舒德忠，陳 霞，施 超，穆 瑤，陳 歡

(重慶市涪陵中心醫(yī)院藥劑科，重慶涪陵 408099)

自2011年衛(wèi)生部開展“抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)”以來(lái)，重慶市涪陵中心醫(yī)院采取了各種措施來(lái)規(guī)范抗菌藥物的臨床使用和管理。臨床藥師通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)、參與臨床查房及會(huì)診等方式，促進(jìn)了抗菌藥物的合理使用，同時(shí)也提高了自身的專業(yè)水平。作者將參與的幾個(gè)較典型抗菌藥物合理使用會(huì)診的體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例資料

1.1 病例1 病人，女性，38 歲，因“右側(cè)腰腹部疼痛3 d”，于2013-04-10入住本院泌尿外科。入院診斷：雙腎多囊腎并右腎出血。入院后采取止血，頭孢唑肟1.5 g，ivgtt，q12 h，預(yù)防感染等對(duì)癥保守治療。2013-04-17開始病人連續(xù)3 d出現(xiàn)中、高熱，考慮感染，繼續(xù)頭孢唑肟抗感染治療。2013-04-19生化檢查腎功：血清尿素氮(BUN)16.01 mmol/L、血肌酐(Cr)330.9 μmol/L，提示腎功能損害。2013-04-21檢查：WBC 10.30×109/L，N 0.88，血液、尿液送病原菌培養(yǎng)，結(jié)果未回。臨床醫(yī)師網(wǎng)上申請(qǐng)會(huì)診，要求換用特殊級(jí)抗菌藥物頭孢吡肟抗感染。臨床藥師考慮頭孢唑肟療效差，病人腎功能異常，結(jié)合院內(nèi)耐藥性等相關(guān)檢查，建議用亞胺培南/西司他汀鈉滴注，醫(yī)師予以采納。2013-04-22給予亞胺培南/西司他汀鈉0.5 g，ivgtt，q12 h，治療3 d后，病人體溫恢復(fù)正常，WBC 13.32×109/L，N 0.86。2013-05-01病人生命體征平穩(wěn)，檢查心、肺無(wú)特殊，體溫正常，WBC 10.65×109/L，N 0.82，感染明顯控制。次日停用亞胺培南/西司他汀鈉，改用口服頭孢克肟抗感染，并于2013-05-05停用。2013-05-11病人出院。

病人入院后一直使用頭孢唑肟預(yù)防感染，直到出現(xiàn)繼發(fā)感染后仍用了4 d。根據(jù)醫(yī)院內(nèi)一些病例，檢出細(xì)菌對(duì)頭孢菌素類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥的時(shí)間很短，一般3～4 d就可以由敏感轉(zhuǎn)為耐藥。臨床藥師結(jié)合本院其他病例的藥敏報(bào)告及細(xì)菌耐藥預(yù)警，考慮細(xì)菌對(duì)該藥已產(chǎn)生耐藥性。盡管頭孢吡肟對(duì)G+和G-菌的抗菌作用都強(qiáng)于頭孢唑肟，但頭孢菌素類藥物作用機(jī)制相似。本院2012年第四季度和2013年第一季度的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)預(yù)警提示，院內(nèi)常見檢出細(xì)菌對(duì)頭孢吡肟的耐藥率均>40%，維持在較高水平。因此，臨床藥師建議換用亞胺培南/西司他汀鈉，臨床療效證實(shí)該方案有效。此外，病人預(yù)防使用抗菌藥物7 d之后，仍出現(xiàn)感染，提示長(zhǎng)時(shí)間預(yù)防感染不合理，病人在出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)，應(yīng)及時(shí)送樣本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以利于抗菌藥物的選擇。

1.2 病例2 病人，男性，39歲，因“車禍傷及頭面部2 h余”，于2013-05-26入住腦外科NICU。病人入院后立即給予清創(chuàng)縫合、氣管切開等對(duì)癥治療，給予頭孢呋辛鈉1.5 g，q12 h，ivgtt，預(yù)防感染。2013-05-29病人持續(xù)出現(xiàn)低熱，雙下肺可聞及散在細(xì)濕啰音，考慮肺部感染。次日換用頭孢他啶2 g，q12 h，ivgtt。2013-06-05病人又出現(xiàn)寒顫、低熱，痰培養(yǎng)示多重耐藥銅綠假單胞菌，對(duì)阿米卡星、哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉、亞胺培南等敏感，結(jié)合胸部CT，考慮肺部感染較重，換用哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉2.5 g，q12 h，ivgtt。2013-06-19檢查： WBC 8.81×109/L，N 0.77，病人癥狀緩解，體溫正常，肺部感染基本得到控制，腦脊液鼻漏已停止多日，轉(zhuǎn)入口腔科。2013-06-20換用頭孢他啶2 g，q12 h，ivgtt。次日胸部

