翟 穎，蔣 萍，朱立勤，蔣 媛，田雪飛

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，天津 300193；2.天津市第一中心醫(yī)院呼吸科，天津 300192；3.天津市第一中心醫(yī)院藥學(xué)部，天津 300192；4.天津市人民醫(yī)院藥學(xué)部，天津 300121；5.解放軍第四六四醫(yī)院藥學(xué)部，天津 300381)

臨床思維是指臨床醫(yī)師由醫(yī)學(xué)生成為一名合格醫(yī)師所具備的理論聯(lián)系臨床工作實(shí)際，根據(jù)病人病情進(jìn)行正確決策的能力。隨著藥學(xué)服務(wù)理念被廣泛認(rèn)同和接受，臨床藥學(xué)實(shí)踐的開展和深入，藥學(xué)服務(wù)與臨床治療的聯(lián)系更加緊密。因此臨床藥師在實(shí)踐工作中也要不斷培養(yǎng)臨床思維，處理藥學(xué)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的問題，這是順利開展藥學(xué)實(shí)踐的關(guān)鍵。本文就臨床實(shí)踐中的幾個(gè)典型病例,闡述建立臨床思維對(duì)于臨床藥師順利開展工作的重要性。

1 加強(qiáng)與病人交流和用藥教育

1.1 病例介紹 病人，女，63歲，因支氣管哮喘急性發(fā)作、肺炎入院。病人入院前曾在院外用過沙美特羅/氟替卡松干粉吸入劑及復(fù)方甲氧那明、孟魯司特鈉等口服藥物平喘治療，但療效欠佳。入院后醫(yī)師開具了布地奈德/福莫特羅干粉吸入劑。藥師在問診時(shí)發(fā)現(xiàn)，病人對(duì)激素及吸入含有激素的吸入劑引發(fā)的藥物不良反應(yīng)(ADRs)存在顧慮，因此以前應(yīng)用沙美特羅/氟替卡松干粉吸入劑時(shí)盡量少用，不到急性發(fā)作就避免使用。

1.2 病例分析 哮喘持續(xù)發(fā)作有幾種情況：(1)持續(xù)暴露于過敏原；(2)激素的用量不足；(3)感染未得到控制；(4)藥物誘發(fā)。藥師分析病人此次哮喘急性發(fā)作的主要原因是用藥依從性差，沒有規(guī)范地使用吸入劑來(lái)控制哮喘。

1.3 處理方法 藥師多次與病人進(jìn)行交流，指導(dǎo)病人患病期間要注意飲食清淡，不要食用海產(chǎn)品、牛羊肉等易致過敏的食物。并向病人講解哮喘持續(xù)狀態(tài)應(yīng)用全身糖皮質(zhì)激素的必要性，需長(zhǎng)期堅(jiān)持應(yīng)用，并非臨時(shí)急救用藥。吸入劑為局部用藥，全身ADRs發(fā)生率極低。同時(shí)向病人講解用藥方法并示范，提醒吸入藥品過程需要注意的地方和用藥后漱口等，讓病人當(dāng)場(chǎng)重復(fù)其操作。

1.4 治療結(jié)果 通過與病人的交流和用藥指導(dǎo)，病人消除了對(duì)使用激素的顧慮，積極配合醫(yī)師治療，哮喘癥狀很快得到了有效控制。

1.5 臨床思維 臨床藥師的問診與臨床醫(yī)師相比，應(yīng)該更多地關(guān)注病人的過敏史、既往用藥史和用藥依從性，并通過與病人不斷交流，增加病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任和認(rèn)同，這樣才能有效地發(fā)現(xiàn)和解決問題。

