；establish a coordinated and efficient work system with rational structure and clear division of tasks and responsibilities within the system；implement the development of“integrated medicine”in system，work norms and requirements and thereby improve the performance and efficiency in chronic disease prevention and control in China.

chronic disease prevention and control；strategy and system construction

R1

A

1009-1742（2014）10-0022-09

2014-08-05

王隴德，1947年出生，男，河南開封市人，中國工程院院士，長期從事行政管理、流行病學(xué)和公眾健康促進專業(yè)研究工作；E-mail：wangld@moh.gov.cn