正位片示：肺部感染大部好轉(zhuǎn)。2013-06-22檢查WBC 8.57×109/L，N 0.77，擬4 d后行下頜骨頦部粉碎性骨折、雙側(cè)上頜骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，但2013-06-24痰培養(yǎng)結(jié)果仍示銅綠假單胞菌，耐藥面擴(kuò)大，僅對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物敏感，故請(qǐng)會(huì)診病人圍手術(shù)期抗菌藥物使用。臨床藥師建議停用針對(duì)多重耐藥菌的抗感染治療，預(yù)防手術(shù)感染選用頭孢呋辛鈉1.5 g，ivgtt，術(shù)前0.5～2 h一次，術(shù)后1.5 g，ivgtt，q12 h，2～3 d；術(shù)后嚴(yán)密觀察，如有并發(fā)肺病感染征兆，再調(diào)整方案?？谇豢圃俅握?qǐng)重癥醫(yī)學(xué)科會(huì)診，同意以上方案。2013-06-26病人停用頭孢他啶， 術(shù)前0.5 h給予頭孢呋辛鈉

1.5 g，ivgtt，全麻下手術(shù)。術(shù)后入ICU觀察治療，2013-06-27轉(zhuǎn)回口腔科，予以預(yù)防感染及支持治療，WBC 19.86×109/L，N 0.86；次日檢查 WBC 12.7×109/L，N 0.83；2013-06-30病人血象恢復(fù)正常，停用抗菌藥物。

該病例中臨床醫(yī)師困惑的是病人在圍手術(shù)期間預(yù)防切口感染的同時(shí)是否還要針對(duì)銅綠假單胞菌抗感染治療。2013-06-24痰培養(yǎng)結(jié)果與病人病情轉(zhuǎn)歸不符，提示口腔科術(shù)前用頭孢他啶可能無(wú)實(shí)際意義，因此痰培養(yǎng)結(jié)果可考慮為污染菌或定植菌[1]，沒有必要針對(duì)多重耐藥菌抗感染治療。病人圍手術(shù)期僅采用頭孢呋辛鈉預(yù)防感染，未出現(xiàn)并發(fā)感染，說(shuō)明藥師建議的用藥方案是合理的。另外，病人術(shù)后第1天(d 1)血象增高明顯，這種變化應(yīng)考慮與病人接受手術(shù)，機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激有關(guān)。d 2就逐漸下降，d 4恢復(fù)正常，以上結(jié)果也印證了這一點(diǎn)。

1.3 病例3 病人，男性，49歲，腎功能不全4年，維持性血透3個(gè)月，2個(gè)月前行右側(cè)臨時(shí)透析用股靜脈置管術(shù)，現(xiàn)已帶管約2個(gè)月。因“發(fā)熱7 h”于2013-06-17入住本院腎內(nèi)科，入院查體：體溫 40.3 ℃，熱病面容，雙肺未聞及干、濕啰音，右側(cè)股靜脈可見臨時(shí)透析管置入，全身無(wú)水腫。輔助檢查降鈣素原1.780 ng/ml，C 反應(yīng)蛋白11.70 mg/L。入院后予以維持性血液透析、拔除深靜脈置管，并予以頭孢唑肟0.5 g，qd，ivgtt，及其他對(duì)癥治療。2013-06-18送靜脈插管尖端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)；腎功能：BUN 14.10 mmol/L，Cr 1 008.30 μmol/L。腎內(nèi)科考慮導(dǎo)管相關(guān)性感染，同時(shí)不排除社區(qū)感染。臨床藥師認(rèn)為病人在目前治療方案下已無(wú)發(fā)熱、畏寒不適，精神、食欲、睡眠尚可，考慮目前治療方案有效，建議待藥敏回示后再調(diào)整用藥。2013-06-21導(dǎo)管內(nèi)血培養(yǎng)結(jié)果提示表皮葡萄球菌生長(zhǎng)，對(duì)四環(huán)素、妥布霉素、萬(wàn)古霉素敏感。導(dǎo)管尖端培養(yǎng)、外周靜脈血培養(yǎng)未分離出致病菌。臨床藥師結(jié)合藥敏結(jié)果和靜脈置管常見感染細(xì)菌，兼顧病人腎功能，計(jì)算Cr，調(diào)整抗生素為萬(wàn)古霉素0.5 g，血透析后48～96 h用藥(2013-06-22和2013-06-24靜滴萬(wàn)古霉素0.5 g各一次)，病人于2013-06-27治愈出院。