2 注重藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 病例介紹 病人，男，72歲，因急性支氣管炎入院，既往胃癌病史10多年，已行胃全切術(shù)，平時(shí)食欲差，前列腺增生肥大3年，10 d前曾于外院導(dǎo)尿。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 1.49×1012/L，血紅蛋白 64.0 g/L，維生素B1232 pg/ml, 葉酸11.19 ng/ml。病人巨幼紅細(xì)胞貧血診斷明確， 醫(yī)師欲給予病人葉酸片和甲鈷胺片用于貧血治療。病人有發(fā)熱感染體征，先后應(yīng)用廣譜抗生素注射用拉氧頭孢鈉、注射用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉、注射用亞胺培南/西司他汀鈉抗感染治療。應(yīng)用亞胺培南/西司他汀鈉7 d后，病人體溫出現(xiàn)上升趨勢(shì)，小便顏色深，尿中有白色絮狀物，自訴腹痛，急查尿常規(guī)：尿潛血+++，白細(xì)胞++。尿培養(yǎng)3次檢出近平滑念珠菌，給予注射用伏立康唑抗真菌治療，用藥3 d，病人尿路感染癥狀無(wú)改善。

2.2 病例分析 維生素B12主要存在于肉類中，植物中的大豆及一些草藥也含有，腸道細(xì)菌可以合成，故一般情況下不會(huì)缺乏，短期維生素B12的缺乏不會(huì)導(dǎo)致貧血。維生素B12進(jìn)入人體消化道內(nèi)，在胃酸、胃蛋白酶及胰蛋白酶的作用下被釋放，并在胃內(nèi)與R-蛋白形成結(jié)合物，結(jié)合物在小腸上段經(jīng)胰酶的消化，將維生素B12轉(zhuǎn)至內(nèi)因子，形成維生素B12-內(nèi)因子復(fù)合物,進(jìn)而與回腸細(xì)胞受體結(jié)合，通過胞飲作用進(jìn)入細(xì)胞并與轉(zhuǎn)鈷蛋白Ⅱ結(jié)合，從而將維生素B12轉(zhuǎn)運(yùn)至各組織。由于病人行胃全切術(shù)，使維生素B12不能在胃內(nèi)消化酶的作用下釋放，造成吸收障礙，引起巨幼紅細(xì)胞性貧血。對(duì)于內(nèi)因子缺乏或胃全切術(shù)后的病人口服維生素B12制劑是無(wú)效的。藥師考慮尿路真菌感染與長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素、留置導(dǎo)尿管和病人免疫力低下有關(guān)，伏立康唑?qū)τ诮交钪榫咕饔煤軓?qiáng)，引起伏立康唑療效降低的原因可能與藥物的藥動(dòng)學(xué)相關(guān)，也有可能與藥物的相互作用有關(guān)。藥師對(duì)伏立康唑的聯(lián)合用藥進(jìn)行了分析，未發(fā)現(xiàn)有臨床意義的藥物相互作用。在對(duì)藥動(dòng)學(xué)進(jìn)行分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，伏立康唑主要通過肝臟代謝，僅有<2%的藥物以原形經(jīng)尿排出，這就是其用于泌尿系感染無(wú)效的根本原因。治療泌尿系統(tǒng)真菌感染文獻(xiàn)推薦首選氟康唑，其主要自腎排泄，以原形自尿中排出，藥量可達(dá)給藥量的80%以上；其次還可以選用兩性霉素B和氟胞嘧啶聯(lián)合治療或單獨(dú)應(yīng)用氟胞嘧啶[1]。

2.3 處理方法 藥師建議醫(yī)師選擇非胃腸途徑給予維生素B12，由于其在體內(nèi)可轉(zhuǎn)化為甲鈷胺和輔酶B12，比直接給予甲鈷胺注射液更加經(jīng)濟(jì)。醫(yī)師給予病人葉酸片10 mg,tid，口服；維生素B120.5 mg，qd，肌注；同時(shí)換用氟康唑注射液抗真菌治療。

2.4 治療結(jié)果 應(yīng)用氟康唑注射液3 d后，病人尿路感染明顯改善，尿培養(yǎng)中未檢出菌，尿涂片未找到霉菌孢子。出院時(shí)復(fù)查血常規(guī)，紅細(xì)胞和血紅蛋白均明顯改善。

2.5 臨床思維 藥學(xué)監(jiān)護(hù)是臨床藥師參與臨床工作的主要價(jià)值體現(xiàn)，包括下述三項(xiàng)內(nèi)容。(1)對(duì)護(hù)士的指導(dǎo)：藥物溶媒的選擇，給藥先后順序，滴速控制，是否需要避光，輸液器選擇等。(2)對(duì)藥物的監(jiān)護(hù)：藥物的應(yīng)用是否符合PK/PD的理論指導(dǎo)，藥物間有無(wú)可預(yù)見的相互作用，藥物可能引起的ADRs等。(3)對(duì)療效的評(píng)估：藥物療程是否適當(dāng)，是否對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查和相關(guān)檢查進(jìn)行再評(píng)價(jià)等。

3 藥物治療方案的分析

3.1 病例介紹 病人，男，23歲，因支氣管擴(kuò)張間斷咯血4年入院，每2個(gè)月咯鮮血3～4次，每次量100～200 ml，伴有頭暈、心慌、黑矇。既往發(fā)育遲緩10年，患乳糜瀉(celiac disease，又稱麥膠腸病)及結(jié)締組織病2年，重度骨質(zhì)疏松2年。平時(shí)服用甲氨蝶呤片6片，每周1次，已用藥一年半。病人入院時(shí)血小板計(jì)數(shù)120×109/L，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR) 1.08，D-二聚體586.52 mg/L，凝血酶原百分活度0.74。入院后考慮病人左肺下葉支氣管擴(kuò)張伴感染，給予注射用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉3 g,q12 h抗感染治療。同時(shí)給予注射用血凝酶針、酚磺乙胺注射液止血?？垢腥竞椭寡? d，病人咯血癥狀未得到明顯緩解。

3.2 病例分析 乳糜瀉是因攝入麥膠后不耐受引起的慢性小腸吸收不良綜合征，隨著病程的延長(zhǎng)可導(dǎo)致脂溶性維生素的缺乏。維生素D缺乏導(dǎo)致佝僂病或低鈣血癥；維生素K缺乏導(dǎo)致手足抽搐或凝血功能紊亂[2]。應(yīng)用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉可使合成維生素的腸道菌群受到抑制，也可引起維生素K缺乏。而病人用于控制結(jié)締組織病的甲氨蝶呤片長(zhǎng)期服用可引起肝臟凝血因子減少和血小板減少癥。這些因素均可造成止血效果不佳。病人入院時(shí)凝血酶原百分活度和血小板計(jì)數(shù)均偏低，考慮應(yīng)對(duì)因治療。

3.3 處理方法 藥師考慮病人咯血不止的原因是由于維生素K缺乏和血小板減少癥，建議醫(yī)師加用維生素K1注射液。由于病人長(zhǎng)期口服甲氨蝶呤，可使免疫力降低，造成感染較難控制，因此咯血不止的原因還可能與支氣管擴(kuò)張基礎(chǔ)上并發(fā)的感染未被控制有關(guān)。由于頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉抗感染效果不佳，且對(duì)維生素K吸收影響較大，而病人痰細(xì)菌培養(yǎng)陰性，因此建議醫(yī)師選擇碳青霉烯類抗生素；同時(shí)指導(dǎo)病人嚴(yán)格遵循無(wú)麥膠飲食，以高蛋白、低脂肪、高熱能、無(wú)刺激且易于消化為原則，少食多餐[3]。

3.4 治療結(jié)果 醫(yī)師采納了藥師的建議，停用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉，改為美羅培南1 g，q8 h抗感染治療，并給予維生素K1注射液10 mg，qd，肌注。用藥后病人咯血癥狀明顯減輕，3 d后未再出血，且肺部感染得到控制。

3.5 臨床思維 合理用藥就是要保證用藥安全、有效和經(jīng)濟(jì)，因此評(píng)價(jià)治療方案的合理性包括指南推薦方案、病人伴發(fā)疾病情況、伴隨用藥與治療藥物的選擇。要視病人的具體情況，權(quán)衡利弊，個(gè)體化給藥，選擇最優(yōu)給藥方案。

4 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)