該病人的感染與留置導(dǎo)管有明顯的關(guān)系，病人入院后體溫迅速得到控制，在于迅速去除導(dǎo)管，但也不能排除全身系統(tǒng)的感染。根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥后，使用了兩次萬(wàn)古霉素就出院了，避免了抗菌藥物過(guò)度使用，說(shuō)明臨床藥師的建議是有效的。

2 抗菌藥物會(huì)診體會(huì)

合理使用抗菌藥物除了要掌握疾病常見致病菌外，還應(yīng)具備相應(yīng)微生物學(xué)知識(shí)，了解細(xì)菌的整體耐藥情況，并結(jié)合所在醫(yī)院的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)預(yù)警結(jié)果，正確選用抗菌藥物。送樣本病原菌培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)與病人臨床癥狀結(jié)合判斷，結(jié)果陽(yáng)性不一定需要抗感染治療。還應(yīng)充分考慮病人的生理病理狀況，特別是全身感染伴腎功能損害的情況，應(yīng)根據(jù)選用的抗菌藥物的代謝、排泄特點(diǎn)及病人生化指標(biāo)，計(jì)算Cr，及時(shí)調(diào)整用量，避免因劑量過(guò)大，進(jìn)一步加劇病人腎功能損害。常用指標(biāo)血常規(guī)中白細(xì)胞增高，不一定與感染有關(guān)，應(yīng)結(jié)合實(shí)際分析?？咕幬锏寞熜?yīng)以病人的病情是否得到改善作為主要的標(biāo)準(zhǔn)，而不是理論或經(jīng)驗(yàn)上的有效藥物。

3 討 論

臨床藥師應(yīng)掌握多學(xué)科知識(shí)，微生物學(xué)、抗菌藥物的使用是臨床藥師參與藥物治療很好的切入點(diǎn)。臨床藥師不僅要知道臨床常用抗菌藥物的用量用法和抗菌譜，還需熟悉一些特殊情況下的抗菌藥物選用。如病例1、3，在考慮有效控制感染的同時(shí)，需要兼顧病人腎功能，依據(jù)Cr調(diào)整劑量，通過(guò)個(gè)體化給藥達(dá)到提高療效、降低不良反應(yīng)的目標(biāo)。病例2中出現(xiàn)樣本檢出多重耐藥銅綠假單胞菌的情況，首先判斷結(jié)果的真實(shí)性，然后考慮選擇抗菌藥物。因此，臨床藥師既要立足于“藥”，也要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)、病原學(xué)等知識(shí)，了解并掌握疾病特點(diǎn)，才能提出有價(jià)值的建議。此外，臨床藥師要置身臨床，勤于實(shí)踐。在對(duì)病人臨床癥狀、用藥情況、輔助檢查等全面了解的情況下，查閱大量資料，才能從“藥”的角度，協(xié)助醫(yī)師修訂或改進(jìn)治療方案。再次，臨床藥師應(yīng)將抗菌藥物的統(tǒng)計(jì)分析用于指導(dǎo)臨床合理用藥。目前臨床藥師很大部分工作是進(jìn)行臨床用藥的統(tǒng)計(jì)分析和處方點(diǎn)評(píng)，其中統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)預(yù)警對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥是很有參考價(jià)值的。如病例1，頭孢吡肟在一段時(shí)間內(nèi)的庫(kù)存消耗及病歷使用統(tǒng)計(jì)分析顯示，其使用量、使用強(qiáng)度、使用率都相當(dāng)高；季度細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)預(yù)警顯示，院內(nèi)常見檢出細(xì)菌對(duì)頭孢吡肟耐藥率都在40%以上，為建議換用亞胺培南/西司他汀鈉提供了有力的依據(jù)。

【參考文獻(xiàn)】

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組.銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2014,37(1):9-15.

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