4.1 病例介紹 病人，男，69歲，主因慢性喘息性支氣管炎急性加重入院。既往有肺心病、冠心病、房顫病史，入院時(shí)伴有下肢水腫。入院后查病人血小板110.00×109/L，D-二聚體1 868.83 mg/L，B型鈉尿肽6714 pg/ml?？紤]病人的既往病史，且D-二聚體和B型鈉尿肽均較高，極易形成附壁血栓脫落造成肺栓塞。預(yù)防性給予低分子肝素鈣4100 U，qd，皮下注射，加用利尿劑托拉塞米20 mg，qd,靜注控制下肢水腫。同時(shí)給予抗感染及平喘、化痰、營(yíng)養(yǎng)心肌、擴(kuò)張冠脈等治療。治療過程中病人血小板呈進(jìn)行性降低，用藥第5天血小板82.00×109/L；用藥第10天，病人血小板為61.00×109/L,同時(shí)皮膚可見多處瘀血斑塊。

4.2 病例分析 病人血小板進(jìn)行性降低，藥師考慮為肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)， HIT可分為Ⅰ型和Ⅱ型。由于病人血小板計(jì)數(shù)較基礎(chǔ)值下降50%，因此考慮為Ⅱ型HIT，其為免疫介導(dǎo)的綜合征，能引起嚴(yán)重血小板減少且主要并發(fā)癥并非出血而是血栓形成，臨床可發(fā)生廣泛的動(dòng)、靜脈血栓形成，即肝素誘導(dǎo)的血小板減少性血栓栓塞癥(heparin-induced thrombocytopenia with thrombosis,HITT)[4]。雖然低分子肝素與普通肝素相比較少引起HIT，但還是有HIT的風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)生HIT后應(yīng)停用肝素或低分子肝素[5]。2008年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)HIT診療指南推薦使用非肝素類抗凝劑：來(lái)匹盧定、阿加曲班、比伐盧定、磺達(dá)肝癸鈉、達(dá)那肝素。

4.3 處理方法 藥師建議醫(yī)師停用低分子肝素鈣，給予病人磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg, ih,qd，同時(shí)繼續(xù)給予利尿劑治療。

4.4 治療結(jié)果 應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉7 d后復(fù)查血小板87.00×109/L，病人皮下出血沒有進(jìn)一步的進(jìn)展，行下肢靜脈超聲檢查，無(wú)深靜脈血栓形成，下肢水腫減輕。

4.5 臨床思維 藥師對(duì)于臨床出現(xiàn)的ADRs，首先要從藥理學(xué)、病理學(xué)角度分析是疾病本身的因素還是由于藥物引起。ADRs的判斷包括：發(fā)生時(shí)間為用藥后或用藥時(shí)；與該藥ADRs是否符合；停藥后癥狀是否改善；再次用藥是否重復(fù)出現(xiàn)；此反應(yīng)能否用已知疾病的特征和其他治療解釋。只有具備敏銳的臨床思維和分析判斷能力，才能找出引起ADRs的真正原因，并調(diào)整用藥、改變治療方案，從而避免或減輕ADRs。

5 總結(jié)和體會(huì)

作者認(rèn)為藥學(xué)思維過渡到臨床思維的巨大轉(zhuǎn)變是傳統(tǒng)藥師成為臨床藥師所面臨的最大挑戰(zhàn)。藥師考慮問題往往局限于藥物本身，未結(jié)合病人具體情況，而一名合格的臨床藥師必須全面掌握病人病情和藥物的特性，監(jiān)測(cè)療效和ADRs，分析療效不佳的原因以及尋找提高療效的方法。臨床藥師工作的最終目的是保障病人用藥安全、有效和經(jīng)濟(jì)，因?yàn)獒t(yī)師是用藥決策者，其治療運(yùn)用臨床思維，臨床藥師必須在有臨床思維的前提下，再運(yùn)用藥師專業(yè)的優(yōu)勢(shì)對(duì)治療方案的合理性進(jìn)行分析和判斷，才能使臨床用藥更加合理。

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